Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике

Наиболее часто нарушение всасывания витамина В₁₂ в тонкой кишке обусловлено выраженным синдромом мальабсорбции, связанным с ферментопатиями, целиакией, тропическим спру, хроническим энтеритом, болезнью Крона. К нарушению всасывания витамина В₁₂ приводят также резекция тонкого кишечника, амилоидоз, лимфома, рак тонкой киш­ки. В ряде случаев всасывание витамина В₁₂ связано с нарушением про­дукции трипсина поджелудочной железой при хроническом панкреати­те, что нарушает отщепление белка «R» в 12-перстной кишке и, таким образом, формирование комплекса «витамин В_ц + гастромукопротеин».

Иногда нарушение всасывания витамина В₁₂ обусловлено применением некоторых лекарственных средств — колхицина, неомицина, циметидина, ПАСК, бигуанидов, но это редкая причина, имеющая небольшое практическое значение.

Конкурентное расходование витамина В_п

Конкурентное расходование витамина В₁₂ наблюдается при инва­зии широким лентецом, который, обитая в тонком кишечнике, поглощает поступающий сюда витамин В_]2; при синдроме «слепой пет­ли» (вследствие наложения анастомозов остаются «слепые» участки кишечника, в которых застаивается содержимое и размножается мик­рофлора, поглощающая витамин В₁₂); при множественных диверти­кулах тонкой кишки (в этом случае имеется та же ситуация, что и при синдроме «слепой петли»).

Нарушение поступления витамина В12 с пищей

Нарушение поступления витамина В₁₂ с пищей наблюдается редко у лиц, которые являются строгими, убежденными вегетарианцами и не употребляют пищу животного происхождения (мясо, рыбу, печень, почки и др.), а также молочные продукты и яйца.

Снижение запасов витамина В12

Снижение запасов витамина В₁₂ может наблюдаться при циррозе печени, редко при хроническом гепатите.

Нарушение транспорта витамина В_и

Нарушение транспорта витамина В₁₂ наблюдается при дефиците транскобаламина. Это очень редкое заболевание.

Патогенез

При дефиците витамина В₁₂ развиваются следующие нарушения.

Недостаток кофермента витамина В₁₂ метилкобаламина приводит к нарушению синтеза тимидина, включаемого в ДНК, вследствие этого нарушается синтез ДНК и процессы митоза в клетках организма. Наиболее значительно страдают быстрорастущие ткани — клетки кос­тного мозга, эпителий желудочно-кишечного тракта. Клетки костного мозга утрачивают способность к нормальному созреванию. Особенно выражены нарушения со стороны красного кроветворного ростка. Появляется большое количество мегалобластов — мегалобластный эрит-ропоэз характеризуется задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью гемоглобинизации цитоплазмы, сокраще­нием продолжительности жизни красных кроветворных клеток, по­вышенным распадом мегалобластов в костном мозге.

Таким образом, эритропоэз при В12-дефицитной анемии стано­вится неэффективным, что, под­тверждается несоответствием между повышенным количеством эрит­рокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания ретикулоцитов в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением включения радиоактивного железа в эритрокариоциты.

Одновременно отмечаются нарушение и неэффективность гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются гигантские формы тромбо­цитов, гранулоцитов, кроме того, увеличивается фагоцитоз нейтрофилов костномозговыми макрофагами. Имеется возможность появления аутоантител к нейтрофилам, что также спо­собствует развитию нейтропении у больных В₁₂-дефицитной анемией.

Таким образом, дефицит витамина В₁₂ и, соответственно, кофер­мента метилкобаламина приводит к неэффективности гемопоэза с раз­витием мегалобластной анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Кро­ме того, дефицит метилкобаламина приводит к нарушению созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, обусловливает развитие атрофии слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.

Недостаток кофермента витамина В₁₂ дезоксиаденозилкобаламина приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. В отсутствие витамина В₁₂ метилмалоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. В результате указанных нарушений развивается повреждение задних и боковых столбов спинного мозга, а также снижается синтез миелина в не­рвных волокнах.