ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА И ТОЛКОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ

Последовательность анализа электрокардиограммы при выявлении сердечных арит­мий должна быть следующей:

Определение частоты сердечной деятельности и основного ритма Определение волны Р — частота, ритм, форма, происхождение Определение соотношения между волной Р и комплексом QRS Определение комплекса QRS — частота, ритм, форма, происхождение Сравнение со старыми ЭКГ-записями Заключение — вид аритмии сердца, происхождение, электрогенез.

Частота сокращений предсердий и желудочков наиболее точно определяется на осно­вании электрокардиограммы. Электрокардиограмма регистрируется на движущейся бу­маге, которая разграфлена светлыми и более темными линиями как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении. Светлые линии находятся на расстоянии 1 мм друг от друга и ограждают небольшие квадратики или прямоугольники,а темные линии отстоят друг от друга на 5 мм и ограждают более крупные квадратики или прямоугольники. По­лоса электрокардиографической бумаги движется с постоянной скоростью, которая мо­жет быть 100, 50, 25, 10 или 5 мм в секунду. Обычно запись производят со скоростью дви­жения бумаги 50 мм в секунду. При наличии сердечной аритмии производят продолжи­тельную запись с небольшой скоростью — 5, 10 или 25 мм в секунду. Время (продолжи­тельность) отдельных составных частей и интервалов электрокардиограммы измеряют в горизонтальном, а величину (амплитуду) — в вертикальном направлении. При скорости движения ЭКГ-бумаги 50 мм в секунду расстояние между двумя соседними светлыми вертикальными линиями равно 0,02 секунды, а расстояние между двумя соседними тем­ными вертикальными линиями — 0,10 секунды. При скорости 25 мм в секунду эти рас­стояния в два раза больше, соотв. 0,04 и 0,20 секунды, а при скорости 100 мм в секунду — они вдвое меньше, соотв. 0,01 и 0,05 секунды.

Существует несколько методов определения частоты предсердных волн и желудоч­ковых комплексов по электрокардиограмме.

Если ритм сердца правильный, частоту можно определить, разделив число 6000 на время в сотых долях секунды между двумя соседними волнами, частоту которых хотим узнать. Число 6000 означает сотые доли секунды, которым равна одна минута. Быстрее можно определить частоту, разделив число 300 на количество больших квадратиков, рас­положенных между двумя соседними волнами, частоту которых требуется определить, или если число 1500 разделить на число маленьких квадратиков, расположенных между двумя соседними волнами, частоту которых определяем.

При аритмической сердечной деятельности частоту определяют, умножая число волн, зарегистрированных за три секунды, на 20, или же число волн, зарегистрированных за 6 секунд, умножают на 10. Большинство ЭКГ-аппаратов отмечают время через интервалы по 3 секунды, а таким образом очень облегчается определение частоты. Очень легким и достаточно точным является метод определения частоты по ЭКГ при использовании спе­циально разграфленных линеек.

При проведении ЭКГ-анализа сердечных аритмий гораздо удобнее вместо частоты определять и представлять продолжительность интервалов в сотых долях секунды между отдельными волнами электрокардиограммы.

Ритм предсердных и желудочковых комплексов может быть правильным и непра­вильным. При правильном ритме интервалы времени между комплексами одинаковы, а при неправильном ритме — различны. Когда ритм неправильный, интервалы времени могут непрерывно изменяться или же эти изменения происходят с определенной регулярностью, которая часто повторяется (аллоритмия).

Под понятием основной или доминирующий ритм понимается такой ритм, который определяет сокращения желудочков в течение длительного периода времени. Основной ритм бывает синусовым или эктопическим. Последний, в свою очередь, может возникать активно или пассивно. Чаще всего основным ритмом является синусо­вый. Вторым по частоте основным ритмом является мерцание передсердий и, реже, трепе­тание предсердий. Основной ритм может в сравнительно короткое время измениться из синусового в эктопический, и наоборот, или же перейти из одного эктопического ритма в другой.

Определение волны Р имеет решающее значение при диагностике сердечных аритмий. Волну Р следует отличать от волн при мерцании и при трепетании предсердий, от волн Т и U и различных артефактов. Затем нужно установить, какая это Р-волна — синусовая или эктопическая. Если волна Р эктопическая (Р'), то необходимо установить ее происхождение — предсердное, узловое или желудочковое — в результате ретроградно прове­денного желудочкового импульса. Анализ предсердной волны включает определение ее суммарной электрической оси (ар), формы, ритма, т. е. регулярность интервалов Р—Р и, наконец, частоту волн Р. Эктопическая волна Р' характеризуется измененной формой, от­личающейся от формы синусовых волн Р. Иногда при наличии эктопического очага в правом предсердии, вблизи от синоаурикулярного узла, форма эктопических волн Р' может быть очень сходной или почти неотличимой от формы синусовых волн Р, но частота эктопических волн Р' в этих случаях обычно гораздо выше. Эктопические волны Р', созда­ваемые ретроградно направленным импульсом — узловым или желудочковым, характе­ризуются патологической электрической осью предсердной волны (АР), причем волна Р' во II отведении отрицательна, а в отведении aVR — положительна. Неправильный пред­сердный ритм, т. е. наличие различных по длине интервалов Р—Р, устанавливают при синусовой аритмии, ннтермнттирующей синоаурикулярной блокаде, отказе синусового узла („sinus arrest"), синусовых экстрасистолах, предсердных и узловых экстрасистолах. Если волну Р нельзя обнаружить в обычных 12 отведениях электрокардиограммы, то это может быть действительным ее отсутствием или же волна Р скрытая (фальшивое отсут­ствие). При асистолии предсердий имеет место действительное отсутствие волны Р. Наи­более частой причиной отсутствия волны Р является мерцание и трепетание предсердий. Фальшивее отсутствие волны Р чаще всего обусловливается ее малой амплитудой и ее слия­нием с QRS, ST и Т желудочкового комплекса. Это очень часто бывает при синусовой предсердной и узловой тахикардии. Доказывание наличия таких скрытых волн Р — од­на из больших проблем при электрокардиографическом диагнозе сердечных аритмий. Использование дополнительных отведений — правых грудных, грудинных, пищеводных и интракардиальных, значительно расширяет возможности изучения электрической ак­тивности предсердий.

Определение отношения между волной Р и комплексом QRS является основным эле­ментом при ЭКГ-анализе нарушений ритма и проводимости. Отношение между предсерд­ной волной и желудочковым комплексом определяют путем внимательного измерения расстояния между ними в большом количестве комплексов. Когда предсердная волна предшествует желудочковому комплексу, интервал обозначают как Р—R, а когда пред­сердная волна находится за желудочковым комплексом, интервал отмечают R—Р. Отно­шение между Р и QRS может быть зависимым и независимым.

При зависимом отношении Р—QRS импульс, вызывающий со­кращение предсердий, проводится через атриовентрикулярный узел и вызывает сокраще­ние желудочков или, наоборот, импульс желудочкового сокращения проходит ретроград­но через атриовентрикулярный узел и вызывает сокращение предсердий. При зависимом отношении Р—QRS интервалы Р—R или R—Р равны друг другу во всех комплексах. Зависимое отношение Р—QRS с постоянным Р—R или R—Р интервалом наблюдается при нормальном ритме, синусовой брадикардии, синусовой тахикардии, предсердной тахикар­дии, узловой тахикардии.В редких случаях имеет место замещающий узловой ритм с ретро­градным проведением, замещающий желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с ре­троградным проведением и желудочковая тахикардия с ретроградным проведением к пред­сердиям.

При частичной атриовентрикулярной блокаде второй степени также имеется зависи­мое предсердно-желудочковое отношение. В таком случае частота сокращений предсердий больше частоты сокращений желудочков, но частота предсердий является кратной, т. е. она находится в точно определенном числовом соотношении с частотой сокращений желу­дочков, например, 2:1, 3:1—при высокой степени атриовентрикулярной блокады, и 3:2, 4:3 — при атриовентрикулярной блокаде типа Венкебаха или Мобитца тип 2.

При независимом отношении Р—QRS предсердия и желудочки со­кращаются независимо друг от друга. Это состояние известно под наименованием атрио­вентрикулярной диссоциации. При ней существует по меньшей мере два центра образова­ния импульсов — один для предсердий, а другой для желудочков. Импульсы для предсер­дий не могут пройти через атриовентрикулярный узел и вызвать возбуждение желудочков и, наоборот. Расстояния P—R или R—Р неравные и между ними существуют значитель­ные различия. Наоборот, интервалы между волнами ^ равны друг другу, как и интервалы между желудочковыми комплексами. Частота сокращений предсердий и желудочков раз­лична и между ними нет определенного числового соотношения, т. е. они не кратны одна другой. Независимый предсердно-желудочковый ритм (атриовентрикулярная диссоциа­ция) наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде и желудочковой тахикардии. Сравнительно реже имеет место сочетание замедленного синусового ритма, контролирую­щего предсердия и узловых импульсов (узловой ритм, узловая непароксизмальная или пароксизмальная тахикардия), под контролем которых находятся желудочки. Атриовентрикулярная диссоциация может быть полной или неполной. При неполной атриовентри­кулярной диссоциации отдельные импульсы могут пройти через атриовентрикулярный барьер и вызвать координированное предсердно-желудочковое сокращение, которое назы­вают ассоциированным сокращением («capture beat»).

Желудочковые комплексы следует анализировать в отношении их частоты, ритма, формы и происхождения. Зубцы желудочкового комплекса отмечают строчными буквами латинского алфавита (q,r или s), когда амплитуда их меньше 5 мм, и заглавными бук­вами (Q,R,S), когда амплитуда равна 5 мм или больше. Составные части желудочкового комплекса имеют следующую номенклатуру: зубец Q — первое, направленное книзу (от­рицательное) колебание; зубец R — первое, направленное кверху (положительное) коле­бание; зубец S — направленное книзу (отрицательное) колебание, следующее за зубцом R; зубец R' — направленное кверху (положительное) колебание, следующее за зубцом S; и зубец S' — направленное книзу (отрицательное) колебание, следующее за зубцом R'.

Когда сокращения желудочков эктопические и налицо независимый предсердно-желудочковый ритм, следует определить происхождение комплекса QRS. При этом положе­нии существует несколько возможностей: активное создание импульса в атриовентрику­лярном узле (узловая тахикардия), пассивное образование импульса в атриовентрикуляр­ном узле (замещающий узловой ритм), активное создание импульса в желудочках (желу­дочковая тахикардия), пассивное образование импульса в желудочках (замещающий ритм желудочков, идиовентрикулярный ритм).

Изучение зарегистрированных в прошлом электрокардиограмм позволяет выявить пред­шествующие нарушения ритма и проводимости, постоянную блокаду левой ножки пуч­ка Гиса, правой ножки пучка Гиса, блокаду обеих ножек пучка Гиса, синдром WPW, старый инфаркт миокарда и др. Сравнение новых и предыдущих записей электрокардио­грамм значительно облегчает проведение дифференциального диагноза между наджелу­дочковой и желудочковой тахикардиями.