Первичная глаукома.

Первичная глаукома – группа хронических заболеваний глаза, характеризующихся повышением внутриглазного давления и вызванной этим повышением прогрессирующей экскавацией с последующей атрофией зрительного нерва. Первичная глаукома почти одинаково распространена во всех странах мира, поражая 1-2% населения в возрасте старше 40 лет. В развитых странах около 15% слепых потеряли зрение от глаукомы. Патология гидродинамики глаза связана с возникновением блоков, нарушающих свободную циркуляцию жидкости между полостями глазного яблока и ее отток из глаза. Блоки могут быть функциональными и органическими. Нередко со временем функциональный обратимый блок переходит в органический, необратимый. При различных формах первичной глаукомы встречаются различные виды блоков: открытоугольный, зрачковый, блок радужно-роговичного угла, блок трабекулярного аппарата и венозного синуса склеры. Повышение внутриглазного давления при первичной глаукоме является последствием одного или нескольких из приведенных выше блоков.

Первичная глаукома классифицируется по форме, стадии, состоянию давления, динамике зрительных функций (табл.).

Открытоугольная глаукома. Это многофакторное заболевание, возникающее в глазах, анатомически предрасположенных к блокаде венозного синуса склеры. Существенное значение в этом имеют возрастные сосудистые и обменные нарушения, наследственность, профессиональная вредность. Из-за блокады венозного синуса склеры перестает функционировать та часть трабекулярного аппарата, которая находится в зоне блокады, и отключаются находящиеся в этой зоне коллекторные канальцы. Это приводит к значительному ухудшению оттока водянистой влаги из глаза и повышению внутриглазного давления.

Открытоугольная глаукома опасна тем, что во многих случаях она возникает и прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только в связи со значительным ухудшением зрения (поздняя стадия).

Очень скудны и изменения в глазу с открытоугольной глаукомой, обнаруживаемые при объективном обследовании. В глазах с повышенным внутриглазным давлением передние ресничные артерии у места прободения или склеры расширяются, приобретая характерный вид, напоминающий кобру (симптом кобры). При осмотре можно видеть дистрофические изменения в строме радужки и нарушение целостности пигментной каймы по краю зрачка.

Наиболее важным симптомом заболевания является повышение внутриглазного давления. В начальной стадии болезни повышение его носит непостоянный характер и обнаруживается только при повторной суточной тонометрии, которую проводят для постановки диагноза в течение 5-7 дней, изменяя внутриглазное давление утром и вечером.

Для постановки окончательного диагноза имеют значение результаты нагрузочных и разгрузочных проб.

Из нагрузочных проб наибольшее распространение получила водно-питьевая. Больному натощак дают выпить 0,5-1л. H₂O. Тонометрию или кампиметрию производят до приема жидкости и спустя 15, 30 и 45 мин. после него. Пробу считают положительной, если внутриглазное давление увеличивается более чем на 5 мм. рт.ст. или слепое пятно удлиняется на 5^о и более.

Закрытоугольная глаукома. Возникает при блокаде радужно-роговичного угла корнем радужки вследствие функционального блока зрачка в глазу с анатомической предрасположенностью. Отток жидкости из задней камеры глаза в переднюю в таком глазу ухудшен, жидкость скапливается в задней камере и выпячивает радужку в переднюю камеру, радужно-роговичный угол суживается, в нем появляются спайки между корнем радужки и роговицей (гониосинехии), а при определенных условиях, например, после переутомления, нервного напряжения, гипертонического криза, после сна, когда зрачок расширяется, корень радужки совсем закрывает радужно-роговичный угол. Эти изменения врачи могут увидеть с помощью гониоскопии. В клинике закрытоугольной глаукомы выделяют подострый и острый приступ глаукомы.

Подострый приступ глаукомы часто бывает после сна. Больной ощущает боль в глазу и головные боли, затуманивание перед глазами, видит радужные круги вокруг источника света (лампочки). Пальпаторно глаз плотный, тонометрическое давление в нем повышается до 34-45 мм. рт.ст. Приступ может пройти самостоятельно или после применения лекарственных средств.

Острый приступ возникает под влиянием различных факторов: эмоционального напряжения, длительного пребывания в темноте, при расширении зрачка с помощью лекарства или без каких-либо видимых причин. Больной ощущает боли в глазу или головные боли, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Боль в глазу и головная боль могут стать невыносимыми до потери сознания. Возможны тошнота и рвота. Иногда боли иррадиируют в сердце, органы брюшной полости. Расширяются передние ресничные артерии и в меньшей степени вены. Роговица отечная, камера мелкая, зрачок расширен. Картина глазного дна отчетливо не просматривается. Диск зрительного нерва отечный, с нечеткими контурами. Во время острого приступа внутриглазное давление повышается до 60-80 мм. рт.ст.

Стадии глаукомы определяются по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва.

I. Начальная стадия глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва и выраженных изменений поля зрения еще нет. Могут наблюдаться расширение физиологической экскавации диска зрительного нерва и нередко выраженные изменения в парацентральной области поля зрения. Внутриглазное давление периодически повышено.

II. Развитая стадия глаукомы. Характеризуется стойким сужением границ поля зрения (более чем на 10^о с носовой стороны) или слиянием парацентральных скотом в дугообразную скотому (скотома Бьеррума). Имеется глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва.

III. Далеко зашедшая стадия глаукомы. Характерно резкое сужение поля зрения (меньше 15^о от точки фиксации) или сохранение лишь отдельных участков поля зрения.

IV. Терминальная стадия глаукомы. Диагноз терминальной стадии глаукомы ставят при утрате предметного зрения (наличие только светоощущения) или полной потери зрительной функции (слепота).

Состояние внутриглазного давления определяется по данным тонометрии тонометром Макланова (груз массой 10г.). Нормальное внутриглазное давление – до 27 мм. рт.ст., умеренно повышенное – 28-32 мм. рт.ст., высокое – от 33 мм. рт.ст. и выше.