Слои передней брюшной стенки

Кожатонкая, подвижная, легко растягивается и берется в складку, содержит потовые, сальные железы, волосяные фолликулы.

Подкожно-жировой слой рыхлый, при ожирении в глубине образует несколько слоев, раздельных прослойками поверхностной фасции. В области пупка он отсутствует, в области белой линии живота жировой клетчатки мало. Толщина подкожно-жирового слоя учитывается при массаже и выборе хирургических доступов при операциях на органов брюшной полости. В норме у взрослого толщина кожной складки на животе не должна превышать 2.5-3 см. в подкожно- жировой клетчатки расположены поверхностные сосуды.

Фасции. Поверхностная фасция имеет два листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок тонкий, является продолжением поверхностной фасции груди. Глубокий листок плотный, хорошо выражен ниже пупка и переходит внизу в поверхностную фасцию наружных половых органов, что является распространением флегмон и гематом этой локализации. Этот листок формирует связку , поддерживающую полость член(клитор).

Собственная фасция тонкая, плотная, покрывает наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота, проникая листками между ними. В медиальном направлении она вплетается в сухожильное влагалище прямой мышцы живота, внизу- переходит в широкую фасцию бедра.

Самая глубокая фасция- внутрибрюшная. Она выстилает брюшную полость, располагаясь между мышцами и слоем забрюшинной клетчатки, отделяющим ее от брюшины. Участки этой фасции обозначены по названием прилежащих мышц или областей: поперечная, диафрагмальная, подвздошная, тазовая фасция.

Мышцы переднебоковой стенки живота образуют 2 группы: переднюю (прямая и пирамидальная) и латеральную (наружная, внутренняя косые и поперечные). Они называются мышцами живота (брюшного пресса). Их функции: опора защита для брюшных органов, поддержка внутрибрюшного давления, участие в дыхании, обеспечение движений в поясничном отделе позвоночника и физиологических актов, связанных с настуживанием. Главная дыхательная мышца- диафрагма- вместе с мышцами живота поддерживает внутрибрюшное давление.

Прямые мышцы живота (правая и левая) расположены по бокам средней линии живота. Их продольные мышечные пучки разделяют 3-4 поперечных сухожильных перемычки. Кпереди от прямых мышц в нижнем отделе живота в 80% случаев встречаются пирамидальные мышцы, натягивающие белую линию живота.

Латеральные мышцы имеют общее происхождение с межреберными мышцами и лежат в 3 слоя в следующем порядке: снаружи- наружная косая, под нею- внутренняя косая, под последней- самая глубокая, поперечная мышца живота, покрытая поперечной фасцией.

Широкие апоневрозы этих мышц формируют сухожильное влагалище прямой мышцы живота, паховую связку, стенки пахового канала, белую линию живота.

Как вы думаете, по какой причине хирурги часто используют белую линию живота для операционных разрезов.?

В центре белой линии живота находится пупочное кольцо, спаянное с кожей. В пупке различают 3 слоя, сращенных между собой: кожу рубцовую ткань с пупочной фасцией и пристеночную брюшную. Белая линия живота, паховый канал, пупочное кольцо-слабые места брюшной стенки, где возможно грыжеобразованные.

Вспомните, какие другие места грыжеобразования в области живота вам известны?

Кровоснабжениепередней брюшной стенки осуществляется ветвями 5-6 нижних межреберных артерий (пристеночных ветвей грудной аорты), 4-х поясничных артерий (пристеночных ветвей брюшной аорты), надчревными артериями, верхней и нижней. Верхняя надчревная артерия- продолжение внутренней грудной артерии ( от подключичной артерии). Нижняя надчревная артерия- ветвь наружной подвздошной артерии. Обе артерии проходят по задней поверхности прямой мышцы живота навстречу друг другу и анастомозируют в области пупка.

Различают поверхностные и глубокие вены и лимфатические сосуды. Поверхностные вены образуют крупнопетливую сеть, которая в области пупка соединяется с глубокими венами, образуя анастомозы с верхней, нижней полыми венами и воротной веной. Эти извитые и расширенные вены, радиально расходящиеся от пупка, хорошо видны под кожей живота, например, при циррозе печени, асците (образное название – «голова медузы»).

Глубокие вены сопровождают одноименные артерии. Венозный отток в верхней части живота осуществляется в верхнюю полую вену; ниже пупка- в нижнюю полую вену. Лимфоотток от передней брюшной стенки происходит по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам в верхней части живота подмышечные, межреберные, надчревные, средостенные лимфоузлы; в нижней части живота- в паховые (поверхностные и глубокие), подвздошные, подчревные лимфоузлы. Поверхностные и глубокие лифтотические сосуды анастомозируют между собой. Направление венозного и лимфатического оттока учитывается при массаже живота.

Иннервация кожи живота- ветвями 5-6 нижних межреберных нервов и подвздошно-подчревными нервами поясничного сплетения. Передние ветви межреберных нервов в сопровождении поясничных сосудов идут параллельно друг другу, достигают влагалища прямой мышцы живота и ветвями в ней. Чувствительные ветви этих нервов выходят к коже живота по средней подмышечной линии вблизи белой линии живота.

Подвздошно- подчревный нерв ложиться между внутренней косой и поперечной мышцами, иннервируя их, нижнюю часть прямой мышцы живота, кожу паховой и лобковой областей.

Следующие сегменты осуществляют сегментарную иннервацию областей: DVII-IX иннервируют эпигастральную область, DIX-XI- мезогастральную, DX- область пупка, DXII-LI- гипогастральную.

Массаж: Границы живота: - нижний край грудной клетки; снизу паховые связка и подвздошные гребни. Массируют брюшную стенку и органы брюшной полости. Цель массажа – ускорить кровообращение, устранить венозный застой. Стимулировать функции кишечника. Массаж живота выполняется при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. При массаже брюшной стенки воздействию подвергаются кожа, подкожная клетчатка, фасции и мышцы брюшной стенки.

Вначале проводится подготовительный массаж. Применяемые приёмы: плоскостное поглаживание правой рукой, при этом большой палец является опорным (этот приём помогает расслабить мышцы живота и рефлекторно возбуждает перистальтику кишечника); растирание («пересекание»); разминание (продольное, поперечное); вибрация и разминание косых мышц живота; затем по ходу толстого кишечника (начиная с восходящей его части) выполняются поглаживание, растирание, разминание кончиками пальцев правой руки.

Брюшная стенка снабжена кровью из при стеночных ветвей наружной и внутренней подвздошных артерий. Отток венозной крови совершается по одноимённым венам системы нижней и верхней полых вен.

Лимфососуды верхней передней брюшной стенки несут лимфу в подмышечные лимфа узлы, а нижней половины – в паховые узлы. Из глубоких слоёв надчревной области лимфа поступает в межреберье, из чревной – в поясничные, из подчревной – в подвздошные лимфа узлы.

Методика:

Положение пациента лёжа на спине с приподнятой головой, под коленями валик.

1.Избирательный массаж прямых мышц живота.

2.Массаж желудка – положение пациента – на спине, а затем на правом боку. Массировать без избирательного воздействия. После расслабления мышц живота воздействуют на желудок. Дно желудка достигает по левой среднеключичной линии 5 ребра, а нижняя граница в области передней брюшной стенки на 1-2см. выше пупка – у женщин и на 3-4см. у мужчин.

3.Массаж тонкой кишки – осуществляется рефлекторно поглаживанием пальцами, прерывистой вибрацией концами согнутых пальцев и надавливанием ладонью или подушечками пальцев справа налево, по ходу часовой стрелки, на всей поверхности живота.

4.Массаж толстой кишки – массажное движение следует начинать в правой подвздошной области, вести к правому подреберью, обходя его, спускаясь к левой подвздошной области. Сначала производят поглаживание, затем круговое или спиралевидное растирание с отягощением, прерывистое надавливание, встряхивание. Можно применять аппаратный массаж.

5.Массаж печени – массажные движения проводят снизу слева и направо вверх. Концы пальцев проникают под правый рёберный край и производят спиралевидное растирание и сотрясение.

6.Массаж почек – положение пациента лёжа на животе. Массируют правой рукой в области проекции правой почки, а левая рука производит тот же приём со стороны правой поясничной области. То же слева. Направление движения – спереди назад, применяют круговое растирание, сотрясение и подталкивание.

7.Массаж солнечного сплетения – его проекция находится на линии между мечевидным отростком и пупком. Массируют одной рукой пальцами, совершая кругообразное поглаживание, растирание, прерывистую вибрацию.

Методические указания:

1.Массаж проводят обязательно после опроса больного и при отсутствии противопоказаний.

2.Массаж проводят спустя 30мин. После лёгкого завтрака и 1,5 часа после обеда.

3.Продолжительность первых процедур не более 10 мин.

4.Отдых после массажа 20-30 мин.

5.Массаж проводят строго дифференцированно с учётом показаний.