Ультразвуковое исследование висцеральных ветвей аорты.

Значения диаметра и показатели гемодинамики в непарных висцеральных артериях брюшной аорты:

Из непарных висцеральных ветвей аорты стеноокклюзирующие поражения, обусловленные атеросклерозом или неспецифическим аортоартериитом, развиваются в чревном стволе, верхней и нижней брыжеечной артериях.

При стенозе более 60%, наблюдают локальное увеличение ЛСК в сочетании с измене­ниями спектральных характеристик кро­вотока, приобретающего турбулентный характер, что подтверждается данными анализа спектра допплеровского сдвига частот и изменением окрашивания про­света сосуда в режиме ЦДК. При стенозе 70% и более в ВБА систолическая ско­рость составляет 275 см/с и более, диастолическая - 45 см/с и более, в чревном стволе - 200 см/с и 55 см/с и более соот­ветственно. В случае окклюзии висцеральных ар­терий просвет сосуда не окрашивается и ЛСК не регистрируют. При окклюзии чрев­ного ствола может быть зарегистрирован обратный кровоток (ретроградный) в желудочно-двенадцатиперстной или общей печеночной артериях. Чувствительность метода ЦДС в диагностике стеноза 50% и более или окклюзии верхней брыжееч­ной артерии составляет 89-100%, специ­фичность - 91-96%, для чревного ство­ла - 87-93% и 80-100% соответственно. При гемодинамически незначимом стенозе информативность спектра доп­плеровского сдвига частот существенно снижается. Наиболее трудна диагностика гемодинамически незначимых изменений при неспецифическом аортоартериите, в частности, трудно оценить состояние стенки.

Одной из причин нарушения гемодинамики в чревном стволе (ЧС) являет­ся экстравазальная компрессия, обусловленная сдавлением срединной ду­говой связкой диафрагмы. Критериями гемодинамики значимой компрессии ЧС являются: углообразная деформация артерии в краниальном направле­нии; увеличение систолической скорости на 80,2 ± 7,5% и диастолической на 113,2 ± 6,7%; снижение уровня периферического сопротивления, подтверж­денное уменьшением значений индекса пульсации (ИП) на 60,4 ± 5,5% и ин­декса периферического сопротивления (ИПС) на 29,1 ± 3,5%; снижение ско­рости кровотока и индексов периферического сопротивления в селезеночной артерии (систолическая - на 49,8 ± 8,6%, ИП - на 57,3 ± 5,4%, ИПС - на 31,3 ±3,1% .

Независимо от причины, приводящей к сужению просвета артерии более чем на 60%, у пациентов имеет место увеличение ЛСК с локальными изменениями кровотока, приобретающего турбулентный характер, что нашло подтверждение при анализе спектрограмм и цветового допплеровского картирования

При гемодинамически незначимом сужении сосуда информативность импульсной допплерографии существенно снижается, и оценку степени стеноза проводят, используя режим ЦДК, с расчетом процента стеноза по площади поперечного сечения или по диаметру.

Заболевания органов брюшной полости могут приводить к нарушению ге­модинамики по типу локальных или диффузных изменений в висцеральных артериях и их ветвях. Так, при экстравазальной компрессии (ЭВК) или про­растании чревного ствола, печеночной артерии увеличенными лимфатиче­скими узлами, объемными образованиями печени, поджелудочной железы с уменьшением просвета сосуда более 60% регистрируют локальные измене­ния кровотока. Согласно литературным данным, при холангиоцеллюлярном раке в 33% случаев диагностирована экстравазальная компрессия печеночной артерии, что, вероятно, обусловлено инфильтрирующим характером роста опухоли. У пациентов с гепатоцеллюлярным раком ЧС и ПА были сдавлены в 21% наблюдений, ВБА - в 7% случаев. Одновременное сдавление ЧС и ПА было отмечено в 14% случаев. Из 55 пациентов со вторичными опухолями печени гемодинамически значимая ЭВК чревного ствола диагностирована в 1,8% случаев, собственной печеночной артерии (СПА) - в 4,6% наблюдений. Прорастание ветвей СПА отмечено в 4,6% случаев. При раке ПЖ верхняя бры­жеечная артерия, ЧС и его ветви вовлекаются в процесс на поздних стадиях заболевания. Признаки ЭВК были выявлены в 39% наблюдений, тромбоз или прорастание артерий - в 9,3% случаев.

Наличие объемных образований органов брюшной полости или заболева­ний воспалительного генеза способствует диффузному повышению скорости кровотока в артерии, которая непосредственно участвует в кровоснабжении данного органа. Так, в период острой фазы гепатита регистрируется повыше­ние систолической и диастолической скорости кровотока в печеночной артерии. При обсле­довании пациентов с язвенным колитом, болезнью Крона при обострении процесса отмечается увеличение систолической и диастолической скорости кро­вотока в нижней брыжеечной артерии в сочетании со снижением индексов периферического сосудистого сопротивления. В период ремиссии показатели гемодинамики нормализуются. При гепатоцеллюлярном раке, метастатическом поражении печени регистрируется стати­стически достоверное увеличение значений диаметра и повышение скорости кровотока в чревном стволе и печеночной артерии.

5.Ультразвуковое исследование нижней полой вены.Нижняя полая вена образована объединением общих под­вздошных вен на уровне тела 5 поясничного позвонка. Она поднимается с правой стороны от аорты до уровня тела второго поясничного позвонка и оттуда направляется не­много вперед через печень. Правая почечная артерия может быть видна проходящей позади нижней полой вены, как раз перед ее входом в печень и на задней стенке нижней полой вены видно вдавление в этой точке. Просвет нижней полой в норме, по данным Л.К.Соколова и соавт., составляет в среднем 1,4 см (1,2 – 1,7 см), но может достигать 2,5 см. и изменяется в связи с дыханием, позицией тела и фазой сердечного цикла. Увеличение внутреннего просвета свыше 2,5 см и отсутствие его изменений при пробе Вальсальвы расценивается как признак венозной гипертензии при правожелудочковой недостаточности, сердечных пороках, тромбозе или сужении полой вены на уровне печени и вследствие других причин, приводящих к повышению центрального венозного давления. Поскольку нижняя полая вена растягивается, изменения калибра, обычно наблюдаемые при дыхании, ста­новятся менее заметными и в конечном счете исчезают.

Образования в просвете нижней полой вены могут быть представлены:

· Опухолевыми тромбами - могут попадать в нижнюю полую вену через почечные, надпочечниковые, печеночные вены и т. д. (наиболее частая причина - опухоли почки, а также доброкачественные и злокачественные опухоли печени, надпочечников и забрюшинного пространства, например, карцинома, саркома, тератома, лимфома);

· Неопухолевые тромбы, например, при распространении глубокого венозного тромбоза;

· Первичная опухоль нижней полой вены, например, лейомиосаркома;

· Инородное тело, например, кава-фильтр.

Основными ультразвуковыми признаками тромбоза нижней полой вены являются следующие:

· частичное или полное заполнение просвета сосуда эхогенными массами;

· отсутствие дыхательных колебаний;

· дилатация коллатеральных притоков, которые могут следовать параллельно нижней полой вене;

· измененный, уменьшенный допплеровский сигнал/турбулентный по­ток или отсутствие доплеровских сиг­налов и цветового потока в просвете сосуда при импульсной допплерографии и ЦДК.

Экстравазальная компрессия нижней полой вены на печеночном сегменте возникает при сдавливании ее просвета объемными образованиями печени и поджелудочной железы, забрюшинными лимфоузлами или опухолями, а также аневризмой аорты. В таких случаях при допплеровском исследовании на участке сдавливания, как правило, регистрируют турбулентный спектр кровотока с увеличением максимальной ЛСК.

Дифференциальный диагноз при обструкции нижней полой вены чаще всего проводится с внешним сдавлением, например, лимфоузлами или забрюшинными образованиями и ретроперитонеальным фиброзом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов: Атлас. 2-е издание. – М.: Издательский дои Видар-М, 2004.

2. Атьков О.Ю. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов / О.Ю. Атьков, Т.В. Балахонова, С.Г. Горохова; под ред. О.Ю. Атькова. – М.: Эксмо, 2009. – 400 с.: ил. – (Медицинский атлас).

3. Бураковский В.И. и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/ В.И. Бураковский, Л.А. Бокерея и др. Под ред. акад. АМН СССР В.И.Бураковского, проф. Л.А.Бокерея. – М.: Медицина, 1989.

4. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицин В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. – М.: Видар, 2000.

5. Догра В., Дэбра Дж. Рубенс. Секреты ультразвуковой диагностики. Пер. с англ.; Под общ. ред. проф. А.В.Зубарева. – М.: Медпресс-информ, 2005.

6. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. – М.: Медицина, 1990.

7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Том V. Под редакцией Митькова В.В. М., Видар, 1997.

8. "Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей ". Учебно-методическое руководство, НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 1997 год

9. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. - Новосибирск, 1997 год.

10. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. – М.: Реальное Время, 2003.

11. Неттер Ф. Атлас анатомии человека: Учебное пособие – атлас / Под ред. Н.О. Бартоша. Перевод с англ. А.П. Киясова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 600 с.: ил.

12. Покровский А.П. Клиническая ангиология. – М.: Медицина, 1979. – 368 с., с ил.

13. Покровский А.В. " Заболевания аорты и ее ветвей ", Медицина, Москва, 1979 год.

14. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство / Элисдэйр Райдинг: пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 280 с.: ил. + 1 CD.

15. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М.: Издательский дом Видар-М, 2008. – 512 с., ил.

16. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. В.П. Куликова. 1-е издание – М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2007 – 512с: ил.

17. Харвей Фейгенбаум, (перевод с англ. под.ред. В.В.Митькова). Эхокардиография. М., Видар, 1999.

18. Цвибель Вильям Дж., Пеллерито Джон С. Ультразвуковое исследование сосудов: Пер. с англ. / Под ред. В.В.Митькова, Ю.М.Никитина, Л.В.Осипова. – М.: Издательский дом Видар-М, 2008. – 646 с.

19. Шатихин А.И., Канелиович М.Р., Кузнецова Л.М. "Ультразвуковые методы исследования в кардиологии". Москва, 1987.

Раздел 9. Ультразвуковая диагностика заболеваний матки и придатков.

У многорожавших женщин, в отличие от не имевших роды, все размеры в среднем увеличиваются на 1-2 см.

В постменопаузе размеры матки уменьшают­ся по сравнению с нормальными для женщин фертильного возраста. В среднем ее длина уменьшает­ся до 3,5-6,5 см, а переднезадний размер - до 1,2-1,8 см .

Нормальная структура миометрия во всех возра­стных группах характеризуется однородностью и низкой или средней эхогенностью. В ряде случаев в толще стенки матки между средним (циркулярным) и наружным слоями миометрия можно визуализиро­вать небольшие (от 1 до 2 мм в диаметре) сосуды. У пациенток старшей возрастной группы в этой облас­ти нередко обнаруживаются кальцинаты в аркуатных артериях. Внутренний слой миометрия имеет не­большую толщину и низкую эхогенность. При МРТ данная область вокруг полости матки носит название «соединительной зоны». Средний слой миометрия является самым толстым, и его гладкие мышечные волокна ориентированы циркулярно. Изменения вза­иморасположения мышечных пучков миометрия друг относительно друга могут обусловливать неоднород­ность эхогенности отдельных областей миометрия, что также может наблюдаться при его локальных со­кращениях. Важно дифференцировать такие физио­логические особенности от формирующихся миоматозных узлов.