Ультразвуковое исследование висцеральных ветвей аорты.

Значения диаметра и показатели гемодинамики в непарных висцеральных артериях брюшной аорты:

Название	Диаметр,	ЛСК max,	ЛСК min,	ОСК,	RI	PI
артерии	см	м/с	м/с	мл/мин
Чревная	0,67 ± 0,03	1,28 ± 0,12	0,42 ± 0,03	1274 ± 144	0,67 ± 0,02	1,29 ±	0,12
Общая	0,53 ± 0,02	0,92 ± 0,13	0,26 ± 0,04	579 ± 85	0,72 ± 0,02	1,50 ±	0,09
печеночная
Селезе-	0,56 ± 0,03	0,87 ± 0,06	0,35 ± 0,04	802 ± 116	0,61 ± 0,02	1,05 ±	0,11
ночная
Верхняя	0,70 ± 0,03	1,36 ± 0,16	0,21 ± 0,03	950 ± 104	0,84 ± 0,01	2,69 ±	0,23
брыжеечная

Из непарных висцеральных ветвей аорты стеноокклюзирующие поражения, обусловленные атеросклерозом или неспецифическим аортоартериитом, развиваются в чревном стволе, верхней и нижней брыжеечной артериях.

При стенозе более 60%, наблюдают локальное увеличение ЛСК в сочетании с изменениями спектральных характеристик кровотока, приобретающего турбулентный характер, что подтверждается данными анализа спектра допплеровского сдвига частот и изменением окрашивания просвета сосуда в режиме ЦДК. При стенозе 70% и более в ВБА систолическая скорость составляет 275 см/с и более, диастолическая - 45 см/с и более, в чревном стволе - 200 см/с и 55 см/с и более соответственно. В случае окклюзии висцеральных артерий просвет сосуда не окрашивается и ЛСК не регистрируют. При окклюзии чревного ствола может быть зарегистрирован обратный кровоток (ретроградный) в желудочно-двенадцатиперстной или общей печеночной артериях. Чувствительность метода ЦДС в диагностике стеноза 50% и более или окклюзии верхней брыжеечной артерии составляет 89-100%, специфичность - 91-96%, для чревного ствола - 87-93% и 80-100% соответственно. При гемодинамически незначимом стенозе информативность спектра допплеровского сдвига частот существенно снижается. Наиболее трудна диагностика гемодинамически незначимых изменений при неспецифическом аортоартериите, в частности, трудно оценить состояние стенки.

Одной из причин нарушения гемодинамики в чревном стволе (ЧС) является экстравазальная компрессия, обусловленная сдавлением срединной дуговой связкой диафрагмы. Критериями гемодинамики значимой компрессии ЧС являются: углообразная деформация артерии в краниальном направлении; увеличение систолической скорости на 80,2 ± 7,5% и диастолической на 113,2 ± 6,7%; снижение уровня периферического сопротивления, подтвержденное уменьшением значений индекса пульсации (ИП) на 60,4 ± 5,5% и индекса периферического сопротивления (ИПС) на 29,1 ± 3,5%; снижение скорости кровотока и индексов периферического сопротивления в селезеночной артерии (систолическая - на 49,8 ± 8,6%, ИП - на 57,3 ± 5,4%, ИПС - на 31,3 ±3,1% .

Независимо от причины, приводящей к сужению просвета артерии более чем на 60%, у пациентов имеет место увеличение ЛСК с локальными изменениями кровотока, приобретающего турбулентный характер, что нашло подтверждение при анализе спектрограмм и цветового допплеровского картирования

При гемодинамически незначимом сужении сосуда информативность импульсной допплерографии существенно снижается, и оценку степени стеноза проводят, используя режим ЦДК, с расчетом процента стеноза по площади поперечного сечения или по диаметру.

Заболевания органов брюшной полости могут приводить к нарушению гемодинамики по типу локальных или диффузных изменений в висцеральных артериях и их ветвях. Так, при экстравазальной компрессии (ЭВК) или прорастании чревного ствола, печеночной артерии увеличенными лимфатическими узлами, объемными образованиями печени, поджелудочной железы с уменьшением просвета сосуда более 60% регистрируют локальные изменения кровотока. Согласно литературным данным, при холангиоцеллюлярном раке в 33% случаев диагностирована экстравазальная компрессия печеночной артерии, что, вероятно, обусловлено инфильтрирующим характером роста опухоли. У пациентов с гепатоцеллюлярным раком ЧС и ПА были сдавлены в 21% наблюдений, ВБА - в 7% случаев. Одновременное сдавление ЧС и ПА было отмечено в 14% случаев. Из 55 пациентов со вторичными опухолями печени гемодинамически значимая ЭВК чревного ствола диагностирована в 1,8% случаев, собственной печеночной артерии (СПА) - в 4,6% наблюдений. Прорастание ветвей СПА отмечено в 4,6% случаев. При раке ПЖ верхняя брыжеечная артерия, ЧС и его ветви вовлекаются в процесс на поздних стадиях заболевания. Признаки ЭВК были выявлены в 39% наблюдений, тромбоз или прорастание артерий - в 9,3% случаев.

Наличие объемных образований органов брюшной полости или заболеваний воспалительного генеза способствует диффузному повышению скорости кровотока в артерии, которая непосредственно участвует в кровоснабжении данного органа. Так, в период острой фазы гепатита регистрируется повышение систолической и диастолической скорости кровотока в печеночной артерии. При обследовании пациентов с язвенным колитом, болезнью Крона при обострении процесса отмечается увеличение систолической и диастолической скорости кровотока в нижней брыжеечной артерии в сочетании со снижением индексов периферического сосудистого сопротивления. В период ремиссии показатели гемодинамики нормализуются. При гепатоцеллюлярном раке, метастатическом поражении печени регистрируется статистически достоверное увеличение значений диаметра и повышение скорости кровотока в чревном стволе и печеночной артерии.

5.Ультразвуковое исследование нижней полой вены.Нижняя полая вена образована объединением общих подвздошных вен на уровне тела 5 поясничного позвонка. Она поднимается с правой стороны от аорты до уровня тела второго поясничного позвонка и оттуда направляется немного вперед через печень. Правая почечная артерия может быть видна проходящей позади нижней полой вены, как раз перед ее входом в печень и на задней стенке нижней полой вены видно вдавление в этой точке. Просвет нижней полой в норме, по данным Л.К.Соколова и соавт., составляет в среднем 1,4 см (1,2 – 1,7 см), но может достигать 2,5 см. и изменяется в связи с дыханием, позицией тела и фазой сердечного цикла. Увеличение внутреннего просвета свыше 2,5 см и отсутствие его изменений при пробе Вальсальвы расценивается как признак венозной гипертензии при правожелудочковой недостаточности, сердечных пороках, тромбозе или сужении полой вены на уровне печени и вследствие других причин, приводящих к повышению центрального венозного давления. Поскольку нижняя полая вена растягивается, изменения калибра, обычно наблюдаемые при дыхании, становятся менее заметными и в конечном счете исчезают.

Образования в просвете нижней полой вены могут быть представлены:

· Опухолевыми тромбами - могут попадать в нижнюю полую вену через почечные, надпочечниковые, печеночные вены и т. д. (наиболее частая причина - опухоли почки, а также доброкачественные и злокачественные опухоли печени, надпочечников и забрюшинного пространства, например, карцинома, саркома, тератома, лимфома);

· Неопухолевые тромбы, например, при распространении глубокого венозного тромбоза;

· Первичная опухоль нижней полой вены, например, лейомиосаркома;

· Инородное тело, например, кава-фильтр.

Основными ультразвуковыми признаками тромбоза нижней полой вены являются следующие:

· частичное или полное заполнение просвета сосуда эхогенными массами;

· отсутствие дыхательных колебаний;

· дилатация коллатеральных притоков, которые могут следовать параллельно нижней полой вене;

· измененный, уменьшенный допплеровский сигнал/турбулентный поток или отсутствие доплеровских сигналов и цветового потока в просвете сосуда при импульсной допплерографии и ЦДК.

Экстравазальная компрессия нижней полой вены на печеночном сегменте возникает при сдавливании ее просвета объемными образованиями печени и поджелудочной железы, забрюшинными лимфоузлами или опухолями, а также аневризмой аорты. В таких случаях при допплеровском исследовании на участке сдавливания, как правило, регистрируют турбулентный спектр кровотока с увеличением максимальной ЛСК.

Дифференциальный диагноз при обструкции нижней полой вены чаще всего проводится с внешним сдавлением, например, лимфоузлами или забрюшинными образованиями и ретроперитонеальным фиброзом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов: Атлас. 2-е издание. – М.: Издательский дои Видар-М, 2004.

2. Атьков О.Ю. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов / О.Ю. Атьков, Т.В. Балахонова, С.Г. Горохова; под ред. О.Ю. Атькова. – М.: Эксмо, 2009. – 400 с.: ил. – (Медицинский атлас).

3. Бураковский В.И. и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/ В.И. Бураковский, Л.А. Бокерея и др. Под ред. акад. АМН СССР В.И.Бураковского, проф. Л.А.Бокерея. – М.: Медицина, 1989.

4. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицин В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. – М.: Видар, 2000.

5. Догра В., Дэбра Дж. Рубенс. Секреты ультразвуковой диагностики. Пер. с англ.; Под общ. ред. проф. А.В.Зубарева. – М.: Медпресс-информ, 2005.

6. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. – М.: Медицина, 1990.

7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Том V. Под редакцией Митькова В.В. М., Видар, 1997.

8. "Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей ". Учебно-методическое руководство, НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 1997 год

9. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. - Новосибирск, 1997 год.

10. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. – М.: Реальное Время, 2003.

11. Неттер Ф. Атлас анатомии человека: Учебное пособие – атлас / Под ред. Н.О. Бартоша. Перевод с англ. А.П. Киясова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 600 с.: ил.

12. Покровский А.П. Клиническая ангиология. – М.: Медицина, 1979. – 368 с., с ил.

13. Покровский А.В. " Заболевания аорты и ее ветвей ", Медицина, Москва, 1979 год.

14. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство / Элисдэйр Райдинг: пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 280 с.: ил. + 1 CD.

15. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М.: Издательский дом Видар-М, 2008. – 512 с., ил.

16. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. В.П. Куликова. 1-е издание – М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2007 – 512с: ил.

17. Харвей Фейгенбаум, (перевод с англ. под.ред. В.В.Митькова). Эхокардиография. М., Видар, 1999.

18. Цвибель Вильям Дж., Пеллерито Джон С. Ультразвуковое исследование сосудов: Пер. с англ. / Под ред. В.В.Митькова, Ю.М.Никитина, Л.В.Осипова. – М.: Издательский дом Видар-М, 2008. – 646 с.

19. Шатихин А.И., Канелиович М.Р., Кузнецова Л.М. "Ультразвуковые методы исследования в кардиологии". Москва, 1987.

Раздел 9. Ультразвуковая диагностика заболеваний матки и придатков.

9.1. ТЕМА: Ультразвуковая анатомия матки.

Учебные вопросы:

1.Особенности ультразвуковой визуализации матки при трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ.

2.Особенности ультразвуковой анатомии дна, тела и шейки матки.

3.Особенности ультразвуковой визуализации полости матки.

1. Особенности ультразвуковой визуализации матки при трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ.С помощью эхографии можно точно определить положение, размеры, форму и структуру матки. Каждый из этих признаков должен тщательно оцениваться и документироваться при ультразвуковом исследовании. В норме матка располагается непосредственно кзади от дна и основания мочевого пузыря. Ее собственное дно обычно обращено к передней брюшной стенке, и угол между телом и шейкой открыт кпереди (положение тела матки anteflexio). Отклонение дна матки кзади (retroflexio) также является вариантом нормы. Отклоненное кзади тело матки может иметь более неровный («дольчатый») характер наружного контура, что, видимо, связано с тем, что в таком положении имеется тенденция к нарушению венозного оттока и последующему полнокровию миометрия. Трансвагинальное сканирование может улучшить визуализацию в большинстве таких случаев. Тем не менее при отклонении тела матки кзади и округлой форме поверхности ее дна иногда могут возникать сложности при получении детального изображения этой области миометрия. Более того, в этих случаях адекватная визуализация толщины и структуры эндометрия может оказаться вообще невозможна при трансабдоминальном УЗИ, когда будут определяться только те поверхности полости, которые будут располагаться перпендикулярно оси распространения ультразвуковых лучей. На эхограммах в поперечной плоскости сканирования матки у здоровых женщин можно наблюдать значительную вариабельность ее отклонений вправо-влево или кпереди-кзади. Эти варианты позиций частично зависят от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки во время обследования пациентки.

Выраженность угла наклона и положения тела матки не так легко определяются при трансвагинальном обследовании по сравнению с трансабдоминальным. В целом, если матка наилучшим образом визуализируется во время трансвагинальном УЗИ при отклонении датчика кзади, то вероятнее всего, что она имеет положение retriflexio. Напротив, при необходимости его отклонения кпереди - матка будет в anteflexio.

2. Особенности ультразвуковой анатомии дна, тела и шейки матки.Прежде чем перейти к описанию размеров и контуров матки, необходимо остановиться на особенностях отображения ее различных анатомических областей, среди которых выделяют три основных отдела: дно, тело и шейку. Сегмент, располагающийся выше устьев маточных труб, обозначается как дно матки. Сегмент между дном и границей на уровне внутреннего зева обозначается как тело матки. Хотя нижнюю часть тела матки иногда обозначают как независимый сегмент, называемый перешеек матки, такое выделение является достаточно спорным, поскольку он не имеет четкого функционального или анатомического обособления и представляет собой переходную область от гладкой мускулатуры стенки тела к стенке шейки матки, которая состоит преимущественно из соединительной ткани.

Размеры и форма матки различаются в зависимости от репродуктивного периода, в котором находится женщина, ее возраста и количества родов.

В препубертатном периоде размеры матки составляют от 1 до 3,3 см в длину и от 0,5 до 1 см в ширину. Шейка и перешеек в это время составляют большую часть матки (до двух третей от общей длины), при этом толщина их стенок больше, чем в области дна.

Нормальные размеры матки у нерожавших женщин в репродуктивном периоде составляют: длина 7 см, ширина 4 см и перед-незадний размер 4 см. Стенки матки становятся относительно более толстыми в области дна, а пропорциональная длина шейки становится меньше.

У многорожавших женщин, в отличие от не имевших роды, все размеры в среднем увеличиваются на 1-2 см.

В постменопаузе размеры матки уменьшаются по сравнению с нормальными для женщин фертильного возраста. В среднем ее длина уменьшается до 3,5-6,5 см, а переднезадний размер - до 1,2-1,8 см .

Нормальная структура миометрия во всех возрастных группах характеризуется однородностью и низкой или средней эхогенностью. В ряде случаев в толще стенки матки между средним (циркулярным) и наружным слоями миометрия можно визуализировать небольшие (от 1 до 2 мм в диаметре) сосуды. У пациенток старшей возрастной группы в этой области нередко обнаруживаются кальцинаты в аркуатных артериях. Внутренний слой миометрия имеет небольшую толщину и низкую эхогенность. При МРТ данная область вокруг полости матки носит название «соединительной зоны». Средний слой миометрия является самым толстым, и его гладкие мышечные волокна ориентированы циркулярно. Изменения взаиморасположения мышечных пучков миометрия друг относительно друга могут обусловливать неоднородность эхогенности отдельных областей миометрия, что также может наблюдаться при его локальных сокращениях. Важно дифференцировать такие физиологические особенности от формирующихся миоматозных узлов.

<67 68 697071 72 73 >

Дата добавления: 2020-03-17; просмотров: 502;