Аспирация содержимого.

При пункционной биопсии опухоли конец иглы достигает границы между опухолью и окружающей капсулой. После этого иглу, с созданным внутри ее полости непрерывным разрежением, несколько раз проводят в толще опухоли от передней до задней ее границы.

При обратном ходе иглы отрицательное давление в игле сбрасывают и иглу извлекают наружу. При использовании игл с режущим стилетом забор ткани производится выдвижным стилетом с продольной выемкой и нависающим над ней режущим краем. Для получения качественного биоптата к такой игле желательно иметь автоматический пробоотборник. Полученный столбик ткани из просвета иглы помещают на маркированное предметное стекло для получения мазка-отпечатка. Затем биоптат с помощью тонкого пинцета помещают в маркированный флакон с 15% раствором формалина. Полученный аспирационный материал на предметном стекле направляется в цитологическую лабораторию, биоптат – в гистологическую. Маркировку препаратов осуществляет медицинская сестра УЗ-кабинета. Она же заносит информацию в биопсийную карту, заранее подготовленную лечащим врачом. Маркировка и запись проводится под руководством хирурга, выполняющего биопсию. Поскольку в процессе забора материала могут быть отклонения от заданной программы, например, вместо ПАБ выполняется трепанбиопсия или наоборот, в биопсийную карту вносятся дополнительные сведения. Контейнеры с полученным материалом доставляются операционной санитаркой в цитологическую и гистологическую лаборатории.

Во время биопсии возможно обнаружение жидкостного образования вместо предполагаемого солидного очага, которое может оказаться либо инфицированной кистой с гнойным содержимым, либо старой гематомой. В этом случае можно извлечь стилет из иглы и через переходник, который должен быть в операционной, присоединить шприц и выполнить аспирационную пункцию вместо трепанбиопсии.

После проведенной биопсии больной в течение 5-10 минут должен оставаться на операционном столе. Производится контрольное УЗИ зоны пункции. Наиболее серьезным эхопризнаком осложнения является появление свободной жидкости в зоне пункции, по краю капсулы печени или почки. При отсутствии признаков осложнений больной в положении лежа на каталке переводится в палату, где ему обеспечивают постельный режим в течении суток и местную гипотермию в течении 20-30 минут. За пациентом устанавливается врачебное наблюдение.

Таким образом, в выполнении глубоких чрескожных пункций принимает участие хирург, врач УЗД, операционная сестра, медсестра кабинета УЗД и операционная санитарка. Чтобы эффективно использовать ресурсы операционной и время врачей и обеспечить адекватное наблюдение за больными, целесообразно проводить в смену не более 8-10 биопсий.

Раздел 8. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Классификация аневризм аорты по этиологии (Покровский А.В., 1979):

1. Врожденные заболевания стенки аорты (болезнь Морфана, синдром Элерса-Данлоса, фиброзная дисплазия);

2. Приобретенные заболевания:

а) воспалительные:

- специфические (туберкулез, сифилис, ревматизм, сальмонелез);

- неспецифические (аорто-артериит);

- микотические;

- послеоперационные;

б) невоспалительные (дегенеративные):

- атерослеротические;

- аневризмы трансплантантов;

- послеоперационные (дефекты протезов и шовного материала, дегенеративные изменения стенки аорты);

в) гемодинамические (механические):

- после наложения анастомозов;

- травматические;

г) идеопатические.

По локализации аневризм брюшного отдела аорты выделяют:

I тип – аневризма проксимального сегмента аорты с вовлечением висцеральных ветвей и почечных артерий;

II тип – аневризма инфраренального сегмента аорты без вовлечения бифуркации;

III тип – аневризма инфраренального сегмента аорты с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.

По форме аневризмыклассифицируют на мешотчатые, сферические, веретенообразные (диффузные) и полиморфные(Казачан П.О., Попов В.А., 2002; Silva, Tolosa, Rodrigues et al., 2000).

По размеру аневризмыделят на малые - диаметром от 3 до 5 см, средние - 5-7 см и большие - диаметром более 7 см (частота спонтанных разрывов аневризм увеличивается в зависимости от диаметра: при диаметре аневризмы менее 5 см она равна 5%, менее 6 см - 16%, 7 см и более - 76%).

По морфологическому строению различают:

· Истинные аневризмы: поражение сосудистой стенки с расширением просвета сосуда и сохранением ее структуры;

· Ложные аневризмы: организованная паравазальная гематома возникшая при нарушении целостности (разрыве) сосудистой стенки, стенками которой является рубцовая соединительная ткань;

· Расслаивающиеся аневризмы: возникновение дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты преимущественно в дистальном, реже в проксимальном направлении.

2. При ультразвуковом исследовании аневризма аорты выглядит как веретенообразное, мешотчатое или эксцентричное расширение, которое может содержать различное количество сгустков, относительно гипоэхогенных, но более эхогенных, чем сам анэхогенный просвет аорты.

Согласно рабочей эхографической классификации расширения диаметра брюшной аорты (Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Белов Ю.В., Платова Е.Н., Камалов Ю.Р., Рыкунов И.Е., 1996) выделяют три степени расширения брюшной аорты:

· расширение брюшной аорты (диффузное или локальное): под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей – до 3 см; над бифуркацией – до 2,5 см.

· формирующаяся аневризма брюшной аорты (преданевризматическая дилатация): под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей – до 4 см; над бифуркацией – до 3,5 см.

· аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей – от 4 см; над бифуркацией – от 3,5 см (до 5 см – малого размера, более 5 см – большого размера).

Аневризмы обычно возникают ниже уровня почечных артерий и часто распространяются на подвздош­ные артерии. Внутри аневризмы может быть виден турбулентный поток.

При цветном допплеровском картировании турбулентность в аневризматическом мешке проявлялась регистрацией разнонаправленных потоков, окрашиваемых разными цветами. В крупных аневризмах на поперечных срезах определяется симптом “пропеллера” из-за вихревого движения крови.

При спектральном допплеровском исследовании внутри аневризмы определяется значительная деформация и расширение спектра; снижение максимальной скорости кровотока в аорте на входе в аневризму с тенденцией к дальнейшему снижению в самом аневризматическом мешке и на выходе из него.

Больные с расширением аорты и формирующейся аневризмой брюшной аорты, как правило, подлежат динамическому наблюдению в амбулаторных условиях, с аневризмой – хирургической коррекции. При аневризмах малых размеров (до 5,0 см) необходимо хирургическое лечение в случае их быстрого роста и при выявлении таких осложнений, как массивный тромбоз и расслоение.

При диаметре аневризмы аорты < 6 см: 1-летнее выживание 75 %, 5-летнее выживание 47.8 %.

При диаметре аневризмы аорты > 6 см: 1-летнее выживание 50 %, 2-летнее выживание 25 %, 5-летнее выживание 6 %.

Общий риск разрыва 43% - в остальных случаях смерть наступает от сопутствующих сердечно-сосудистых заболева­ний и т. п.

3. Расслаивающая аневризма аорты (РАА) и ее ультразвуковая диагностика.Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты преимущественно в дистальном или реже в проксимальном направлении. Основной этиологической причиной РАА является атеросклеротические изменения стенки аорты (78%), часто сопровождающиеся сопутствующей артериальной гипертензией.

Основные этапы вероятного механизма расслоения:

· разрыв или надрыв внутренней оболочки с формированием внутристеночной гематомы;

· расслоение по дегенеративно измененной средней оболочке,

· сдавление или отрыв многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы, с последующей их ишемией.

Основные формы течения РАА:

· острая (до 2 суток);

· подострая (до 2-4 недель);

· хроническая (месяцы и даже годы).

Прямые ультразвуковые признаки расслаивающей аневризмы аорты:

· Наличие в просвете аорты дополнительной, делящей аорту на истинный и ложный каналы, подвижной линейной эхо-структуры - «интимального лоскута» (мембраны).

· Визуализация интрамурального эксцентричного утолщения стенки аорты.

· Визуализация разрыва или «лоскутного» надрыва стенки аорты.

· Наличие турбулентного кровотока при допплеровской оценке в ложном канале.

· Обнаружение тромбов в ложном канале расслоенной аорты и др.

Косвенные ультразвуковые признаки расслаивающей аневризмы аорты:

· Наличие или появление перикардиального выпота.

· Регистрация увеличивающейся аортальной регургитации.

· Наличие внезапной объемной перегрузки камер сердц и др.

Варианты течения расслоения стенки аорты:

· ложный просвет аорты полностью заполняется тромбом;

· расслоение стенки аорты прекращается на том или ином уровне с неизмененной стенкой, однако всегда есть опасность расширения ложного просвета аорты с последующим разрывом ее наружных стенок;

· при расслоении стенки аорты может произойти вторичный - дистальный разрыв ее внутренней оболочки с образованием дистальной фенестрации и восстановлением кровотока как по истинному, так и по ложному просвету;

· летальный исход вследствие разрыва стенки аорты и внутреннего кровотечения, либо вследствие острой окклюзии магистральных артерий, снабжающих кровью почки, органы брюшной полости.