Системный семейный подход к изучению бронхиальной астмы

Системный подход к изучению семьи. Функции семьи. Структура и параметры семейной системы. Типы семейного воспитания. Особенности воспитания в неполной семье. Семьи с детьми и подростками, страдающими бронхиальной астмой

Возникновение и развитие психосоматических расстройств в детско-подростковом возрасте напрямую зависит от психологического климата семьи. Особое внимание должно быть уделено семейной си­туации, взаимоотношению родителей и других родствен­ников (Балыгин М. М. 1990; Кусова А. Р. ,2000; Полунина Н. В., 2004) поскольку проблемные ситуации для больных бронхиальной астмой коррелируют с родительскими конфликтами, неудовлетвори­тельными отношениями с сибсами, а также снижают возможности социальной адаптации детей и подростков. Важную роль в увеличении и продолжительности ремиссии играют семья и особенности внутрисемейного функционирования (Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М., 2005; Билецкая М.П., Мельникова Н.О., 2007).

Центральным в развитии науки о семье было возникновение представлений о ней как о системе (Jackson D.D., 1965). Данная теория акцентирует внимание исследователей не на компонентах, составляющих единое целое, а на взаимоотношениях между ними. Семья - открытая, живая, развивающаяся система, функционирующая благодаря взаимосвязанному действию двух законов: закона поддержания гомеостаза и закона отклонений от гомеостаза.

Семья представлена, как единый биологический и психологический механизм и имеет ряд признаков:

· система как целое больше, чем сумма её частей;

· что-то затрагивающее систему в целом, влияет на каждый отдельный элемент внутри неё;

· расстройство или изменение в одной части единства отражается в изменении других частей и системы в целом. (Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М., 2003).

Семья, как живой организм, постоянно обменивается информацией и энергией с окружающей средой (Минухин С., Фишман Ч., 1998).

Так как семья - сложная система, подчиняющаяся законам гомеостаза и развития, то следует рассматривать данные нарушения в семье и личности больного бронхиальной астмой с позиции системного подхода.

Системный (целостный, холистический) подход подразумевает исследование не по принципу линейной первичности, а используя "круговую, циркулярную причинность", где в этиопатогенезе не выделяются первичные и вторичные воздействия, а придается значимость каждому из событий, рассматриваются взаимозависимости всех действующих факторов.

В настоящее время в рамках системного семейного направления рассматривается концепция мультимодальной модели Д.Н. Оудсхоорна. Автор демонстрирует образец интегративного подхода и рассматривает психосоматические расстройства у детей и подростков на шести уровнях:

1. Среда. Социальный стресс: напряженные отношения с соседями, безработица, ощущение опасности, трудности в школе.

2. Семья. Семейный стресс: недостаточная устойчивость к социальному стрессу, больной ребенок, семейная патология. Закрепление.

3. «Я». Недостаточная устойчивость к социальному стрессу, к семейному стрессу, к собственному заболеванию, недостаточное чувство уверенности в себе, негативный образ самого себя, низкая самооценка, телесный язык (симптоматическая коммуникация) при неудачной реализации вербальных, когнитивных и эмоциональных возможностей выражения.

4. Психодинамика. Внутрипсихический конфликт: защита от нежелательных мыслей, чувств и порывов; выход из агрессии, подавленности, тревоги; наказание за агрессивные чувства по отношению к родителям.

5. Личность. Дефекты: неадекватная невыразительность эмоций, связь соматических ощущений и психических переживаний, наследственные и конституциональные факторы, нарушения темперамента и личностные расстройства.

6. Тело. Чрезмерное возбуждение приводит к расстройствам, заболеваниям: через подкорковые отделы, гипоталамус, вегетативную систему, органы; через кору и скелетные мышцы; через гипоталамус, гипофиз, гормоны и органы. Аномальный отбор поступающей информации. Экзогенные вредные воздействия.

Таким образом, системный мультимодальный подход позволяет с одинаковым вниманием относиться ко всем компонентам (звеньям) заболевания.

Структура семьи - это состав семьи и число ее членов, а также совокупность их взаимоотношениий. Среди множества различных вариантов структуры или состава семьи наиболее известно ее разделение на полную (есть мать, отец и дети) и неполную (есть только мать или отец с детьми). Структурный состав семьи зачастую заранее относит неполную семью к группе риска, предполагая, что ее функционирование затруднено (Крюкова Т.Л., 2006).

Одной из важнейших характеристик семьи являются ее функции.

Функция - это жизнедеятельность семьи, связанная с удовлетворением определенных потребностей ее членов.

Изучение функций семьи позволило Э.Г. Эйдемиллеру, В.В. Юстицкису (2001) выделить базисные функции семьи:воспитательную, хозяйственно-бытовую, культурного (духовного) общения, первичного социального контроля, сексуально-эротическую. С точки зрения Г.А. Навайтиса (1995, 1998), наиболее важной особенностью семейных функций является их комплексность, основанная на взаимодействии родственников.

Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкис (2001) выделяют два основных типа семей:нормально функционирующую и дисфункциональную.

Нормально функционирующая семья- та семья, которая ответственно и дифференцированно выполняет все свои функции, вследствие чего удовлетворяется потребность в росте и изменениях семьи в целом и каждого ее члена.

Дисфункциональная семья- та семья, в которой выполнение функций оказывается нарушенным, что препятствует личностному росту и блокирует потребности в самоактуализации.

В дисгармоничных семьях, как правило, отмечаются крайности: избыточная ригидность или размытость (диффузность) границ семейных подсистем; «закрытость» семьи или её хаотичность. Для дисгармоничных семей характерны также нарушения процессов общения на вербальном и невербальном уровне. S. Minuchin (1998) указывает на большую объективность невербальной информации.

Особенности российских семей, такие как патриархальность, плохая структурированность границ с частым делегированием власти прародителям, отсутствие мужчин в нескольких поколениях, материальная зависимость поколений друг от друга (Эйдемиллер Э.Г., 2002, 2003), определяют особенности семейных компенсаций и совладающего поведения ее членов.

Семья как система выполняет свои функции с помощью определенных механизмов:

· структуры семейных ролей;

· семейных подсистем;

· внешних и внутренних границ между ними.

К параметрам семейной системы относятся также:

· семейные правила;

· семейные мифы; семейная история (тема);

· семейные стабилизаторы.

Структура базисных семейных ролей - это совокупность социальных ролей, присущих только семье, которая предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая друг с другом во взаимодействие.

Кроме актуального поведения в это понятие включаются желания, цели, убеждения, чувства, социальные установки, ценности и действия, которые ожидаются или предписываются человеку.

Роли, которые выполняет человек, могут быть различны: роль дочери, матери, супруги, тещи и т.п.

Требования к семейным ролям:

1. Цельность.

2. Совокупность ролей, которые индивид выполняет в семье, должна обеспечивать удовлетворение его потребностей в уважении, признании, симпатии.

3. Соответствие возможностям индивида. Если роль непосильна, возникает нервно-психическое напряжение и тревога («ребенок, исполняющий роль родителя»).

4. Удовлетворение потребностей как самого индивида, так и членов его семьи.

В нормально функционирующих семьях структура семейных ролей целостна, динамична и носит альтернативный характер. Семейные роли могут быть патологизирующими, если они в силу своей структуры и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи (роли «семейного мученика, без остатка жертвующего собой во имя близких», «больного члена семьи», «семейного козла отпущения») (Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М., 2003).

Семейные подсистемы (Nichols M., 1984), холоны (Минухин С., Фишман Ч., 1998) - это локальные, дифференцированные совокупности семейных ролей, которые позволяют семье избирательно выполнять определенные функции и обеспечивать ее жизнедеятельность.

Один из членов семьи может быть участником сразу нескольких подсистем - родительской, детской, женской. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно.

Внешние и внутренние границы

Границы - это правила, которые определяют, кто и каким образом выполняет семейные предписания в определенном аспекте семейной жизни - супружеском, родительском, в детской группе.

Любая система (в том числе и семья) имеет свои границы, задающие ее структуру и динамику функционирования.

Внешние границы в норме способствуют формированию идентичности семьи и показывают окружающим, какое присоединение к данной семье может оказаться наиболее эффективным.

Внутренние границы в норме способствуют структурированию внутреннего психологического и физического пространства семьи, что в конечном итоге дает ей сильные импульсы к развитию.

Границы бывают:

· проницаемые;

· размытые;

· жесткие.

В нормально функционирующих семьях границы между подсистемами ясно очерчены и проницаемы. В дисфункциональных семьях в случае жестких границ между подсистемами коммуникация между подсистемами ослаблена, не происходит обмен информацией.

Если границы между подсистемами размыты, то стрессы, переживаемые в одной подсистеме, легко передаются на другие подсистемы.

Семейные правила - это те основания, на которых строится жизнь семьи. Они позволяют ориентироваться в реальности и придают устойчивость личности и семье в целом, благодаря тому, что каждый знает свои права и обязанности. Правила делятся на гласные и негласные. Многие правила не осознаются членами семьи.

Правила возникают на разных стадиях жизненного цикла, могут противоречить друг другу, поэтому близкие постоянно должны о них договариваться. Правила могут быть культурно заданными (они разделяются многими семьями) или уникальными (принятыми в данной семье).

Нарушают семейное функционирование ригидные правила (жестко заданные и трудно изменяемые).

Отсутствие семейных правил также представляет серьезную опасность для психического здоровья, может способствовать делинквентному поведению детей и подростков.

Нечеткость правил, их противоречивость, непроговоренность способствуют росту семейной тревоги, ведут к неустойчивости личности и семьи.

Семейные правила взаимосвязаны и в совокупности составляют систему семейных взаимоотношений - стандартов взаимодействия.

Стандарты взаимодействия - устойчивые способы поведения членов семьи, их поступки и сообщения, которые часто повторяются.

Все стандарты взаимодействия можно рассматривать как семейные коммуникации.

В семьях информация передается с помощью коммуникационного канала, в котором выделяют ряд промежуточных явлений, обеспечивающих процесс обмена информацией:

· выбор содержания сообщения;

· его кодировка;

· передача;

· прием;

· декодировка;

· выбор содержания ответного сообщения.

В. Сатир (1992, 2000) указала на важную роль эмоционального климата семьи и целесообразность осознания эмоциональных проявлений её членами в процессе коммуникации. Если вербальная экспрессия противоречит невербальной, то коммуникация в целом носит дисфункциональный характер.

Если стандарты взаимодействия играют значительную роль в нарушении психического и соматического здоровья, то они называются патогенными стандартами взаимодействия.

Многочисленными исследованиями показано, что стиль эмоционального общения в семье, в котором доминируют негативные эмоции, постоянная критика, унижение, устрашение партнера, ведут к снижению самооценки и самоуважения, росту внутреннего напряжения, тревоги, агрессии, что в свою очередь приводит к невротическим и психосоматическим расстройствам.

Патогенным стандартом взаимодействия является также наличие семейного секрета.

Семейные секреты (Nichols M., 1984)

Секрет - это информация, скрываемая от других людей. Определенные секреты могут усилить уязвимость того члена семьи, которого он касается, вызвать смущение другого, спровоцировать на неблаговидный поступок из-за нежелания огласки.

Роль секрета - стабилизировать или защищать семейную систему. Значительная часть энергии семьи идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего представлены на сознательном уровне, но могут быть и неосознанными. Семейные секреты вызывают у членов семьи сильную тревогу, способствуют развитию депрессии и разобщенности у членов семьи. Семейные правила составляют внешнюю основу семейных мифов.

Семейные мифы

- это определенные защитные механизмы, используемые для поддержания единства в дисфункциональных семьях.

- это неадекватный образ "МЫ", включающий в себя согласованные селективные представления о характере взаимоотношений в дисфункциональных семьях, которые создают для каждого члена семьи и семьи в целом наблюдаемый (демонстрируемый) публичный образ (Мишина Т.М., 1983).

Выделяются такие мифы, как «проекция», «отказ», «расщепление», некоторые когнитивные селективные сценарии, описанные в «наивной семейной психологии» (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 2001). Синонимами семейных мифов являются понятия: «семейное кредо», «согласованные ожидания», «верование», «убеждение», «экспектация», «наивная семейная психология».

Типичные семейные мифы подробно анализируются в работе Мары Сельвини Палаццоли с соавторами «Парадокс и контрпарадокс» (2002). Примерами таких мифов являются: «Мы - дружная семья», «Мы - семья героев», «Мы – спасатели». Показано, что семейный миф формируется в течение трех поколений жизни семьи и бывает необходим первому из них в силу необходимости.

Передача семейных мифов из поколения в поколение позволяет изучать эволюцию семейного контекста в виде семейных историй.

Семейная история (тема) - это специфическая, несущая эмоциональную нагрузку проблема, вокруг которой формируется периодически повторяющийся в семье конфликт.

Тема определяет способ организации жизненных событий и внешне проявляется в стереотипах поведения, которое воспроизводится из поколения в поколение. Для записи семейных историй используется составление семейной генограммы. При этом можно проследить развитие определенных семейных сценариев.

Семейный сценарий - устойчивые неосознаваемые паттерны структурной организации и микродинамики семьи, повторяющиеся из поколения в поколение. История семьи может быть связана с «системной травмой» - психотравмирующими событиями, сильно повлиявшими на семью (внезапная смерть близкого человека, рождение внебрачного ребенка, развод родителей).

Важными факторами интеграции семьи являются семейные стабилизаторы. К ним можно отнести: общее место проживания, детей, общие материальные и духовные ценности, традиции и ритуалы, совместные занятия и развлечения, эмоциональные отношения между членами семьи и даже болезни и проблемы.

Стабилизаторы бывают:

· функциональные - способствуют удовлетворению потребностей семьи;

• дисфункциональные - препятствуют реализации семейных функций.

Целостное представление о структуре и параметрах семьи позволяет рассматривать психосоматическое заболевание (бронхиальную астму) у детей и подростков в контексте семейной системы и всей совокупности семейных взаимоотношений.

Нарушение внутрисемейных отношений происходит при антагонистических взаимодействиях между членами семьи, что приводит к неблагоприятным последствиям для эмоционального и социального развития ре­бенка. Такие взаимодействия могут как прямо действовать на отношения ребенка или подростка с членами семьи, так и создавать общую неблагоприятную семейную атмо­сферу.

Нарушенные внутрисемейные отношения могут возникать как результат реакций, отношений или действий самого ребенка. Оценка степени нарушения семейных отношений до­лжна делаться только на основе изменений поведения других членов семьи, безотносительно к роли ребенка, который своим поведением в ответ на семейные проблемы может ухудшать семейный психологический климат. К частным случаям нарушен­ных семейных отношений относят:

· недостаток теплоты в отно­шениях между родителями и ребенком; дисгармоничные отноше­ния между родителями;

· враждебность или жестокое обра­щение с ребенком;

· сексуальные злоупотребления.

Жестокое обращение с ребенком или физическое истязание его родителями опасно не только для соматического, но и для психического здоровья. Сочетание боли, соматических страданий с переживаниями обиды, страха, него­дования, отчаяния и беспомощности из-за того, что самый близ­кий человек несправедлив и жесток, может привести к психосо­матическим расстройствам.

Принуждение к половой жизни, развратные дей­ствия, совращающее поведение родителей, отчима или мачехи, братьев или сестер, других родственников или друзей семьи, как правило, сочетаются с серьезным неблагополучием в семейных отношениях. В этой ситуации ребенок оказывается беззащитным перед сексуальными злоупотреблениями, его переживания страха и обиды усугубляются неотвратимостью происходящего, безнака­занностью обидчика и противоречивыми чувствами обиженного к нему.

Рассматривая влияние семьи на психическое здоровье детей и подростков, прежде всего необходимо определить роль воспитательной функции семьи, которую выполняет родительская подсистема.

Дисфункциональные отношения в семье определяются патологизирующими стилями семейного воспитания: потворствующей гиперпротекцией, доминирующей гиперпротекцией, повышенной моральной ответственностью (Эйдемиллер Э. Г., Добряков И.В., Никольская И.М., 2003).

Для диагностики нарушений воспитания и выявления типов не­гармоничного (патологизирующего) семейного воспитания Э.Г. Эйдемиллером были предложены следующие параметры.

Уровень протекции в процессе воспитания

Данный параметр характеризует, сколько сил, внимания, времени уделяют родители воспита­нию ребенка. К нарушениям приводят два полярных уровня протекции: чрезмер­ная (гиперпротекция, шкала Г+) и недостаточная (гипопротекция, шкала Г-).

Степень удовлетворения потребностей ребенка

Данный параметр характеризует, в какой мере деятельность родителей нацелена на удовлетво­рение потребностей ребенка, как материально-бытовых (в питании, одежде, пред­метах развлечения), так и духовных - прежде всего, в общении с родителя­ми, в их любви и внимании. Данная характеристика семейного воспитания прин­ципиально отличается от уровня протекции, поскольку характеризует не меру занятости родителей воспитанием ребенка, а степень удовлетворения его соб­ственных потребностей.

В рамках данной характеристики также возможны два полярных отклонения.

· Потворствование (шкала У+): родители стремятся к максимальному и некритическому удовлетворению любых потребностей ребенка или подростка, выполняя любое желание. При потворствовании родители нередко бессознательно проецируют на детей свои ранее неудовлетворенные потребности и ищут способы их компенсации за счет воспитательных действий.

· Игнорирование потребностей ребенка (шкала У-). Данный параметр противоположен потворствованию и характеризуется недостаточным стремлени­ем родителя к удовлетворению потребностей ребенка. Чаще страдают при этом духовные запросы, особенно потребность в эмоциональном контакте, общении с родителем.

Количество требований, предъявляемых ребенку в семье

Требования к ребенку со стороны родителей - неотъемлемая часть воспита­тельного процесса. Они выступают, во-первых, в виде обязанностей ребенка, то есть тех заданий, которые он выполняет. Это учеба, уход за собой, участие в орга­низации быта, помощь другим членам семьи.

Во-вторых, требования проявляются как запреты родителей, устанавлива­ющие, что ребенок не должен делать. Они определяют, прежде всего, степень его самостоятельности, возможность самому выбирать способ поведения. Невыполнение требований ребенком может повлечь за собой примене­ние санкций со стороны родителей - от мягкого осуждения до суровых наказаний.

Формы нарушений системы требований к ребенку различны, поэтому выска­зывания родителей, отражающие их, представлены в целом ряде шкал: Т+, - Т; 3+, 3-; С+, С-.

Чрезмерность требований-обязанностей (шкала Т+) лежит в основе типа патологизирующего воспитания «повышенная моральная ответственность». Требования к ребенку в этом случае очень велики, непомерны, не соответствуют его возможностям,не только не содействуют полноценному развитию его личности, но, напротив, представляют риск психотравматизации.

Недостаточность требований-обязанностей (шкала Т-). В этом случае ребе­нок имеет минимальное количество обязанностей в семье. Данная особенность воспитания проявляется в высказываниях родителей о том, как трудно привлечь ребенка к какому-либо домашнему делу.

Чрезмерность требований-запретов (шкала 3+). Такой подход может лежать в основе типа патологизирующего воспитания «доминирующая гиперпротекция». В этой ситуации к ребенку предъявляется огромное количество требований, ограничивающих свободу и самостоятельность.

Недостаточность требований-запретов к ребенку (шкала 3-). В этом случае ребенку «все можно». Даже если и существуют какие-либо запреты, ребенок или подросток легко их нарушает, зная, что с него никто не спросит. Он сам определя­ет круг своих друзей, время еды, прогулок, свои занятия, время возвращения вече­ром, вопрос о курении и об употреблении спиртных напитков. Он не отчитывается перед родителями, которые при этом не хотят или не могут устано­вить каких-либо рамок в его поведении.

Чрезмерность (строгость) санкций (наказаний) за нарушение требований ре­бенком (шкала С+). Чрезмерность санкций характерна для воспитания по типу «жестокое обращение». Такие родители строго наказывают ребенка даже за незначительные нарушения поведения.

Минимальность санкций (наказаний) за нарушение требований ребенком (шка­ла С-). Такие родители предпочитают обходиться либо вовсе без наказаний, либо применяют их крайне редко. Они сомневаются в их результативности, уповают на поощрения.

Неустойчивость стиля воспитания (шкала Н)

Под неустойчивым воспитанием (Н) понимается резкая смена приемов вос­питательных воздействий. Оно проявляется как переход от очень строгого воспитания к либеральному и, наоборот, от повышенного внимания к ребенку к эмоци­ональному отвержению его родителями.