Лечение полой деформации стопы

Полая стопа имеет чрезмерно высокие продольные cvo-ды и является серьезной деформацией этого сегмента, так как нарушаются опорная, балансировочная и рессорная функции. Стопа резко скручена из-за пронации переднего отдела и супинации пятки, что ухудшает ее рессорную функцию. Если в норме в переносной фазе шага скрученность стопы уменьшается, то при опорной фазе и заднем толчке торсия, наоборот, увеличивается, что улучшает ее рессорные и балансировочные свойства. При полой деформации избыточная скрученность стопы не изменяется в зависимости от фазы шага. Поэтому она теряет свойства рессоры и возможность тонкой балансировки в зависимости от перемещения общего центра массы тела в пространстве. Опорная функция стопы также ухудшается в результате уменьшения угла инклинации переднего ее отдела, а это, в свою очередь, вызывает резкое опущение головок плюсневых костей и тыльное сгибание основных фаланг пальцев. Область плюсне-фаланговых суставов выступает в подошвенную сторону и является основной опорной поверхностью, а концевые фаланги пальцев почти не касаются дорожного полотна из-за их молоткообразной деформации, что значительно уменьшает силу заднего толчка. Больные при ходьбе постоянно спотыкаются из-за выступа, образованного головками плюсневых костей, поэтому при ходьбе они вынуждены высоко поднимать ноги. Походка делается неуверенной, неустойчивой, напоминает шаги на ходулях, полностью нарушается ее плавность. Перегрузка толовок плюсневых костей вызывает возникновение болезненных сухих мозолей. Ношение обычной обуви становится невозможным, что заставляет больных обращаться за ломощью к врачу-ортопеду.

Под нашим наблюдением находились 10 больных (12 стоп) в возрасте от 10 до 14 лет. Полая деформация стопы почти у всех больных была вызвана миелодисплазией (в одном случае болезнью Шарко — Мари). Неврологическими исследованиями грубых нарушений со стороны периферических нервов не было обнаружено.

Деформация стопы у 8 больных была односторонней, у 2—двусторонней. Отмечались укороченная стопа, невыраженный пяточный бугор, чрезмерно высокий свод. Пяточный отдел стопы был супинирован, а передний отдел, наоборот, пронирован. Почти у всех пациентов была молот-кообразная деформация I пальца.

Величину деформации стопы определяли по боковой рентгенограмме проведением осей по серединам пяточной и I плюсневой костей. Оси, пересекаясь на проекции ладьевидной кости, образовывали углы различной величины (—80°—120°) Полой деформации стопы сопутствовала избыточная наружная торсия костей голени в дистальном отделе, которая у всех наших больных превышала 27°. Супинация пяточного отдела стопы составляла от 165 до 175°.

Для коррекции полой стопы нами разработан способ, который обеспечивает постепенное, малотравматичное исправление деформации и восстановление равновесия между мышечными группами голени. Операцию производили следующим образом. Подкожно рассекали подошвенный ано-невроз стопы Дугообразным разрезом кожи от вершины внутренней лодыжки до бугристости ладьевидной кости обнажали сухожилие задней большеберцовой мышцы и Z-образно рассекали с целью удлинения. При частичном ослаблении функции мышц разгибателей стопы на почве миеподисплазии в развитии полой стопы основную роль играет повышенная сократительная функция задней большеберцовой мышцы. Это подтверждается развитием избыточной наружной торсии костей голени в дистальном отделе и супинацией пятки. Достижение мышечного равновесия между разгибателями и сгибателями стопы за счет удлинения сухожилия задней большеберцовой мышцы в целях исключения рецидива деформации, на наш взгляд, являетРис. 107. Схема проведения спиц и компоновки аппарата Илизарова для полой стопы.

ся обязательным. Рану зашивали, затем накладывали аппарат Илизарова. Схема примерной компоновки аппарата для устранения полой деформации стопы приведена на рис. 107.

Спицы проводят следующим путем: две перекрещивающиеся спицы — через кости голени в верхней трети, третью—через задний отдел (ближе к бугру) пяточной кости в положении пронации под углом 170°, четвертую — через шейку таранной кости, отступя на 0,5—1,0 см от суставной поверхности головки, пятую — через середину ладьевидной кости на одном уровне со второй спицей и шестую — через передние отделы плюсневых костей, супинируя стопу на 15—20°. Проведение спиц в положении супинации переднего отдела и пронации пятки способствует устранению избыточной скрученности стопы и снижению ее продольных сводов на 15—20° без какой-либо дистракции. Спицы натягивают на дистальной эллипсовидной раме, скомпонованной из 2 полуколец, планок, осевых шарниров и резьбовых стержней аппарата Илизарова.

Для исправления полой деформации стопы ежедневно удлиняют боковые резьбовые стержни, установленные на проекции вершины ее свода. Передний и задний резьбо-бовые стержни укорачивают синхронно удлинению стержней по обеим сторонам стопы, достигая таким путем низведения продольного свода стопы. Соответственно развороту заднего отдела стопы сзади наперед в сагиттальной плоскости поднимают передний отдел стопы. Ладьевидную кость опускают книзу с головкой таранной кости. Таким образом, стопа постепенно разгибается в шопаровом суставе. По достижении нормокоррекции стопы аппарат оставляют еще на 3—4 нед. Затем аппарат демонтируют, а дальнейшую фиксацию стопы осуществляют гипсовым «сапожком» на срок до 3 мес. При описанной выше коррекции полой стопы молоткообразная деформация пальцев исправляется без дополнительного вмешательства на сухожильном аппарате у большинства больных.

В основе устранения полой деформации стопы лежит трансформация ее костей при постепенной коррекции аппаратом Илизарова. При растяжении стопы по ее подошвенной поверхности суставы раскрываются, а капсулы и связки натягиваются, что вызывает умеренный остеопороз в костях этой области. Размягченные кости легко поддаются ди-стракции и удлинению без остеотомии вслед за натянутыми связками и капсулами суставов. Кости стопы в области свода трансформируются вследствие изменения направления дистракционных и компрессионных сил.

Изложенный выше способ исправления полой деформации выгодно отличается от других методов тем, что целостность суставов стопы не нарушается корригирующей остеоРис. 108. Полая стопа до лечения.

Рис. 109. Рентгенограмма полой силш до лечения.

томней, так как нормальная анатомия стопы восстанавливается за счет трансформации костей. Продолжительность же такого лечения деформации не меньше, чем при корригирующей остеотомии и артродезе.

Результаты лечения полой деформации стоп у 8 больных проверены в сроки от 3 до 8 лет. Походка у обследованных не отличается от нормальной. Жалоб на боли и усталость в мышцах голени и стопы нет. Подошвенная поверхность корригированных стоп нагружается правильно. Высота продольного свода стоп ни в одном случае не увеличилась и не уменьшилась по сравнению с данными после коррекции. Исходы лечения у всех больных оценены как хорошие.

Приводим одно из наблюдений.

Рис. 110. Передне-задняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.

Рис. 111. Рентгенограмма той же больной в процессе лечения.

Рис. 112. Состояние стопы сразу после демонтажа аппарата Илизарова.

Рис. 113. Боковая рентгенограмма правой стопы в отдаленные сроки наблюдения.

Больная Г, 12 лет, поступила в клинику Института с двусторонней полой деформацией стоп, более выраженной справа на почве миелодисплазии. Больная ходит с трудом, спотыкаясь передними отделами стоп (областью плюсне-фаланговых суставов). Пальцы стоп имеют молоткообразную деформацию, более заметную справа (рис. 108) Продольные своды стоп чрезмерно выраженные, пассивной коррекции не поддаются. Передний отдел стопы пронирован. В области I плюсне-фалангового сустава имеется сухая мозоль, болезненная при нагрузке. Пяточный отдел стопы супинирован на 12°, то есть болыпе-берцово-пяточный угол открыт кнутри и составляет 168°, продольный свод правой стопы — 86° (рис. 109), левой—102°. Со стороны периферической нервной системы заметной патологии не выявлено, а на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника обнаружено недоразвитие тел Ьз-5 и Spina bifida также на уровне Ьз-5 (рис. 110). В марте 1983 г. больной произведены подкожное рассечение подошвенного апоневроза и удлинение сухожилия задней большеберцовой •мышцы. Наложен аппарат Илизарова описанной выше компоновки на обе стопы и голень. Гиперкоррекция стоп аппаратами достигнута в течение 5 нед. (рис. 111). Только через 3 нед. после исправления деформации стоп аппараты были демонтированы. На рис. 112 показано состояние стоп непосредственно после снятия аппаратов Илизарова. Полые стопы и молоткообразные деформации пальцев исправлены полностью. Для сохранения корригированного состояния стоп и пальцев наложены гипсовые «сапожки» на 3 мес. После снятия гипсовых повязок проводилось восстановительное лечение, включающее тонизирующий массаж на переднюю группу мышц голени, лечебную физкультуру и тепловые процедуры (парафин, озокерит) на стопу и голеностопный сустав Отдаленный результат через 4 года оценен как хороший. Достигнутая коррекция стопы сохранилась. На рис. 113 дана боковая рентгенограмма правой стопы (которая была наиболее деформированной по сравнению с левой стопой), свод ее равен 127°, слева—130°. Девочка никаких жалоб не предъявляет, свободно ходит и бегает, походка плавная, носит обычную обувь.

Таким образом, вмешательство на мягких тканях при полой деформации стопы с последующим наложением аппарата Илизарова является патогенетически обоснованным. Аппаратная коррекция обеспечивает постепенную трансформацию костей среднего отдела стопы, что исключает различные остеотомии. Это способствует достижению устойчивых положительных результатов, то есть восстановлению нормальной анатомии и функции стопы, а также ношению обычной обуви.