Лекция № 16. Тема: «Сестринский процесс при хирургических заболеваниях органов грудной полости».

Абсцесс и гангрена легкого - это нагноительные процессы легочной ткани, сопровождающиеся её деструкцией.

Абсцесс легкого: гнойная полость, отграниченная капсулой, окруженная зоной воспалительной ткани. При гангрене легкого отграничения некротической ткани от здоровой не наблюдается.

Причины:

1. Острое воспаление легочной ткани, сочетающееся с нарушением проходимости бронхиального дерева и нарушением кровоснабжения легочной ткани.

2. Затекание в бронхи рвотных масс.

3. Аспирация инородных тел с последующим развитием аспирационной пневмонии.

4. Эмболия ветвей легочной артерии (гематогенный путь) с последующим инфарктом легкого. Микробная флора разнообразна, чаще высевают стафилококки, пневмококки, кишечную палочку. Типичная локализация: прикорневая зона легкого, средний отдел легочного поля, верхняя доля правого легкого, периферическая зона - кортикальные абсцессы, при этом часто развивается реактивный фибринозный плеврит. Прорыв абсцесса в плевральную полость сопровождается развитием пиопневмоторакса. Абсцессы бывают: одиночными, множественными, размером от 2-3 мм до 5-6 см в диаметре. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще, что можно связать с курением, большей подверженности профессиональным вредностям, охлаждению.

Клиническая картина абсцесса легкого: повышение t тела, характер её постоянный или интермиттирующий, боль в грудной клетке, мучительный кашель с умеренным количеством кровянистой мокроты, тахикардия, ночной пот, потеря аппетита, общая слабость. При перкуссии - притупление перкуторного звука, при аускультации - ослабленное дыхание. В ОАК - лейкоцитоз, СОЭ увеличено. При прорыве абсцесса в бронх - обильное выделение зловонной мокроты (от 100мл до 2 л в сутки). При отстаивании мокроты образуется 3 слоя: нижний - густой гной, средний - мутная жидкость, верхний - слизисто-пенистая масса. При этом состояние улучшается, t снижается, интоксикация стихает. При хорошем дренировании может наступить излечение. При нарушенной дренажной функции развивается хронический абсцесс, окруженной плотной гнойной оболочкой, состоящей из соединительной и грануляционной ткани - течение болезни приобретает затяжной характер с периодическими обострениями.

Внезапная острая боль в грудной клетке, резкая одышка, ухудшение общего состояния указывают на прорыв абсцесса в свободную плевральную полость, что приводит к развитию эмпиемы плевры. Определяется массивное притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки, ослабление дыхания, усиление голосового дрожания. Для уточнения диагноза абсцесса легкого проводят R*- логическое исследование: полость округлой формы, окруженная инфильтративным валом, с горизонтальным колеблющимся уровнем жидкости в просвете её. Для уточнения локализации - томография.

Лечение: в начале заболевания - консервативное. *АБ-терапия с учетом чувствительности микробной флоры к препаратам. *Интратрахеальное введение АБ путем пункции трахеи тонкой иглой. *Бронхоскопия с отсасыванием гноя и последующим введением АБ в полость абсцесса. *Пункция абсцесса через грудную стенку под контролем УЗИ.

*Дезинтоксикационная терапия (5% глюкоза, гемодез, солевые растворы, белковые препараты, кровь, 1% раствор хлористого кальция).

*Постоянная оксигенация.

*Введение сердечных средств.

*Отдельная палата, светлая, хорошо проветриваемая.

*Больному выделяют флакон с притёртой крышкой для сбора мокроты, в который наливают дезодорирующий раствор (например, марганцовка).

*Больной должен на 1 час принимать положение, способствующее опорожнению полости (с опущенным головным концом, на боку).

*Показано калорийное питание, разнообразное, с большим содержанием белков и витаминов.

При неэффективности консервативного лечения - операция.

*В острой стадии - дренирование полости резиновой трубкой - удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками и АБ. *Пневмонотомия - вскрытие полости абсцесса, дренирование. В последующем полость спадается, наступает её рубцевание.

*При хроническом течении абсцесса - удаление сегмента или доли легкого, всего легкого. В послеоперационном периоде восполнение кровопотери, АБ-терапия, сердечные, обезболивающие средства.

*С первых дней - лечебная и дыхательная гимнастика.

При гангрене легкого:начало заболевания не отличается от абсцесса. Более выражены боли в груди, и что особенно характерно, раннее появление зловонного запаха изо рта, запах ощущается на далеком расстоянии. Пребывание больных в общей палате становится невозможным. t поднимается, мокрота грязно-серого цвета, легко разделяется на 3 слоя. Мокрота выделяется обильно при определенном положении тела. При перкуссии зона поражения выявляется в виде очага с неправильными контурами. Перкуторный звук тупой, голосовое дрожание усилено, выслушивается множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов. R*-логически: сплошное затемнение в соответствующей зоне легкого без четких границ. Выражены плевральные наслоения.

Хирургическая тактика такая же, что и при абсцессе.

Эмпиема плевры- это гнойное воспаление плевры, возникает в результате прорыва абсцесса в плевральную полость, инфицирования серозного выпота при пневмонии или ранении грудной клетки. Может быть - осумкованной, и разлитой.

Клиника: выраженная интоксикация - t высокая, одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, боли в грудной клетке, отставание при дыхании пораженной стороны, перкуторно - притупление легочного звука, аускультативно - ослабление дыхания и голосового дрожания. В ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увеличено, анемия, в ОАМ - белок, цилиндры. R*-логически: прозрачность легочных полей снижены, при пиопневмотораксе над уровнем жидкости определяется воздух. При значительном скоплении жидкости сердце смещено в здоровую сторону. Эмпиема плевры может осложняться прорывом гнойника наружу через грудную клетку, остеомиелитом ребер, бронхоплевральными свищами.

Лечение: в начале заболевания - противовоспалительная терапия (АБ +сульфаниламидные препараты), дезинтоксикацтонная терапия (5% р-р глюкозы, гемодез, свежецитратная кровь), витаминотерапия, сердечные средства. Повторные плевральные пункции с удалением содержимого и последующим введением АБ. При отсутствии эффекта - постоянное дренирование плевральной полости резиновыми или полиэтиленовыми трубками. При отсутствии эффекта - операция - вскрытие плевральной полости, удаление гнойного содержимого и тампонада марлевыми полосками гнойного очага. В случае образования остаточных гнойных полостей с тонкими стенками из соединительной ткани, показана плеврэктомия или торакопластика, которая приводит к значительным деформациям грудной клетки.

Заболевания молочной (грудной) железы:

Молочная железа условно делится на 4 сектора (квадранта): верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. При опросе обращают внимание на:

1. Течение периода полового созревания,

2. Количество беременностей и родов,

3. Количество абортов,

4.Сроки кормление грудью,

5.Течение менструального цикла,

6. Наличие травм молочной железы,

7. Наличие опухолей у пациентки и её родственников,

8. Наличие выделений из соска.

Методика исследования молочной железы:

Осмотр -при полном обнажении тела, сначала в вертикальном, затем в горизонтальном положении. Отмечается величина, форма, положение желез, их симметрия, характер соска, состояние пигментного кружка (ареолы), состояние кожи («апельсиновая корка», экзематозные изменения, втяжение кожи), смещаемость желез при активных движениях, состояние сосудистой сети. При пальпации обращают внимание на патологические образования в железе, их подвижность, размер, выделения из соска, состояние л/у в подмышечной и надключичной области.

Дополнительные методы исследования:

1. R*-графия (маммография в 2-х проекциях),

2. Контрастная маммография (дуктография), показана при наличие выделений из соска.

3. Термография (тепловидение),

4. УЗИ,

5. Пункционная биопсия (толстой иглой),

6. Секторальная резекция участка железы со срочным гистологическим исследованием.

Острый мастит:острое гнойное, разлитое или ограниченное воспаление ткани молочной железы. Чаще развивается в первые 4 месяца лактационного периода. Причины мастита:

- проникновение инфекции через трещины и изъязвление в области соска,

- нарушение оттока молока (лактостаз),

- снижение иммунитета.

Классификация:

1. По распространенности:

- диффузные,

- отграниченные (субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные).

2. По течению:

- абсцедирующий (образуется гнойная полость),

- флегмонозный (образуются множественные полости, сообщающиеся друг с другом).

- гангренозный (обширный некроз участков молочной железы с отторжением тканей, больные погибают от интоксикации).

Клиника:острое начало. Образуется участок уплотнения, вызывающий интенсивные боли, t повышается, озноб, головная боль, бессонница.

Объективно: увеличение объёма железы, гиперемия кожи, расширение поверхностной венозной сети, местное повышение t , увеличение подмышечных л/у. Пальпация болезненная. Выявляется участок уплотнения, в центре которого в фазу абсцедирования определяется флюктуация. В ОАК - лейкоцитоз, СОЭ! Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника с образованием свищей. При ретромаммарном абсцессе на первый план выступает интоксикация.

Лечение: В стадии серозной инфильтрации - консервативная терапия: отсасывание и сцеживание молока, ФТО, тепло, согревающие компрессы, возвышенное положение железы, иммобилизация её, АБ, новокаиновые блокады с АБ.

В стадии абсцедирования - вскрытие гнойника радиарными разрезами, промывание гнойной полости, дренирование. АБ-терапия, инфузионная терапия (по показаниям). При ретромаммарном мастите - разрезы под молочной железой. Лечение в гнойном отделении.

Профилактика маститов:массаж сосков во время беременности. Систематическое обмывание м/желез. Своевременная смена белья. Смазывание сосков 1% раствором метиленового синего, 0,2% р-ром зеленки. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом или синтомициновой эмульсией. При глубоких трещинах - воздержание от кормления, сцеживание молока.

Пороки развития молочной железы:

1. Полителия -наличие добавочных иногда множественных сосков.

2. Полимастия - добавочные молочные железы.

3. Амастия - отсутствие 1 или обеих молочных желез.

Гинекомастия - увеличение одной или обеих молочных желез у лиц мужского пола - лечение оперативное - мастэтомия с сохранением соска и ареолы.