Лекция № 15. Тема: «Сестринский процесс при травмах органов грудной клетки».

Физикальные методы исследование грудной клетки:

1. Осмотр

2. Перкуссия

3. Аускультация

4. Пальпация

Условные топографические линии грудной клетки:

- передняя срединная (через середину грудины),

- парастернальная (по краю грудины),

- срединно-ключичная (через середину ключицы),

- передняя, средняя и задняя подмышечные (соответственно краям и середине подмышечной впадины),

- лопаточная (через угол лопатки),

- паравертебральная (по краям позвоночника).

Инструментальные методы исследования:

- рентгенологические (рентгеноскопия, рентгенография в 2-х или 3-х проекциях, томография, бронхография),

- эндоскопические (торакоскопия, бронхоскопия),

- пункция плевральной полости с исследованием содержимого,

- ЭКГ,

- зондирование крупных сосудов и полостей сердца.

Закрытые повреждения грудной клетки:

1.Ушиб грудной клетки - в месте травмы - гематома, локальная болезненность, усиливающаяся при дыхании и движениях.

Лечение: амбулаторное. Холод местно, анальгетики, физиотерапия, дыхательная гимнастика.

2. Переломы ребер:возможен при прямой травме и сдавлении грудной клетки в боковом или переднезаднем направлении.

Переломы могут быть:

- одиночными (1 ребро),

- множественными (2 и более ребер).

При повреждении ребра в 2-3 местах возникает двойной или тройной перелом. При таких переломах образуется участок, совершающий дыхательные экскурсии, не совпадающие с движениями грудной клетки. При вдохе участок западает, при выдохе - выпячивается - «парадоксальное дыхание». Этот участок называется клапаном. При повреждении отломками ребер легочной ткани возможно кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) и выхождение воздуха (пневмоторакс). Поступление воздуха из плевральной полости по клетчатке средостения на шею и лицо, грудную клетку - вызывает подкожную эмфизему.

Клиника: острая боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании, обрыв дыхания на вдохе. Отставание соответствующей стороны грудной клетки при дыхании (больной щадит), одышка, цианоз слизистых и кожных покровов, тахикардия. При пальпации - резкая болезненность в зоне перелома, крепитация отломков. При пневмотораксе - смещение сердечного толчка; перкуторно на стороне поражения - коробочный звук, аускультативно - ослабление или полное исчезновение дыхания. При гемотораксе - притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание в поджатом легком. Диагноз уточняется рентгенологически.

Лечение: обезболивание 1% раствором новокаина (вводят в место перелома или паравертебральная блокада), анальгетики, седативные. Профилактически - АБ - при множественных переломах. При пневмо - и гемотораксе - пункция. При нарастающей подкожной эмфиземе - трахеостомия, дренирование переднего средостения. Оперативное фиксирование реберных отломков при «реберном клапане».

3. Переломы ключицы:возникают при прямой травме или падении на вытянутую руку. Могут быть поперечными, косыми, многооскольчатыми, сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, плевры, верхушки легкого.

Симптомы: боль, отек, гематома в месте перелома, нарушение функции конечности. Определяется деформация, патологическая подвижность, крепитация отломков.

Лечение: первая помощь - обезболивание (местное новокаином), транспортная иммобилизации. В стационаре - вправление отломков, фиксация ватно-марлевыми кольцами Дельбе, длительностью до 4-х недель. При осложненных переломах - оперативное лечение: фиксация отломков металлической спицей или проволокой или танталовыми скрепками. После стихания болей - лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Открытые повреждения грудной клетки:

Могут быть:

- проникающими,

- непроникающими,

По характеру раневого канала:

- сквозными,

- слепыми.

Непроникающие ранения протекают благоприятно. Тяжелее протекают открытые ранения с повреждением легочной ткани, гемо- и пневмотораксом.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Бывает:

- закрытым,

- открытым,

- клапанным.

1.Закрытый пневмоторакс:воздух поступает в плевральную полость после травмы и спадения раневого канала - во время дыхательных движений новые порции воздуха не поступают. Количество воздуха обычно невелико, легкое поджато частично. Воздух быстро рассасывается или удаляется при пункции.

2. Открытый пневмоторакс:характеризуется наличием отверстия в грудной стенке, включающего и париетальную плевру, свободно сообщающегося с внешней средой. Воздух во время вдоха входит в плевральную полость и выходит во время выдоха. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание средостения (флоттирование), при котором сердце, крупные сосуды и нервы трепещут подобно парусу при переменном ветре.

3. Клапанный пневмоторакс: воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой канал спадается, что создает препятствие обратному выходу воздуха. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости нарастает, внутриплевральное давление увеличивается, средостение все больше отклоняется в противоположную сторону, вплоть до образования перегиба крупных сосудов. Холодный воздух вызывает раздражение нервных окончаний плевры, в сочетание с вышеописанными процессами, приводит к развитию кардиопульмонального шока.

Клиническая картина: тахикардия, АД падает, подкожная эмфизема, при перкуссии - «тимпанит», при аускультации - ослабленное дыхание или отсутствует. Для клапанного пневмоторакса характерны: нарастающая одышка, цианоз, прогрессирующее смещение средостения, крайне тяжелое состояние. При осмотре выявляется рана, через которую воздух попадает в плевральную полость. Пострадавший старается прикрыть раневое отверстие рукой.

Лечение: первая помощь - наложение окклюзионной повязки, вагосимпатическая новокаиновая блокада, аналгетики, сердечные препараты, кислород ингаляционно. Транспортировка в положении полусидя. В стационаре: пункция плевральной полости, эвакуация воздуха. При нарастающем пневмотораксе - дренирование плевральной полости, активная аспирация воздуха. ПХО раны. Торакотомия производится при повреждении легких, сосудов, сердца под наркозом. В послеоперационном периоде основное внимание уделяют постоянной аспирации из плевральной полости. Дренажи удаляют на 3-у сутки.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости в результате внутреннего кровотечения при ранении легкого, повреждения межреберных артерий (перелом ребра).

Клиника: зависит от количества крови, излившейся в плевральную полость. Малый гемоторакс - до 500,0 крови, средний - до 1000,0, большой - более 1000,0. Небольшое количество крови вызывает боль и кашель. По мере увеличения гемоторакса - появляется картина сдавления легкого, смещение органов средостения, поэтому - одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение, тахикардия, АД падает. При перкуссии - притупление перкуторного звука, при аускультации - отсутствие везикулярного дыхания. На R*-грамме: затемнение на стороне поражения, горизонтальный уровень жидкости. Лечение: транспортировка в полусидячем положении. Аналгетики. При нарастании гемоторакса - экстренная операция. В случае остановки кровотечения - плевральная пункция, начиная со 2-го дня после травмы с последующим введением АБ в плевральную полость. Пункцию повторяют каждые 2 дня. Изменение цвета аспирированной жидкости и количество в ней Нв свидетельствует и прекращении кровотечения.

Травматическая асфиксия: возникает при длительном сдавлении грудной клетки обломками зданий, породой, землей в шахтах, траншеях. Нарушается поступление крови из верхней полой вены в правое сердце (синдром верхней полой вены).

Клиника: расширены и перенапряжены вены шеи и лица, разрываются мелкие венозные сосуды, происходят кровоизлияния в мягких тканях. Носовые кровотечения, кровоизлияния в барабанную перепонку. При сочетании с переломом ребер, повреждением внутренних органов - картина тяжелого шока с выраженной одышкой, цианозом.

Лечение: обезболивание, сердечные, вагосимпатическая блокада, медленное переливание растворов электролитов, глюкозы. При тяжелом нарушении дыхания - трахеостомия, ИВЛ.

Повреждения перикарда, сердца, крупных сосудов.

Чаще огнестрельные или колото-резанные, чаще повреждается переднебоковая поверхность сердца.

Клиника: расположение раны в проекции сердца, из раны выделяется кровь. Состояние тяжелое. Больной испуган, возбужден или заторможен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные, пульс слабый. Аускультативно - тоны сердца приглушены или не выслушиваются, перкуторно - расширение границ сердечной тупости.

Лечение: неотложная торакотомия, вскрытие перикарда, ушивание раны сердца. Реинфузия крови. Перикард ушивают редкими швами, рану зашивают наглухо, оставляя дренажи в плевральной полости.

Ранения аорты, перикарда (изолированные) встречаются редко. Показана экстренная торакотомия с наложением сосудистого шва.

Гемоперикард- скопление крови в полости перикарда в результате ранения сердца или разрыва аневризмы. Приводит к развитию тампонады сердца.

Симптомы: давящая боль в области сердца, чувство страха, тошнота, слабый пульс, одышка, цианоз лица, набухшие вены на шее, сердечный толчок не определяется, тоны сердца глухие, перкуторно - расширение границ сердечной тупости, анемия мозга.

Лечение: диагностическая пункция для уточнения диагноза, остановка кровотечения хирургическим путем.