Лекция №4. Тема: «Сестринская помощь при кровотечениях»

Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла во внешнюю
среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л.
крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам, а 40%-находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИСТОЧНИКУ:
1. Артериальное - пульсирующая струя алой крови;
2. Венозное - медленное истечение темной крови;
3. Капиллярное - небольшое кровотечение со всей поверхности ра-
ны,останавливается самостоятельно;
4. Паренхиматозное - вид капиллярного кровотечения из паренхима-
тозного органа (печени, селезенки, костного мозга),но в отличие от ка-
пиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавлива-
ется.
ПО ПРИЧИНЕ:
1. Посттравматическое - в результате травмы или ран,в т.ч. опера-
ционных;
2. Аррозионное - за счет разъедания стенки сосуда патологическим
процессом:язва желудка,распадающаяся опухоль,гнойное расплавление тка-
ней и стенки сосудов;
3. Диапедезное - кровотечение без повреждения целостности стенок
сосудов-при болезнях крови (гемофилия), авитаминоз (цинга) и др.

ПО СООБЩЕНИЮ С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ:

Различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.
1. Наружное - кровь истекает непосредственно во внешнюю среду,поэ-
тому его легко диагностировать.
2. Внутреннее - истекающая кровь не имеет сообщения с внешней сре-
дой. Разновидности- кровотечение в полости организма и в ткани.
В полости организма:
а) в брюшную полость - гемоперитонеум, чаще всего при повреждении
паренхиматозных органов;
б) в плевральную полость- гемоторакс, чаще при переломах ребер
или ножевых ранениях;
в) в полость суставов - гемартроз;
г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление значитель-
ного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление серд-
ца-тампонаду сердца.
В ткани организма:
а) кровоизлияние - диффузное пропитывание тканей кровью;
б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости;
3. Скрытое- истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой
опосредованно.
а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное
расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др.),проявляется рвотой
"кофейной гущей" или дегтеобразным стулом, т.е."меленой".
б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем;
в) кровотечение из мочевых путей- гематурия;
ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ:
1. Первичное- кровотечение сразу после получения травмы или спон-
танного повреждения стенок сосудов;
2. Раннее вторичное- кровотечение в первые часы после травмы
сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания
или прорезывания лигатур с сосудов;
3. Позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней, неделю и
даже более после повреждения сосуда- за счет гнойного расплавления
тканей и стенок сосуда.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:
При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по
характеру кровотечения легко определить вид кровотечения.
При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздраже-
ния брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом "Вань-
ки-встаньки".
При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается
сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление ды-
хания при аускультации.
При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота "кофейной гу-
щей" или дегтеобразный стул.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ:
Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокруже-
ние, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание "мушек"перед глаза-
ми, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

Дополнительные методы диагностики кровотечений:

1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, гемоглоби-
на, гематокрита.
2. ФГС - при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
3. Пальцевое исследование прямой кишки - следы кала черного цвета.
4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия - при подозрении на кровотечение из толстой кишки.
5. УЗИ - выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной
полости.
6. Пункция заднего свода влагалища у женщин- обнаруживается кровь
при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.
7. Пункция плевральной полости в УП-УШ межреберьях - при гемото-
раксе.
8. Лапароцентез, лапароскопия - при подозрении на внутрибрюшное
кровотечение.

ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ:

1. Геморрагический шок
2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения
3. Формирование ложных аневризм.
4. Формирование ложных кист.
5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга,
сердца, легких и др.
6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса.
7. Инфицирование гематом - излившаяся кровь является хорошей пи-
тательной средой для микроорганизмов.
8. Хроническое малокровие - анемия, при длительных небольших по-
терях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др.
Методы остановки кровотечения:
Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.
Временные:
1. Наложение тугой (давящей) повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха;
Требования: жгут накладывают на прокладку, время - 2 часа - ле-
том, 1,5 часа - зимой, к жгуту - сопроводительная записка с указанием
времени наложения. После истечения 1,5-2 часов - жгут снимают на 10-15
мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут - летом, 30 мин.-
зимой.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.
Окончательные:
1. Механические;
2. Физические (термические);
3. Химические;
4. Биологические.
Механические:
1. Перевязка сосуда в ране;
2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а)при невозмож-
ности перевязки сосуда в ране, б)при угрозе гнойного расплавления
сосуда в ране.
3. Длительная тампонада ран.
4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);
5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт).
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких
температур.
Низких: а)пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях; б)при
желудочных кровотечениях - промывание желудка холодной водой с кусоч-
ками льда; в)криохирургия - локальное замораживание тканей жидким азо-
том, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки
паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скаль-
пель.
Химические:
Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-амино-
капроновая кислота.
Биологические:
Для местного применения: гемостатическая губка, фибриновая плен-
ка, "Аллоплант", "Биоплант", прядь большого сальника, тампонада мышцей.
Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно
свежецитратной, еще лучше - прямое переливание крови), переливание
плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина "С",ви-
тамина "К" или викасола.