Хронический гнойный эпитимпанит

Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке, перфорация располагается в ненатянутой части барабанной перепонки.

Данная форма хронического гнойного среднего отита характеризуется более агрессивным, по сравнению с мезотимпанитом, течением. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и клеток сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома, вызывающая деструктивные изменения костных структур среднего уха. Холестеатома — опухолеподобное образование возникает и развивается в полостях среднего уха на фоне хронического, деструктивного процесса, что типично для эпитимпанита. Механизм образования холестеатомы связан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха, где и формируется опухолевидное образование из концентрически расположенных слоев слущенного эпителия. Холестеатома состоит из плотной оболочки и скопления эпидермальных масс, пропитанных холестери­ном. Процесс продолжается годами, образуя опухолевидное образование больших размеров. Постепенно холестеатома заполняет аттик и антрум и разрушает своим давлением окружающую кость, нередко достигая оболочек мозга, разрушая капсулу лабиринта, стенку канала лицевого нерва. Все это может привести к тяжелым осложнениям, в том числе и внутричерепным.

Жалобы. Обычно больные жалуются на, выраженное понижение слуха, гнойные выделения - из уха с запахом, иногда с примесью крови, головную боль в области виска, головокружение во время протирания уха.

Отоскопия. В слуховом проходе скопление гноя, зеленовато-желтой окраски, густого, с гнилостным эапахом, иногда с примесью холестеатомных масс. Перфорация расположена в ненатянутой части перепонки, и ее край доходит до костного края рамки, куда входит эта часть перепонки. Может быть выявлена и деструкция костной стенки верхнего отдела барабанной полости — надбарабанного углубления (аттика). В большинстве случаев перфорация может охватить и часть натянутого отдела барабанной перепонки. Кроме густого гнойного отделяемого, бывают видны грануляции, полипы и холестеатомные массы беловатой окраски (рис. 223).

Рис. 223. Перфорация барабан­ной перепонки при эпитимпа­ните.

Когда деструктивный процесс в кости распространяет­ся на горизонтальный (наружный) полукружный канал (его ампула, близко расположенная по отношению к вхо­ду в пещеру) происходит контакт гнойных масс со стен­кой обнаженного перепончатого лабиринта. В этих слу­чаях в момент удаления гноя больной может испытывать головокружение, тошноту, терять равновесие, что свиде­тельствует о разрушении костных стенок внутреннего уха.

На рентгенограмме височных костей по Шулеру и Майеру в отличие от мезотимпанита бы­вают заметны очаги деструкции височной кости. Разру­шение костной ткани среднего и внутреннего уха проис­ходит вследствие кариозных процессов и действия холестеатомы. Информативным методом диагностики эпитимпанита является также КТ височных костей. Метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, выявить распространение процесса в полость черепа.

Холестеатома растет медленно, эксцентри­чески увеличиваясь в объеме и разрушая на своем пути все ткани вплоть до плотной, компактной кости ушного лабиринта (рис.224). Выявленная холестеатома является основанием для показаний к хирургическому лечению.

Рис.224. Схема образования холестеатомы.

1.Ретракционный карман; 2.Эпитимпанум; 3.Лицевой нерв; 4.Холестеатома.

Лечение. Главным образом хирургическое, направленное на санацию гнойного очага в среднем ухе и предупреждение осложнений. Консервативное лечение может проводиться во время обострения эпитимпанита, но только как подготовка к хирургическому лечению. Консервативное лечение включает удаление гнойного секрета, воздействие на слизистую оболочку с целью уменьшения и прекращения гноеобразования, а также очищение от некротических масс полостей среднего уха. Для этого путем промывания полостей среднего уха через специаль­ную канюлю вводят растворы ферментов (химопсин, химотрипсин), антибиотиков, спиртовые растворы борной кислоты (рис. 80). В настоящее время широко используют ушные капли, которые представляют собой раствор антибиотика в комбинации с кортикостероидами (отофа, ципромед, нормакс, кандибиотик).

Полипы и грануляции, выходящие через перфорацию в наружный слуховой проход, удаляют под местным обезболиванием специальными миниатюрными щипцами и проволочными петлями.

Операция, которая показана при эпитимпаните, назы­вается радикальной или общеполостной (рис. 225). Её цель — удалить патологически измененную слизистую оболочку и кость из всех отделов среднего уха, создать в сосцевидном отростке единую «общую» полость, вклю­чающую в себя наружный слуховой проход, барабанную полость и полость в сосцевидном отростке после тщатель­ного выскабливания ячеек.

Рис.225. Радикальная операция на ухе.

Вследствие радикальной опе­рации и деструктивных изменений звукопроводящего ап­парата нарушается в значительной степени слуховая функция. Поэтому наряду с санирующей операцией при эпитимпаните производится комплекс пластических вме­шательств, обозначаемых как «тимпанопластика». Зада­ча тимпанопластики — восстановить звукопередающую систему среднего уха за счет создания искусственной барабанной перепонки и в ряде случаев искусственной цепи косточек. В зависимости от степени разрушения звукопроводящей системы среднего уха применяются разные типы тимпанопластики (рис.226).

I II III

IV V

Рис.226. Типы тимпанопластики (I-IV) по Вульштейну.

Тимпанопластика — операция, предполагающая восстановление цепи слуховых косточек в случае их полной или частичной утраты в ходе воспалительного процесса с одновременным закрытием дефектов и восстановлением барабанной перепонки. Показаниями к операции могут стать следующие заболевания: хронический гнойный средний отит (вне периода обострения), адгезивный средний отит, сухой перфоративный средний отит, фиброзирующий средний отит, тимпаносклероз, ателектаз барабанной полости, а также состояния после травматических повреждений среднего уха, аномалии развития среднего уха. Тимпанопластика подразумевает восстановление дефекта цепи слуховых косточек, т.е. оссикулопластику, и восстановление целостности барабанной перепонки, т.е. мирингопластику. В настоящее время используются готовые протезы слуховых косточек из биосовместимых материалов (титан, пластипор, керамика). Помимо готовых протезов отохирурги используют аутотрансплантаты (аутонаковальня, хрящ ушной раковины, кортикальную кость). В качестве трансплантатов барабанной перепонки чаще всего служат хрящ козелка и фасция височной мышцы. После этой операции у пациента может улучшиться слух и возможно улучшение качества жизни из-за того, что не беспокоят выделения из уха и больной может себе позволить попадание воды в ухо. Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием.

Тимпанопластика выполняется с помощью операционного микроскопа и микрохирургических инструментов (рис.227). В качестве лоскута, заменяющего барабанную перепонку, используют фасцию височной мышцы, надхрящницу и другие ткани. Имеющиеся дефекты слуховых косточек заменяются протезами слуховых косточек из аутокости или искусственных материалов (рис.хх). В слу­чаях раннего выявления эпитимпанита, при незначитель­ных разрушениях кости и достаточно хорошо сохранив­шейся слуховой функции среднего уха прибегают к ща­дящим методам хирургических вмешательств: оперируют через слуховой проход, используя хирургический микроскоп.

Рис.227. Тимпанопластика выполняется с использованием операционного микроскопа.