Морфологическая диагностика

При рецидиве язвенной болезни (язва в луковице, антральном отде­ле желудка или пилорическом канале) нередко развивается ограниченный гастродуоденит, при этом дуоденальный сосочек и постбульбарный отдел ос­таются невоспаленными, а при наличии залуковичной язвы наблюдаются явления папиллита и воспалительный процесс захватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. При наличии обострения язвенной болезни вос­палительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке особенно ярко выражены в пилорическом отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Существуют убедительные данные, что ограниченный гастродуоденит наряду с язвой является морфологическим субстратом язвенной болезни.

В слизистой оболочке желудка, преимущественно в периульцерозной зоне, удается выявить оча­ги атрофии. Слизистая оболочка имеет пятнистый вид на розовом фоне четко видны серова­то-белые участки округлой формы в виде углублений и втяжений с гладким дном и просвечивающимися сосудами. На фоне атрофии встречаются очаги гиперплазии.

Поверхностный гастрит диагностируется при выявлении дистрофических изменений эпителиоцитов. При хроническом гастрите без перестройки опи­саны изменения распространяются не только на клетки покровного эпите­лия, но и на железистый аппарат слизистой оболочки желудка. Имеет место мукоидизация парие­тальных и главных клеток. Полиморфноклеточная инфильтрация проникает между железами в глубокие слои слизистой оболочки. Хронический атрофический гастрит без перестройки характеризуется истончением слизистой оболочки, уменьшением числа желудоч­ных желез и массы специализированных клеток. Дуоденит при язвенной бо­лезни имеет различные формы от поверхностного до атрофического. При поверхностном дуодените воспалительно-дистрофический процесс не распро­страняется на всю слизистую оболочку, при интерстициальном - на всю глубину слизистой оболочки, при этом сопровождаясь отеком собственного слоя стромы, лимфо- и гемостазом, кле­точной инфильтрацией, увеличением количества фолликул.

Применение гистохимических методик позволяет выявить глубокие изме­нения слизистой оболочки как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Исследование ультраструктурной организации слизистой оболочки желудка при язвенной болез­ни обеих локализаций и при предъязвенном состоянии позволило сделать следующее заключение: на фоне гиперфункционального состояния клеток главных желез желудка (париетальные, главные, мукоидные, эндокринные), одноклеточных соединительнотканных желез (плазмоциты, фибробласты, лаброциты), в них развиваются глубокие нарушения в структурах, ответствен­ных за энергообразование (митохондрии) и белковый обмен. Нарушения в последнем можно характеризовать как дегенеративные изменения в уже син­тезированном белковом материале, так и угнетение синтеза белка в результа­те нарушений в белоксинтезирующих системах на фоне резкой активации даже в молодых, еще не закончивших свою дифференциацию клетках лизосомальной системы, что отражает глубину катаболических процессов. В клетках слизистой оболочке желудка, особенно при желудочной локализации язвы, часто наблюдается нарушение дифференциации клеток, приводившее к появлению клеток смешанного типа: оксинтопептических. несущих черты главных и париетальных, «мукоидизированных» глав­ных, имеющих гранулы смешанного типа пепсиногеновые и мукоидные, что особенно демонстративно при проведении гистохимической реакции и элек­тронной микроскопии с рутениевым красным, выявляющим кислые гликозаминогликаны, в данном случае белков слизи добавочных клеток.

Нарушения энергообразующего аппарата митохондрий даже молодых кле­ток слизистой оболочки желудка, как главных желез, так и соединительнотканных и эндотелиальных, заключаются в набухании, просветлении матрикса, выраженной редук­ции крист, миелиновой перестройке содержимого митохондрий, уменьшении количества депозитов, свидетельствующих о снижении активности окисли­тельно-восстановительных ферментов (цитохромоксидазы (ЦХО) и цитохрома С). Следует отметить, что наименее измененными были митохондрии па­риетальных клеток при дуоденальной язве и предъязвенном состоянии, а в части париетальных клеток энергообразующий аппарат был не только не на­рушен, а судя по ультраструктуре митохондрий, можно было предполагать гиперфункциональный статус клеток. В синтезированном белковом матери­але наблюдаются дегенеративные изменения, характеризующиеся появлени­ем паракристаллических ламеллярных и миелиновых фигур внутри секретор­ных гранул главных и мукоидных клеток и в местах скопления коллагеновых волокон. Последние были резко изменены: в них терялась поперечная исчерченность и появлялись изменения, характерные для мукоидного набухания. В главных и мукоидных клетках вместо отдельных гранул наблюдаются сплош­ные секреторные поля, что, по всей видимости, препятствует выведению сек­реторных белков в полость желудка. О нарушении протеинового обмена сви­детельствует также патологическое выпадение волокон коллагена в цитоплаз­ме фибробластов, находящихся, как правило, у больных язвенной болезнью и предъязвенным состоянием в гиперфункциональном состоянии.

Изменения в белоксинтезирующих системах клеток слизистой оболочки желудка заключались в нарушении образования мембран гранулярного ретикулума общеизвестным путем из базальной клеточной мембраны: часто на пузырьках, предшествен­никах будущего гранулярного ретикулума, рибосомы располагаются не только на наружной, но и на внутренней поверхности, и сами пузырьки - двуслой­ные. Внутри таких пузырьков образуются слоистые структуры. Эти образова­ния с элементами окружающей цитоплазмы ограничиваются мембраной, и в результате возникают аутофагосомы.

О катаболической направленности процессов слизистой оболочки желудка при предъязвенном состоянии и, особенно, при язвенной болезни свидетельствуют значительная активация, даже в молодых клетках, не закончивших свою дифференциацию, лизосомального аппарата (появление огромного количества пузырьков Гольджи 1-го порядка, первичных и вторичных лизосом). Наряду с выраженной активацией лизосомального аппарата клеток слизистой оболочки желудка при предъязвенном состо­янии и язвенной болезни даже в клетках генеративной зоны желез и молодых соединительнотканных клетках появляется большое количество миелиновых фигур, являющихся остатками недорасщепленных лизосомальными гидрола­зами клеточных органелл. Эти данные свидетельствуют о преждевременной гибели при предъязвенном состоянии, и особенно при язвенной болезни, даже молодых клеточных элементов слизистой оболочки желудка.

Как показали наши исследования, при предъязвенном состоянии и язвен­ной болезни в клетках слизистой оболочки желудка процесс сегрегации отдельных органелл (мито­хондрий, секреторных гранул) реализуется иногда путем контактных их вза­имодействий с первичными элементами лизосомальной системы, пузырька­ми Гольджи 1-го порядка. В результате контакта пузырька с органеллой матрикс ее просветляется, и сама органелла приобретает свойства лизосомальной структуры и может, вероятно, вызывать лизис при контакте с другими органеллами. При такой селективной деструкции контактное взаимодействие может оказаться эффективным без нарушения целостности мембран в месте контакта. В результате всего этого в цитоплазме появляются мелкие очаги сег­регации без явного присутствия лизосом, что также можно считать отраже­нием усиления катаболических процессов в клетках, ведущих к снижению их резистентности и к преждевременной гибели.

Исследования, проведенные с использованием гистохимической реакции в электронной микроскопии с рутениевым красным - маркером кислых гли-козаминогликанов, позволили сделать заключение о выраженном нарушении тонкого строения базальных клеточных и некоторых субклеточных мембран и, особенно, примембранных слоев капилляров, что свидетельствует о нару­шении клеточной и сосудистой проницаемости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, особенно выраженной в венозных отделах капилляров - в большей их части наблюдалось тромбообразование или запустевание. В базальных мембранах секреторных клеток, в примембранных слоях эндотелия, венозных, и особенно артериальных, отделов капилляров клеток установлено, что содержание ру­тений-положительного компонента было значительно более рыхлым, однако менее электронноплотным. На некоторых участках примембранные слои ка­пилляров отделялись от мембран, местами наблюдалось скопление рутений-позитивного вещества в кавеолах, расположенных на люминальной поверх­ности капилляров. Увеличивалось количество фибриллярных структур, не имеющих рутений-позитивного компонента. Описанные нарушения могут обусловить изменения физико-химических свойств неклеточного вещества, ведущих к нарушению проницаемости капилляров - дизории. Существует прямая зависимость между степенью поражения капилляров и изменениями, развивающимися в клетках прилегающих желез. Нарушение клеточной и со­судистой проницаемости является отражением нарушенной резистентности слизистой гастродуоденальной зоны, имеющей патогенетическое значение и ответственной на конечном этапе, наряду с кислотно-пептической агресси­ей, за язвообразование.

Нарушения, обнаруженные в ультраструктуре нервных окончаний, осо­бенно смешанного типа, позволяют сделать вывод о резкой активации холинергических, на фоне снижения адренергических процессов в слизистой оболочке желудка. Нервные окончания смешанного типа содержат светлые везикулы холинергического типа и плотные гранулы адренергического типа, причем при язвенной болез­ни, как желудочной, так и, особенно, дуоденальной локализации и предъяз­венном состоянии, на фоне резко увеличенного количества светлых пузырь­ков, уменьшается число плотных гранул в нервных окончаниях. В претерминалях часто наблюдается разрыхление нейрофибрилл. В перицитах - клеткax-посредниках передачи медиатора на эндотелий заметно уплотнение матрикса цитоплазмы, появляются миелиновые фигуры и очаги сегрегации.

Исследования клеток главных желез желудка и соединительнотканных (лаброциты, плазмоциты, фибробласты), неклеточных образований (коллагеновые волокна), структур, расположенных в соединительной ткани (нервные окончания, капилляры), позволили сделать общие выводы, касающиеся па­тогенеза язвенной болезни. Несмотря на то, что секреторные и эндокринные клетки находятся в состоянии гиперфункции, заболевание протекает на фоне резкой активации катаболических и угнетения белково-синтетических про­цессов в клетках, что возникает на фоне нарушения в слизистой оболочке желудка нервно-трофи­ческой регуляции, микроциркуляции, гипоксии и приводит к резкому сни­жению ее резистентности.

Ультраструктурное исследование слизистой оболочки желудка при дуоденальной, желудочной локализации язвы и при предъязвенном состоянии позволило установить, несмотря на существенные отличия, общие черты (гиперфункциональное состояние секреторных и соединительнотканных клеток, нарушения в белково-синтезирующих и энергообразующих структурах клеток, катаболическая направленность процессов в них, нарушения в ультраструктуре базаль­ных клеточных мембран, капилляров и нервных окончаний) и сделать вывод об однонаправленности нарушений, но разной степени их выраженности. Все сказанное дает основание полагать, что существует патогенетическое един­ство язвенной болезни с различной локализацией язвенного процесса и предъязвенного состояния как предболезни, а в некоторых случаях начальной, предъязвенной стадии болезни. Глубокие нарушения структур, ответственных за энергообразование (митохондрий), микроцирку­ляцию (капилляры), активация лизосомальной системы, обнаруженная при язвенной болезни на основе ультраструктурного анализа слизистой оболочки желудка подтвержде­ны нами при проведении гистохимических реакций на ферменты, обеспечи­вающие основные реакции гликолиза и окислительного фосфорилирования, и на ферменты, свидетельствующие о повышенном выходе в цитоплазму лизосомальных гидролаз и отражающие репаративные возможности мезенхимальных элементов.

В слизистой оболочке желудка активность некоторых ферментов, отражающих гликолитические процессы в клетках (лактатдегидрогеназа), как при дуоденальной, так и при желудочной локализации язвы повышена. В то же время активность фермен­тов, отражающих процессы окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, АТФаза и в меньшей степени цитохромоксидаза) снижена. При­чем если при желудочной локализации язвы наблюдается равномерное сни­жение в слизистой оболочке желудка активности этих ферментов, то при дуоденальной наблюдается очаговость изменений активности сукцинатдегидрогеназы и особенно цитохромоксидазы. Наряду с резким снижением их активности отмечается очаги повышенной активности, что соответствует местонахождению париетальных клеток, энергообразующий аппарат которых при дуоденальной язве мало по­врежден. При гистохимическом исследовании слизистой оболочки желудка на кислую фосфатазу и арилсульфатазу нами обнаружено выраженное повышение активности этих ферментов, как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язвы, на основании чего можно говорить о повышенном выходе лизосомальных гидролаз, обусловливающих катаболическую направленность процессов в слизистой оболочке желудка. Полученные данные подтверждают ре­зультаты исследований, выполненных на ультраструктурном уровне, о том, что язвенная болезнь сопровождается резким преобладанием катаболических над белково-синтетическими процессами в слизистой оболочке желудка. Последнее может быть свя­зано как с активацией лизосомальнои системы - большого количества всех ее элементов, так и с повышенным выходом в цитоплазму лизосомальных гидролаз.

В результате проведенных гистоэнзимологических исследований слизистой оболочки желудка при язвенной болезни обеих локализаций установлено снижение активности фер­ментов. Поскольку щелочная фосфатаза и АТФаза в слизистой оболочке желудка располагаются, в основном, в стенке капилляров и в молодой грануляционной ткани следует полагать, что снижение их активности в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни свиде­тельствует о сниженных репаративных возможностях соединительной ткани и нарушении микроциркуляции.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в развитии нарушений в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью основное патогенетическое значение имеют нарушения секреторных процессов в париетальных, главных и мукоидных клетках, нервной трофики, микроциркуляции, ведущие к гипоксии и угнетению пластических процессов (снижение синтеза и усиление катаболиз­ма белка), что в совокупности лежит в основе нарушения резистентности - одного из факторов, ответственных за язвообразование. Все это дает основа­ние рекомендовать применение в комплексном лечении больных язвенной болезнью фармакологических препаратов, нормализующих секрецию, слизеобразование, нервнотрофические взаимодействия и функции желудка. Безус­ловно, следует использовать препараты для борьбы с хеликобактериозом, а также в лечебные комплексы желательно включать антиоксиданты и иммуномодуляторы.