Инструментальные методы

Одним из методов диагностики пептической язвы является рентге­нологическое исследование, которое основывается на прямых (морфологи­ческих) и косвенных (функциональных) признаках. К прямым признакам относят: симптом ниши, язвенный вал и рубцово-язвенную деформацию стен­ки желудка и двенадцатиперстной кишки (конвергенция складок слизистой оболочки, звезд­чатый рубец, двуполостной желудок в виде улитки или песочных часов). К дополнительным признакам язвенной болезни относят симптом Де Кервена - симптом указательного пальца (втяжение слизистой оболочки на противоположной от язвы стороне), отсутствие фазы формирования луковицы (мегабульбуса) наличие в желудке срединного слоя (газ - жидкость - барий), гиперперисталь­тику, шнурующую перистальтику, пилороспазм, перигастрит, перидуоденит.

Выделяют морфологические, функциональные и сопутствующие рентгенпризнаки язвенной болезни.

К морфологическим признакам относят язвенную нишу на контуре или рельефе (дополнительное бариевое пятно в области изъязвления), втяжение на противоположной стороне стенки желудка (симптом пальцевого втяжения), конвергенция складок слизистой оболочки желудка, выявляемая на контуре или рельефе вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенной ниши и де­формация органа, обусловленная рубцовым процессом. В него вовлекаются продольные и косые мышечные волокна желудка, преимущественно по ма­лой кривизне и в антральном отделе, что приводит к укорочению малой кри­визны и улиткообразному втяжению антрального отдела.

Из функциональных симптомов прежде всего следует отметить гиперсекре­цию, которая чаще всего наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка, симптом пальцевого втяжения СО на противо­положной от язвы стороне, усиление перистальтики, иногда наличие антиперистальтических зон, ускорение и замедление эвакуации из желудка и две­надцатиперстной кишки, симптом пилороспазма.

Относительно легко распознаются так называемые старческие язвы, обыч­но больших размеров. Напротив, диаг­ностика язв луковицы двенадцатиперстной кишки часто затруднена в связи с наличием гиперсекреторного слоя и присутствием газа в просвете луковицы, перидуоденальными сращениями и рубцовыми изменениями в ее мышечном слое, частичной потерей двигательной функции стенок кишки.

Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет выявить яз­венный дефект эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки у большинства больных. Оно незаменимо при подозрении на органический стеноз и нарушение опорож­нения желудка и двенадцатиперстной кишки, когда по отсутствию началь­ной эвакуации и при наличии взвеси бария сульфата в желудке через 24 ч после приема контрастного вещества устанавливается стеноз привратника и его степень, а также при аномалии положения, подслизистых образованиях, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, фистуле, дивертикулезе, повышен­ном эндоскопическом риске. Несмотря на возможности современной рент­генологии, диагностика язвенной болезни с помощью этого метода иногда весьма затруднительна, а выявление изъязвлений гастродуоденальной слизистой оболочки колеблется в пределах 75-85%. Процент ошибок при выявлении язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью рентгенологического исследования достигает 18,8-27%. Значительная частота ошибок обусловлена не только недостатками рентгенологического исследования, но и не всегда верной интерпретацией результатов и методическими погрешно­стями. С целью повышения информативности рентгенологического метода при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки рекомен­дуется проводить полипозиционный осмотр слизистых оболочек, по ходу исследования делать обзорные и прицельные снимки, что позволяет заметить небольшие скопле­ния бариевой массы соответственно изъязвлениям, которые не видны при рентгеноскопии.

Основным инструментальным методом, позволяющим верифицировать ди­агноз язвенной болезни, является эндоскопическое исследование. Внедрение в клиническую практику фиброволоконных эндоскопов открыло большие воз­можности для изучения патологии верхних отделов пищеварительного аппарата и сыграло большую роль в совершенствовании диагностики язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое иссле­дование является наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализа­цию язвы, ее форму, размер и осуществлять контроль за заживлением или рубцеванием язвы, оценить эффект лечения. Эндоскопическое исследование позволяет выявить даже весьма незначительные изменения рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различных ее отделах, охватить трудно доступные для рентгенологического исследования кардиальный, субкардиальный отделы желудка, пилорический канал, постбульбарный отдел двенадца­типерстной кишки, получить путем прицельной биопсии материал слизистой оболочки из краеобразующей зоны язвы, дна язвы и интактной на глаз слизистой оболочки для морфологических, биохимических, иммунологических исследований.

Эндоскопическую картину язвенной болезни определяют язвенный или эрозивный дефект и воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки гастро­дуоденальной зоны. В некоторых случаях в сочетании с данными клиничес­кого и лабораторного исследования при наличии эндоскопически установ­ленного антропилородуоденита, выраженного бульбита, в том числе эрозив­ного, можно поставить диагноз хронического первичного гастродуоденита (предъязвенного состояния), который является, по современным представ­лениям, предболезныо, а у части больных - начальной доязвенной стадией язвенной болезни.

Внешний вид изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки в опре­деленной степени зависит от их локализации, стадии развития, частоты пред­шествующих обострений. Чаще всего встречаются 1-2 язвы, реже - несколько язв, которые могут одновременно локализоваться в желудке и двенадцатипер­стной кишке. Множественные язвы больше характерны для острого течения заболевания. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются исключительно в начальной ее части, чаще в луковице двенадцатиперстной кишки на ее пере­дней и задней стенках. Могут быть «целующиеся» язвы, располагающиеся одновременно на передней и задней стенке. Язвы задней стенки склонны к рубцеванию, что часто приводит к стенозу, пенетрации и кровотечению, ред­ко возникают перфорирующие язвы. Язвы передней стенки чаще заживают без рубца. В 10% случаев встречаются постбульбарные (залуковичные) язвы, ко­торые отличаются способностью пенетрировать в верхнюю панкреатикодуоденальную артерию, что сопровождается тяжелым кровотечением.

Язвы желудка располагаются чаще в антральном отделе и привратнике, реже в кардиальном отделе желудка. Язвы передней стенки желудка и боль­шой кривизны - чрезвычайная редкость, следует дифференцировать их и язвенноподобный рак. Выделяют также медиогастральные язвы.

По характеру дефекта различают эрозию и язву, которая может быть ост­рой или хронической. Эрозия - это поверхностный дефект, при заживлении слизистой оболочки полностью восстанавливается, в то время как при заживлении язвы чаще всего образуется рубец. Поверхностные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - эрозии - заживают довольно быстро и строение слизистой оболочки на этих участках полностью восстанавливается, т.е. наблюдается реституция. В отли­чие от эрозий, при язвах разрушается мышечная пластинка, и дефект захваты­вает подслизистую основу (простые язвы) или язва пенетрирует в глубоколежащие слои.

Эндоскопические исследования последних лет позволили выявить наря­ду с обычными острыми эрозиями длительное время незаживающие эрозии. Они получили название хронических, или полных. Первый термин обозна­чает длительность заболевания, а второй - глубину повреждения слизистой оболочки. Основ­ная особенность хронических эрозий - наличие коагуляционного некроза, почти такого же, как фибриноидный некроз в дне хронических язв. При хронической язве фибриноидному некрозу подвергается грануляционная ткань, при эрозиях - собственная пластинка слизистой оболочки. Обращает на себя внима­ние полное отсутствие лейкоцитарной реакции по периферии эрозии, хотя некроз является «инородным телом», а слизистая оболочка не стремится ограничить и оттор­гнуть зону некроза эрозий.

При предъязвенном состоянии (хроническом первичном гастродуодените) могут наблюдаться множественные эрозии в антральном отделе желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки (эрозивный гастрит, эрозивный бульбит), а иногда предъязвенное состояние может протекать без эрозивных поражений и выражается антропилородуоденитом или изолированным дуо­денитом; тогда диагноз устанавливается на основании анамнеза (наследствен­ной отягощенности, клиники, лабораторных исследований функции желуд­ка и двенадцатиперстной кишки).

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, часто и подслизистой; могут быть поражены все слои. В основе острой язвы может лежать не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями в сосудах. Заживает острая язва чаще без рубца.

Хроническая язва отличается развитием фиброзной ткани, уплотнением ее краев и дна, развитием соединительной ткани, изменением сосудов с по­терей их эластичности. Вокруг язвы часто образуются инфильтраты. Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки чаще имеют диаметр от 0,3 до 0,5 см; от 0,6 до 1 см - считаются большими, язвы в желудке - от 0,5 до 1,2-2 см, но бывают гигантские - до 5 см в диаметре.

При эндоскопическом исследовании язва желудка имеет овальную или округлую, реже – эллипсовидную или щелевидную форму. Дно ее выполне­но фибринозными наложениями желтоватого цвета. Края язвы возвышаются в виде вала. Слизистая оболочка желудка вокруг язвы гиперемирована и отечна. Температура в обла­сти дна и краев язвы ниже, чем в неповрежденных участках слизистой оболочки желудка. При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии, выявля­ются признаки острого воспаления в области краев и дна язвы: отек, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, гемостаз и лимфостаз, нередко атрофия желез с замещением их соединительнотканными волокнами. В стадии зажив­ления язвы гиперемия окружающей слизистой оболочки, а также воспалительный вал вокруг язвы начинают уменьшаться. Язва становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета. При ее очищении на дне можно видеть регенерирующую слизистую оболочку.

Морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки указывают на процесс за­живления: уменьшаются слой некроза, полнокровие, отек и воспалительная инфильтрация. Репаративные процессы при этом заключаются в разрастании грануляционной ткани на дне язвы и наползании эпителия с краев язвы. Это соответствует стадии «розового рубца». В дальнейшем на месте бывшей язвы выявляется более гиперемированный участок слизистой оболочки, образуется рубцовое изме­нение с конвергенцией складок к краям язвы. При этом грануляционная ткань замещается соединительной и рубец становится белесоватым - стадия «белого рубца». В этот период признаки воспаления в биопсийном материале отсутствуют. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка наиболее выражены в периульцерозной зоне и пилороантральном отделе, в то время как в теле желудка слизистая оболочка интактна или наблюдается поверхностный гастрит.

Оправданно мнение, что больной должен находиться на лечении до стадии «белого рубца» или до полной реституции (восстановления) структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, когда обострение заболевания заканчивает­ся не рубцеванием, а заживлением язвенного дефекта без рубца. При таком подходе к лечению частота рецидива наименьшая.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки чаще имеют неправильную форму (полигональную, щелевидную или линейную), неглубокое, покрытое желтым налетом дно, отечные края легко кровоточат при прикосновении, слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемирована. При гистологическом исследовании слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживают признаки дуоденита (без атрофии или атрофического), а при гистохимическом исследовании – умень­шение содержания кислых гликозаминогликанов, сиаломуцинов и сульфомуцинов.

Стадии заживления язв двенадцатиперстной кишки и желудочных язв ана­логичны.

Таким образом, можно выделить стадии эндоскопического обострения:

• I стадия - язва контактно кровоточит;
• II стадия - дно язвы покрыто фибрином, язва готовится к заживлению;
• III стадия - наблюдается эпителизация язвы;
• IV стадия - «розового рубца» с остаточными воспалительными измене­ниями слизистой оболочки вокруг язвы;
• V стадия - «белого рубца», воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки, как правило, отсутствуют.

Помимо определения характера язвенного поражения, его локализации весьма важна для выработки последующей терапевтической тактики оценка активности воспалительного процесса по микроскопическим признакам. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания не всегда соответствует выраженности микроскопических и морфологических изменений в слизистой оболочке луко­вицы и нижележащих отделов двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическим критерием активности язвенного процесса является выраженность воспалительных изменений вокруг язвы (отек, гиперемия, ха­рактер и степень эрозивного поражения луковицы, величина язвы). Размеры, форма, глубина язвы в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса, который, согласно P.M. Филимонову (1987), условно можно разделить на следующие:

• I стадия - острая (язва округлой или овальной формы с отечными припод­нятыми краями, легкоранимыми, дно язвы покрыто белым или фибринозным налетом, при этом слизистая оболочка луковицы отечна, гиперемирована, складки ее утолще­ны и плохо расправляются воздухом, имеются мелкоточечные эрозии, покры­тые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля);
• II стадия - стадия стихания воспалительных явлений (язва постепенно становится плоской, может быть неправильной формы из-за конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы, ее отек и гиперемия заметно уменьшаются, однако эрозии все еще видны);
• III стадия - стадия рубцевания (язва становится щелевидной формы с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее, на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эро­зий);
• IV стадия - стадия рубца (этот участок на месте бывшей язвы обычно ярко-красного цвета, с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гипере­мии вокруг; рубец линейной, реже - звездчатой формы).

При глубоких, неоднократно рецидивирующих язвах спустя 2-3 мес. с помощью эндоскопического исследования выявляют рубец белесоватого цвета, конвергенцию складок и деформацию луковицы, выражены они го­раздо в меньшей степени, чем в стадии рубцевания. При поверхностных язвах в случае первичного появления язвенного дефекта часто невозможно опре­делить место бывшего изъязвления, кроме того, отсутствует деформация луковицы.

При язвах субкардиального и кардиального отделов желудка эндоско­пическая диагностика затруднена из-за ряда факторов. Возможны перегибы желудка (в виде песочных часов), утолщение складок слизистой оболочки, рубцово-язвенная деформация, препятствующая проведению аппаратов. Достаточно хорошему расправлению стенок желудка воздухом мешает зияние кардии и постоянное срыгивание больным воздуха во время эндоскопического исследования.

Выявление язв большой кривизны желудка, которые составляют 1,5-5% всех язв желудка, также затруднено, поскольку последние выявляются на протяжении всей большой кривизны - от дна желудка до его выходного от­дела и при наличии большого количества жидкости и слизи в «озерке», она может закрывать язву.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки может локализоваться на лю­бой стенке, однако чаще всего она поражает переднюю, заднюю стенки и большую кривизну луковицы.

Чем ближе располагаются язвы желудка к выходному отделу, тем длитель­нее сроки их заживления. Так, язва антропилорического отдела заживает за 100, медиогастральные - в среднем за 75, а высокие язвы желудка - за 50 дней. Соответственно эндоскопическим признакам скорости заживления язвы две­надцатиперстной кишки можно считать, что самые короткие сроки рубцева­ния - до 3 нед. - наблюдаются при округлых язвах. Одиночные язвы зажива­ют быстрее, чем множественные. Применение современных антисекреторных препаратов позволило значительно сократить сроки рубцевания язв.

Дуоденоскопия значительно улучшила диагностику и постбульбарных язв, которые составляют не менее 1% всех дуоденальных язв. В эндоскопическом изображении постбульбарные язвы ничем не отличаются от язв луковицы и также могут быть одиночными и множественными.

Эндоскопическое исследование имеет выраженное преимущество при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. Однако в этом случае решающее диагностическое значение имеет множественная прицельная биопсия из краеобразующей зоны язвы с после­дующим гистоморфологическим исследованием в световом или электронном микроскопе.

С помощью эндоскопического исследования выявляют хронические гастродуоде­ниты-антропилородуодениты, дуодениты, бульбиты, в том числе эро­зивные формы, которые на основании клинических, лабораторных и морфо­логических методов диагностики следует отличать от хронических первичных гастродуоденитов (предъязвенное состояние) и хронических вторичных гастродуоденитов, сопровождающихся заболеваниями панкреатобилиарной сис­темы.

Нужно согласиться с мнением П.Я. Григорьева (1986), что эндоскопичес­кое исследование больных язвенной болезнью не ограничивается выявлени­ем эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Оно включает также оценку состояния всей слизистой оболочки пищевода, желудка и две­надцатиперстной кишки, характера и выраженности моторно-эвакуаторных нарушений эзофагогастро-дуоденальной системы.

По данным эндоскопического исследования, П.Я. Григорьев (1986) выде­ляет три степени активности воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки.

Активность I степени (умеренно выраженное воспаление) характеризует­ся неравномерной отечностью слизистой оболочки с участками гиперемии в виде пятен («пят­нистая гиперемия») и наличием слизи; при активности II степени (выражен­ное воспаление) слизистой оболочки значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована, с участками подслизистых геморрагии, рыхлая, легко ранимая, кровоточащая, местами покрыта белой клейкой слизью; при активности III степени (резко выраженное воспаление) наряду со значительно выраженным диффузным отеком и гиперемией, подслизистыми геморрагиями на поверхности слизистой оболочки об­наруживают очаговые дефекты (эрозии, нередко множественные, слизистая оболочка также легко ранима и часто кровоточит). Кровоизлияния в слизистой оболочке по величине и форме могут быть от мелких пурпур до крупных полей.

Установлено, что рецидив язвенной болезни наступает раньше при нали­чии остаточных воспалительных изменений слизистой оболочки вокруг язвы после ее рубце­вания. Необходимо длительное лечение больных язвенной болезнью до ста­дии зрелого рубца, если таковой имеется, без остаточных воспалительных изменений вокруг язвы.

При эндоскопических исследованиях не всегда можно с полной уверен­ностью отнести увиденные изменения слизистой оболочки к той или иной нозологической единице. С целью дифференциальной диагностики, постановки окончатель­ного диагноза и решения вопросов лечебной тактики эндоскописту прихо­дится производить прицельную биопсию из язвы или интактной слизистой оболочки соответ­ствующего отдела желудка или двенадцатиперстной кишки для проведения морфологических исследований.