ТЯЖЕЛЫЕ, НЕИЗЛЕЧИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СМЕРТЬ

Постоянное столкновение со смертью и ее угрозой составляет один из важнейших атрибутов врачебной деятельности. Для многих обывателей это становится источником постоянного страха и страда-

ний. Однако психологи и философы часто совсем иначе оценивают значение смерти для человека. Не случайно так часто звучит призыв «memento mori^l», тот же смысл слышится в словах знаменитой проповеди Джона Донна: «И потому не спрашивай никогда, по ком звонит колокол. Он звонит по тебе».

Отношение к смерти и умиранию собенно подробно исследовано в концепции экзистенциализма. Ирвин Ялом, профессор психиатрии Стэнфордского университета, строит свой подход к психотерапии на представлении о том, что человек вынужден постоянно бороться с четырьмя неопровержимыми истинами: конечностью жизни, свободой выбора и ответственностью, одиночеством перед самим собой, отсутствием у жизни смысла как такового. Страх перед этими истинами заставляет человека погружаться в быт, беспокоиться о сделанном прежде и о своем будущем так, как будто он собирается жить вечно. Столкновение со смертью заставляет нас задуматься о ежеминутном существовании, радости каждого дня, счастье здоровья, о том самом главном, что составляет ценность нашей личности. Все это позволяет сделать вывод, что если физическая смерть уничтожает человека, то идея смерти спасает его.

Работая с неизлечимыми раковыми больными, Ирвин Ялом обращал внимание на тот факт, что на фоне тяжелых мыслей о приближающейся смерти у многих пациентов исчезали признаки невроза, беспокоившие их годами. Так, большинство фобий отступало при сравнении их с неуклонно развивающейся болезнью. Приблизительно такая же психологическая динамика характерна для людей, выживших после попытки самоубийства. Нередко они отмечали, что стали более внимательны к друзьям и откровеннее с ними, полнее чувствуют жизнь, научились наблюдать изменения в природе.

Защиту от страха смерти вынуждены применять и пациенты, и врачи. Обычно эта защита выражается либо в виде веры в собственную исключительность («Ко мне это не имеет никакого отношения»), либо в надежде на конечного спасителя («Врачи обязательно что-то придумают»). Считают, что первый вариант характерен для более сильных личностей с внутренним локусом контроля (см. раздел 2.2), второй - для людей с низкой самооценкой, зависимых, нуждающихся в посторонней поддержке.

Наблюдение за страданиями пациентов в терминальную фазу болезни нередко вызывает у медицинских работников еще один крайне деструк-

¹ От лат. - «помни о смерти».

тивный вид психологической защиты - стремление приблизить смерть, скрытое под якобы гуманной целью облегчить страдания пациентов. Такое стремление рассматривается как удовлетворение неосознаваемых потребностей врача и родственников больного в ущерб интересам самого пациента (защита врача от собственного страха смерти и боли). Существует множество способов облегчить страдания пациентов без приближения их смерти (психотерапия, обезболивающие средства, транквилизаторы, антидепрессанты, противорвотные, инструментальные и оперативные методы восстановления питания и кишечной проходимости, уход и гигиена). Кроме того, наблюдение за тяжелобольными показывает, что лишь небольшая их часть высказывают желание расстаться с жизнью, в большинстве случаев вызывает удивление способность людей в таком состоянии радоваться мелочам и каждому проявлению жизни. Некоторую аналогию можно заметить в наблюдениях Виктора Франкла, который отмечал, что среди заключенных концентрационных лагерей, большую часть которых ждала неминуемая смерть, стремление к самоубийству было исключительной редкостью.

Нужно проявить особое понимание к пациентам, которые прямо обращаются к врачу с просьбой помочь им умереть. Чаще всего такое обращение нужно рассматривать как скрытый призыв о спасении, ведь если человек действительно решил умереть, он не станет предупреждать об этом кого-либо и возлагать на другого эту непомерную ответственность. Такое поведение, вероятнее всего, свидетельствует о депрессии. Следует помнить, что депрессивные больные стремятся к прекращению жизни даже в том случае, когда никакой реальной опасности для их существования нет. Своевременное лечение депрессии (психотерапевтическое и лекарственное) показывает, что по выходе из состояния подавленности пациенты выражают благодарность врачам, которые не позволили им реализовать их стремление к самоубийству. Часто появлению депрессии способствуют боль и соматические симптомы, которые должны быть купированы в полной мере. Показано, что прекращение депрессии способствует также повышению защитных сил организма и коррелирует с большей продолжительностью жизни у безнадежно больных. В специальных исследованиях было показано, что применение безопасных антидепрессантов продлевает жизнь раковых больных.

Исследователи, анализирующие психологию неизлечимо больных, обычно выделяют несколько стадий осознания приближающейся смерти. • Фаза шока проявляется растерянностью, ступором, чувством взрыва, оглушения.

• Фаза отрицания выражается неверием в реальную опасность, убежденностью, что произошла ошибка, поиском доказательств того, что существует выход из непереносимой ситуации.

• Фаза агрессии определяется признанием опасности и поиском виновных, стенаниями, раздражением, стремлением наказать всех вокруг. Одним из проявлений этой фазы у больных СПИДом бывают попытки заразить кого-либо из окружающих.

• Фазу депрессии некоторые психологи рассматривают как чувство раскаяния в совершенных в жизни прегрешениях, попытку искупления вины собственным страданием.

• Стадия примирения с судьбой указывает на состоявшуюся перестройку в сознании, переоценку физических и материальных истин ради духовных потребностей.

Способы психокоррекции зависят от фазы переживаний и особенностей личности пациента, но все они направлены на более быстрое и безболезненное достижение этапа примирения.

Психологическая работа с неизлечимо больными основана на преодолении привязанности к быту и повышении чувства самоценности (самореализации). Полноте восприятия жизни способствуют такие мелочи, как удобная постель, любое ласковое слово, неформальное обращение, возможность наблюдать смену природных явлений за окном. Следует быть более внимательным к, казалось бы, несущественным просьбам и замечаниям, которые в действительности составляют для человека, прикованного к постели, целый мир, ни в коем случае нельзя относиться к ним как к капризам. Недопустим формализм в общении («Это запрещено регламентом нашего учреждения»), ведь перед лицом смерти любой запрет представляется ничтожным. Гораздо уместнее стремление к сотрудничеству («Мы так никогда не делали, но если вы считаете это важным, давайте попробуем»).

Очень тяготит умирающих пациентов сознание нереализованности и отсутствия смысла прожитых лет. Попытки указать на реальные заслуги и достижения часто не успокаивают, поскольку эти заслуги всегда можно сравнить с чьими-то другими. Гораздо важнее указать в беседе на ценности, которые связаны только с этим человеком и никаким другим. Так, сын является незаменимой радостью для матери, жена - незаменимым счастьем для мужа. Обсуждение пережитых вместе счастливых дней, воспоминание о минутах, наполненных радостью существования, разговор о том, что является важным только для близких людей, - вот что приближает человека к ощущению ценности своей жизни. В дра-

ме Генрика Ибсена «Пер Гюнт» есть глубоко интимный момент, когда главный герой, тратящий жизнь понапрасну, становится свидетелем смерти своей матери, его яркие фантазии, основанные на воспоминаниях о годах детства, помогают матери преодолеть страх и достичь умиротворения.

Ирвин Ялом предлагает следующие психологические приемы для пациентов, напуганных приближающейся смертью. Формула «существование не может быть отложено» призывает задуматься о необходимости безотлагательно добиваться того, чего больше всего хочется в жизни. Так, он описывает удовлетворение пациентки, которая много лет прожила в несчастливом браке и, наконец, настояла на разводе после того, как узнала, что больна раком. Призыв «подсчитывайте свои сокровища» означает стремление обратить внимание не только на страдание, но и на те маленькие удачи, которые дарит нам каждый день. В этом смысле примечательна радость одной из умирающих пациенток, которая искренне благодарит посетителя, принесшего ей шоколад, который сама она есть не может: «Ну вот, теперь мне есть что подарить моим добрым медицинским сестрам!». Последнее выражение «для личности нельзя найти тождества» призывает отказаться от попыток примитивного отождествления: «Я - это моя работа», «Я - это мои ученики», «Я - это мое тело». Поиск нематериального содержания собственной личности часто помогает легче воспринять свой уход от дел и переход в другой мир.

Оказывая помощь умирающему пациенту, следует позаботиться и о его родственниках. Известно, что родные часто переживают приблизительно те же чувства, что и сам больной, хотя их жизни ничто не угрожает. Статистические исследования показывают, что в семьях, перенесших тяжелую потерю, в следующий за ней год отмечают повышение заболеваемости, смертности, высока вероятность развода. Известен психотерапевтический опыт создания волонтерских клубов вдов и вдовцов, чьи супруги умерли в хосписе. Такие люди могут направить свою деятельность на помощь другим безнадежным пациентам или сиротам, чьи родители умерли от неизлечимой болезни.

Прикосновение к чужой смерти часто обогащает и облагораживает человека. Многие пациенты, страдающие наркоманией и алкоголизмом, добились ремиссии после того, как стали свидетелями смерти друга, вызванной передозировкой. Полезным опытом для молодых врачей было бы чтение знаменитой повести Льва Толстого «Смерть Ивана Ильича» и просмотр фильма Кшиштофа Занусси «Жизнь как смертельная болезнь, передаваемая половым путем». Безусловно, не всем меди-

цинским работникам удается преодолеть свой страх смерти, довольно часто защитой от этого страха становится равнодушие, которое влечет за собой усталость и раздражение (симптомы эмоционального выгорания). Такая защита не приносит пользы не только пациентам, но и самим врачам.