СООБЩЕНИЕ НЕГАТИВНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Сообщение негативной информации - особое обстоятельство в работе врача. К негативной информации относятся любые данные, которые способны отрицательно повлиять на дальнейшее благополучие пациента. В медицине к такого рода информации относятся диагноз заболевания с сомнительным или плохим прогнозом, результаты обследования, свидетельствующие об отрицательной динамике болезни, неэффективность или нецелесообразность дальнейшего радикального лечения и необходимость перехода к паллиативной помощи, тяжелые и неизбежные побочные эффекты или осложнения терапии. Медицинский работник любой специальности сталкивается в повседневной работе с необходимостью обсуждения с больными или их родственниками подобных тем.

Врач, имеющий негативную информацию, нередко стоит перед дилеммой. С одной стороны, он обязан уважать право каждого пациента на получение исчерпывающей информации о его здоровье и планируемом лечении. В частности, Законом «О психиатрической помощи...» за больными закреплено право на получение «в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения». С другой стороны, врач не имеет права своими действиями причинять пациентам неоправданные страдания, которые они, возможно, не способны вынести. Пугающий диагноз может лишить пациента всякой надежды, привести к усугублению болезни, отказу от лечения, а порой и к суициду.

Часто возникает вопрос: в какой момент следует начать обсуждать с пациентом неприятные вопросы? Испытывая сомнения и страх, врач часто оттягивает этот момент до последнего, внушая больному неоправданные надежды, мешает ему ориентироваться в реальности. С точки зрения некоторых авторов, важнейшими принципами, которым должен следовать врач в данной ситуации, должны быть искренность и ступенчатость.

Искренность означает, что в словах, мимике и поступках врача должны проявляться именно те чувства, которые он испытывает. Так, не следует прятать свою обеспокоенность за беспечной улыбкой и дружеским похлопыванием по плечу. Если положение дел серьезное, то и лицо у врача должно быть серьезным и обеспокоенным. Ступенчатость предполагает, что информацию необходимо сообщить с самого первого момента, когда возникло подозрение о высокой вероятности нежелательного исхода, однако ее нужно выдавать малыми порциями, сначала в неопределенной, потом в предположительной и, наконец, в совершенно определенной форме.

Различные степени определенности информации Неопределенная форма

• К сожалению, результаты анализов меня не радуют. Пока трудно сказать, в чем причина, но в норме так не должно быть.

• Эта боль в животе мне не нравится. Нужно хорошенько вас обследовать. Мы должны подумать, отчего это может быть.

Предположительная форма

• Такие изменения на электрокардиограмме могут быть при нестабильной стенокардии, воспалительных заболеваниях сердца, поражении проводящих путей сердца, а могут быть и при инфаркте.

• Трудно сказать, что это за узлы в легких, это могут быть туберкулез, атипичная пневмония, но мы также должны думать и об опухоли.

• Эти образования в молочной железе могут быть и доброкачественными, и злокачественными. Мы должны сделать биопсию, чтобы ответить на этот вопрос.

Определенная форма

• К сожалению, эти круглые образования в легких свидетельствуют о распространении опухолевого процесса. Операция в такой ситуации не показана, вы нуждаетесь в проведении химиотерапевтиче-ского лечения.

• Полностью вылечить это психическое заболевание невозможно, но прием таблеток поможет лучше справиться с уходом и самообслуживанием.

Еще один важный принцип, о котором следует помнить, звучит так: «Прежде чем сказать, спроси». Каждый имеет право решать, готов ли он получить полную информацию о своем здоровье, исходя из своих

личностных ресурсов, сложившейся ситуации, обязанностей перед другими, в том числе связанных с финансами, имуществом и юридической ответственностью. Есть люди, которые напрямую заявляют о своем праве на информацию. Есть больные, которые делегируют решение всех вопросов, связанных с их здоровьем, своим близким - супругам, детям, другим родственникам или друзьям, избегая какой-либо информации. Понятно, что тактика работы с этими пациентами должна быть различной.

Среди 1251 опрошенного американца 96% хотели бы, чтобы их своевременно поставили в известность в случае обнаружения у них злокачественной опухоли, а 85% желали бы знать, сколько им еще осталось жить. В Шотландии 91% участников опроса хотели бы знать свои шансы на излечение, а 94% - о побочных эффектах терапии. Такие результаты не вполне отражают реальные чувства пациентов. Важно понимать, что ответы давали здоровые люди, которые предполагали, что в ближайшее время смерть им не угрожает. Это своеобразная психологическая защита от страха смерти. Человек как бы успокаивает себя тем, что он будет способен сам распоряжаться своей жизнью. В ситуации реальной болезни пациенты тоже часто настойчиво спрашивают о диагнозе, только делают они это в надежде, что врач их успокоит и обнадежит.

То, как преподнесена негативная информация, влияет на осознание пациентом сообщенных фактов, его готовность сотрудничать с врачом, удовлетворенность оказываемой медицинской помощью, общий психологический настрой и адаптацию в целом.

Авторы считают полезным ознакомить читателей с принятым в США 6-шаговым протоколом сообщения негативной информации - SPIKES.

• Шаг 1 - S (Setting), подготовка к беседе. На этом этапе следует позаботиться:

- об организации приватности, то есть пригласить пациента в отдельное помещение, где никто не сможет помешать беседе;

- привлечении значимых для пациента людей (по его выбору это могут быть 1-2 близких родственника, друзья, коллеги, которым он доверяет);

- удобном размещении в комнате, так, чтобы врач в случае необходимости мог коснуться пациента (положить ему руку на предплечье, немного приобнять); обычно врач садится не напротив больного, а под углом к его стулу; если в беседе участвуют три или четыре человека, лучше, чтобы стулья были расположены по кругу;

- том, чтобы беседу ничто не прерывало (отключить телефон, попросить коллег не беспокоить, приготовить салфетки, чтобы не искать их, если больной вдруг заплачет).

• Шаг 2 - P (Perception), оценка представлений пациента о его медицинской ситуации. Здесь реализуется принцип: «Прежде чем сказать, спроси». В начале беседы врач выясняет, что в целом известно пациенту о его здоровье, как он представляет себе цель направления его на то или иное исследование (например, проведение коронарографии, МРТ, повторное гистологическое исследование). Ответы на эти вопросы позволяют понять, насколько неожиданной будет для больного негативная информация. Порой пациент бывает охвачен плохими предчувствиями, почти готов услышать подтверждение своих предположений. Однако нередко больные совсем не видят серьезности ситуации, считают свое пребывание в стационаре случайностью, а обращение к врачу- следствием собственной мнительности.

• Шаг 3 - I (Invitation), получение врачом приглашения со стороны пациента к сообщению информации. Этот шаг может быть предпринят заранее при назначении того или иного обследования, когда врач интересуется у пациента, в какой форме тот хотел бы в последующем обсудить полученные результаты. Имеет смысл спросить у пациента, хотел бы он получить всю информацию или предпочел бы пропустить результаты обследования и сосредоточиться на вопросах терапии? Если пациент не хочет вникать в детали, ему можно предложить обратиться к врачу с любым вопросом позже или предоставить врачу возможность поговорить с кем-либо из родственников. В вышеприведенных результатах исследования желания людей получить информацию в случае серьезного или опасного для жизни заболевания стоит обратить внимание на оставшиеся 4 и 15% из выборки опрошенных, которые предпочли бы делегировать обсуждение подобных вопросов близким или просто следовать предложенному плану лечения. Этот шаг помогает решить основной вопрос, который мучит и молодых, и зрелых врачей: нужно ли сообщать больному о тяжелом диагнозе? Единого правильного ответа на него не существует, так как пациенты отличаются друг от друга и по характеру, и по реакции на болезнь. Однако алгоритм предлагает универсальный подход - признание того, что прежде чем говорить с любым человеком о жизненно значимой для него теме, он дол-

жен выразить свое согласие и готовность услышать и обсуждать серьезную информацию.

• Шаг 4 - K (Knowledge), сообщение информации пациенту. Прежде чем сообщить неприятную информацию, следует предупредить пациента, что вы сейчас намерены это сделать. Вариантами такого предупреждения могут быть фразы: «К сожалению, нам с вами предстоит очень непростой разговор», «Я сожалею, но у меня для вас информация, которая потребует понимания и серьезного отношения», «Я надеялся, что мне не придется с вами говорить о вашем здоровье в данном ключе». Сразу вслед за сообщением о чем-то пугающем необходимо обнадежить больного известием о том, что медикам хорошо известны или в медицине существуют точно разработанные подходы к лечению этого заболевания или помощи в данной ситуации. Рекомендуют следовать нескольким правилам. Информация должна соответствовать уровню образования и понимания пациента. Важно использовать общеупотребительные слова, а не специальные термины (например, «распространение» вместо «метастазирование», «проба ткани» вместо «биопсия»). Следует настойчиво избегать резких и категоричных формулировок (например: «У вас очень плохая опухоль, и если вы не будете лечиться, то умрете»). Информацию нужно давать порциями, с проверкой уровня ее понимания пациентом. Если прогноз плохой, врач должен избегать фраз наподобие: «Нам нечего вам предложить», «Мы ничего не можем сделать». Медицине всегда есть чем помочь страдающему, и в случае невозможности радикального лечения в действие вовлекаются ресурсы паллиативной медицины, то есть целью помощи пациенту становятся облегчение страдания (обезболивание, помощь в приеме пищи, поддержание способности к самообслуживанию) и повышение качества оставшейся жизни.

• Шаг 5 - E (Emotions), сопереживание, эмпатическое реагирование на эмоциональное состояние пациента. Это наиболее сложный этап, требующий адекватного реагирования со стороны врача. Эмоциональные реакции на сообщение негативной информации могут быть разными: это и глухое молчание, и неверие, и плач, а может быть ярость с поиском виновных. Пациенты переживают шок, одиночество, страх, горе. Для того чтобы помочь пациенту справиться с охватившими его эмоциями, рекомендуют назвать словами чувства, которые переживает больной (страх, беспомощность, горе, отчаяние). Примерами эмпатического реагирования

врача могут быть такие высказывания, как: «Я вижу, что вы пережили настоящий шок», «Я вижу, как вам тяжело», «Я хочу разделить с вами вашу печаль», «Я тоже надеялся на лучший результат». Смягчить чувство изолированности могут высказывания, подчеркивающие, что реакция пациента нормальна, естественна и ожидаема: «Многие пациенты пережили этот опыт», «Любой человек на вашем месте испытывал бы шок», «Я ожидал такой реакции». Невербальные знаки сопереживания (поглаживание, прикосновение) вполне уместны, но они не должны быть продолжительными и настойчивыми. Чем больше суетливости и драматизма в действиях врача, тем труднее больному успокоиться. Лучше всего справиться с эмоциями позволяют настойчивые попытки проанализировать их логически и установить их причину. Для этого важно вновь задать пациенту вопросы, побуждающие его к объяснению: «Вы сказали, что это вас испугало. Чего конкретно вы опасаетесь?», «Вы можете сказать мне, о чем вы беспокоитесь больше всего?» Побуждать пациента к называнию своих чувств и их объяснению следует до тех пор, пока эмоции не снизятся в своей интенсивности. Без этого невозможно продолжить беседу и перейти к обсуждению плана лечения.

• Шаг 6 - S (strategy and summary), план лечения и завершение беседы. Важно спросить у больного, готов ли он в данный момент обсуждать вопрос, связанный с его лечением. Если получен положительный ответ, врач сообщает пациенту о существующих подходах к терапии его заболевания. Сначала говорит о возможностях и преимуществах каждого метода или подхода, а затем речь должна пойти о риске, имеющемся при каждом виде терапии, побочных эффектах и осложнениях. Врач в общих чертах может сказать о том, как планируется минимизировать побочные эффекты или осложнения терапии, какие подходы приняты в целях дальнейшей реабилитации пациентов с данным заболеванием. Один из главных человеческих страхов - опасение, что заболевание может принести физическую боль. Если заболевание несет риск переживания болевых ощущений, врач должен сообщить пациенту о предполагаемых мерах по их устранению. Важным обстоятельством этого этапа беседы становится подчеркивание того, что пациенту доступны все виды помощи, существующие в арсенале у медиков на современном этапе развития медицинской науки, что все ресурсы медицины будут использованы, чтобы помочь пациенту справиться с недугом.

В заключение беседы больному предлагают задать интересующие его вопросы. Если таких вопросов у него в данный момент нет, ему советуют задать их позже, если они возникнут.

Врачам хорошо известно, что большая часть сведений, полученных при первой беседе, не запоминается или не перерабатывается из-за состояния эмоционального шока. По этой причине все этапы объяснения, как правило, приходится пройти еще раз через несколько дней.

В случаях, когда сообщать отрицательную информацию врачу приходится не самому больному, а его родственнику или другому доверенному лицу, заключительным пунктом беседы становится информация о том, как врач собирается объяснить больному суть его состояния и план помощи. Не рекомендуют заключать с родственниками какие-либо договоренности о том, в какой мере они могут информировать своего больного родственника о его состоянии здоровья.

ТРЕВОГА И ПАНИКА

Тревога - одна из самых частых реакций на возникновение болезни и предлагаемое лечение. Считают, что тревога выполняет важную защитную функцию, предупреждая о надвигающейся опасности, предотвращая необдуманные, причиняющие вред поступки. Отсутствие тревоги проявляется беззаботностью и может стать причиной прекращения начатого лечения, несоблюдения предписанного режима, отказа от обращения за помощью. Вместе с тем и чрезмерно выраженная тревога также дезорганизует поведение, не позволяет человеку следовать предлагаемым советам и инструкциям, вызывает панику, может приводить к опасному поведению.

Чрезмерная тревога может быть проявлением:

• реакции на экстраординарную ситуацию;

• ухудшения соматического состояния;

• невроза (фобий, панических атак, истерических расстройств);

• тревожной депрессии; •деменции;

• начинающегося психоза (делирия, острого приступа шизофрении).

Вполне естественным кажется появление тревоги в самых различных экстраординарных ситуациях. Так, неожиданно возникшая боль, экс-

тренная госпитализация, направление на дополнительные обследования, неожиданно выявленная беременность, преждевременное начало родов вполне закономерно будут сопровождаться тревогой. Серьезной травмой для пациентов бывает резкое ухудшение состояния или смерть кого-либо из соседей по палате. Особенно подвержены тревоге пациенты с тревожно-мнительной акцентуацией. У демонстративных и возбудимых тревожные реакции могут быть избыточно яркими, нелепыми, инфантильными. Наличие ясной причины тревоги не означает, что данные пациенты не нуждаются в какой-либо помощи и лекарственной коррекции. Суета медицинских работников, их серьезные, сосредоточенные лица, отсутствие какой-либо информации о планируемых действиях - все это усиливает тревогу, беспокойство, уменьшает доверие пациентов к медицине. Приведем пример из практики.

Психиатра вызвали к мужчине 72 лет, который был госпитализирован в урологическое отделение в плановом порядке для проведения операции по поводу аденомы предстательной железы. Лечащего врача удивило поведение пациента, который высказывал неуверенность в том, что ему нужна операция, задавал слишком много вопросов. В беседе с психиатром пациент сообщил, что он никогда раньше не лечился в стационаре. За два прошедших дня он видел врача дважды только мельком. Периодически его вызывали в различные кабинеты, но результатов проведенного обследования никто ему не сообщил. Он встретил в отделении пациентов после проведенной аденомэктомии, которые пользовались приемниками для поддтекающей мочи. Прошедшую ночь не спал, все время думал о необходимости операции. Нарушений памяти и интеллекта не обнаружено. Психиатр обсудил с пациентом проблемы, которые вызывает болезнь, и необходимость проведения операции, пообещал назначить снотворные и успокаивающие средства. После беседы больной высказал благодарность за внимание и сочувствие, заявил, что уверен в том, что операция нужна, пообещал проявлять выдержку и терпение.

Тревогу можно уменьшить, предоставив больному больше информации о происходящем. Очень важно продемонстрировать ему свою уверенность в правильности проводимого лечения («Вы в руках профессионалов, мы точно знаем, что следует предпринять в данной ситуации»). Желательно дать больному четкие инструкции, что именно он должен делать («Снимите рубашку и обувь, положите документы в этот ящик, ложитесь спиной на кушетку, лежите спокойно, сейчас сестра сделает укол, и боль пройдет»). В экстренных ситуациях для купирования тревоги весьма эффективны сильные транквилизаторы [диазепам,

лоразепам, алпразолам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (фена-зепам*) и др.]. Они действуют очень быстро, даже при приеме внутрь (лучше под язык). Принимать эти средства следует недолго (несколько дней), только пока существуют основания для беспокойства.

Тревога может быть симптомом острого приступа соматического заболевания. Так, известно, что приступы стенокардии, аритмии, брон-хоспазма часто сопровождаются чрезвычайной тревогой, паникой, страхом смерти. Хаотичные действия больных в этом случае мешают оказывать им помощь. Важно привлечь внимание пациента громким голосом, потребовать от него точного выполнения ваших инструкций, пообещать ему быструю и эффективную помощь, подчеркнуть отсутствие непосредственной опасности. Дальнейшее назначение сомато-тропных препаратов должно привести к улучшению самочувствия. Если после улучшения состояния тревога исчезает дополнительного приема транквилизаторов обычно не требуется.

При неврозах тревога может сохраняться длительное время или возникать периодически (см. раздел 24.3). Простые успокаивающие слова не могут улучшить состояние пациента. Часто он сам понимает необоснованность своих страхов, но ничего не может сделать, чтобы избавиться от них. Причина невроза обычно бывает неявной, механизмы психологической защиты не всегда позволяют пациенту правильно осознавать суть имеющейся проблемы. Эффективная помощь при неврозах основана на направленном и планомерном использовании психотерапии, которую лучше поручить профессиональному психотерапевту или психологу. Транквилизаторы при неврозах вызывают лишь кратковременное улучшение, их назначают только при резкой декомпенсации (приступе паники).

Депрессия очень часто сопровождается тревогой, больше она бывает выражена у пациентов пожилого возраста. Такие больные не могут усидеть на месте, вздыхают, со страхом и надеждой смотрят на всех проходящих мимо. Лечение тяжелой депрессии должен проводить психиатр, всегда необходим тщательный надзор за пациентом в связи с опасностью суицида. Следует назначить лекарственные средства с выраженным седативным эффектом (левомепромазин, кветиапин, хлор-протиксен, диазепам, миансерин, миртазапин).

Многие больные с начинающейся деменцией (слабоумием) чувствуют тревогу и растерянность. Особенно ярко это проявляется в дебюте болезни Альцгеймера, когда у пациента еще сохраняется ощущение, что что-то происходит не так, как обычно. Нарушения памяти меша-

ют больному узнавать окружающих людей, все кажется ему новым, незнакомым, непонятным. Он недоумевает, что собираются делать все эти неизвестные ему люди, бывает напуган, постоянно обращается с вопросами, требует, чтобы его отпустили домой (даже если он уже находится дома). Особенно усиливается чувство растерянности при помещении таких пациентов в стационар, где больной совсем не может ориентироваться, не находит туалета, своей палаты и койки. Транквилизаторы таким больным лучше не назначать, так как они вызывают слабость и нарушают координацию движений, гораздо безопаснее небольшие дозы нейролептиков (кветиапина, хлорпротиксена, галопе-ридола в каплях). Важно пояснить пациентам смысл происходящего: «Я ваш лечащий врач», «Вы сейчас в больнице», «Скоро будет обед».

Иногда суета и тревога бывают первым проявлением начинающегося острого психоза. В соматическом стационаре нередко приходится наблюдать самые различные острые психозы: делирий, онейроид, острый параноид. Причиной их может быть прием лекарственных средств (противопаркинсонических, противотуберкулезных, антиаритмических или гипотензивных препаратов, стероидных гормонов, средств для снижения массы тела и др.). Часто психозы бывают следствием болезней зависимости (алкоголизма и наркоманий). Возможна также провокация эндогенного психоза (острый приступ шизофрении).