ПОТРЕБНОСТИ УЧАСТНИКОВ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА

Безусловно, самая важная потребность любого человека - стремление сохранить свою жизнь (потребность в безопасности). Любые мысли о возможности смертельного исхода рождают чрезвычайно сильные

переживания. Для большинства людей идея конечности жизни непереносима, и они вынуждены использовать психологическую защиту, убеждая себя в том, что этот конец не близок. Сомнения в безопасности проводимого лечения вынуждают пациентов отказываться от него, даже в том случае, если это единственный способ выжить в данной ситуации. Медицинские работники должны весьма осторожно обращаться к теме осложнений и возможной угрозы. Страх смерти в большинстве случаев не мобилизует человека, а дезорганизует его мышление. По этой причине намного выгоднее обращать внимание на возможность избежать опасности, благоприятный исход лечения, преимущества и положительные стороны той или иной терапевтической тактики. Опасения за свою жизнь свойственны всем людям, однако они могут отступать на второй план у пациентов в состоянии депрессии. В этом случае ничто не удерживает их от самоубийства, депрессивные больные также не видят необходимости в лечении. Бессмысленно убеждать их в ценности жизни, важнее обратить внимание на другие их потребности: быть полезным, быть любимым, быть откровенным с близкими.

С точки зрения А. Маслоу, вершина ценностей человека - стремление к самореализации. Удовольствие, которое человек получает от сознания того, что его жизнь прожита не зря, он выполнил свой жизненный план, потратил жизнь на любимое дело, в котором проявил себя как истинный мастер, несопоставимо ни с какими другими формами удовлетворенности. Это позволяет некоторым талантливым людям продолжать жить активной жизнью, несмотря на тяжелое заболевание, уродство, утрату важной функции (зрения, слуха). С другой стороны, даже наличие достатка и физического здоровья часто не делает жизнь счастливой, если она монотонна, наполнена пустыми хлопотами, в ней отсутствует возможность творческой реализации. Люди с особой горечью воспринимают смерть молодого человека, потому что он не имел возможности прожить и прочувствовать жизнь во всей ее полноте, не смог реализовать свои потенциалы, не имел возможности оставить весомый след на земле. По этой причине в случае смертельных заболеваний психологи в своей психотерапевтической работе делают особый акцент на возможности прочувствовать полноту жизни, на сохранившихся воспоминаниях, которые свидетельствуют о том, что даже недолгая жизнь наполнена событиями, победами, достижениями, яркими переживаниями. Неудовлетворенность потребности в самореализации четко прослеживается в случае синдрома эмоционального выгорания (см. раздел 29.3).

Наряду с общими для всех людей потребностями существует множество нужд, которые актуальны не для всех людей, а только для некоторой их части.

Потребность в переживаниях (игре, новых впечатлениях) выражается чувством скуки. Оно возникает в условиях монотонной, однообразной деятельности. Врач часто начинает испытывать скуку во время профилактического осмотра, когда посетители один за другим сообщают ему одни и те же несущественные факты, заявляют, что не имеют выраженных жалоб. Все это резко снижает заинтересованность врача, становится причиной диагностических ошибок. Пациенты часто испытывают скуку во время длительного лечения, особенно в условиях изоляции (пребывание в туберкулезном или наркологическом стационаре, в карантине). Особенно тяжело отсутствие новых впечатлений переживают люди с демонстративными, возбудимыми и гипертимными чертами. Вынужденные сидеть дома (например, ухаживая за больным ребенком), они не находят себе места, начинают сами чувствовать себя больными. Потребность в переживаниях часто заставляет таких людей участвовать в опасных мероприятиях (драках, туристических походах, ночных вечеринках), принимать алкоголь и наркотики, убегать из больницы через окно. Все это становится причиной травм, распространения инфекций, формирования болезней зависимости.

Стремление к общению (аффилиация) проявляется чувством одиночества. Обычно для человека важно не просто поделиться своим мнением с другими, но и испытать взаимную заинтересованность, нужду друг в друге (симбиотическая потребность). Особенно ярко эта потребность проявляется у пожилых людей, ушедших на пенсию и потерявших супруга. Врач, работающий в поликлинике, часто замечает, что такие пациенты регулярно приходят на прием, хотя никаких существенных изменений в их состоянии не происходит. Они очень ценят, если врач подчеркивает свое особенное к ним отношение, часто они выражают свою привязанность небольшими подарками, которые изготавливают своими руками. Особенно нуждаются в глубоком душевном общении люди циклоидной конституции (гиперили гипотимные). Для демонстративных важно не общение само по себе, а возможность показать всем свою необычность (потребность в эксгибиции). Это может приводить к ярким жалобам, фантазиям или даже откровенной симуляции. Поскольку в данном случае пациент не стремится к избавлению от страданий, традиционное лечение обычно не дает никакого эффекта.

Удовлетворение потребности в доминировании проявляется чувством превосходства. Врач может удовлетворять эту потребность, выражая несогласие с точкой зрения больного, отдавая строгие распоряжения, жестко наказывая за невыполнение своих требований. Отказ в помощи больному, нарушившему режим, письменный выговор медицинской сестре часто указывают на стремление доминировать. Другой способ достичь превосходства - выражаться так научно и непонятно, чтобы слушатель почувствовал свою необразованность. Больной также может попытаться доминировать в общении с врачом, тогда он показывает свою осведомленность в методах лечения болезни, подчеркивает неспособность врача предложить что-либо, чего он не знает или не пробовал. Любые попытки вылечить такого пациента не приводят к успеху, поскольку он получает удовольствие от того, что наблюдает беспомощность врача. Особенно склонны к доминированию застревающие люди.

Потребность в понимании (структурировании ситуации) проявляется чувством растерянности, непонимания. Многие больные испытывают растерянность при возникновении у них острого заболевания. Врач не всегда может развеять их тревогу, поскольку не имеет достаточно информации до тех пор, пока не проведет необходимого обследования. Кроме того, врач не желает сообщать пациенту о своих серьезных подозрениях, пока не убедится в своей правоте. Сухие замечания медицинских работников типа «ждите результатов обследования» только усиливают переживания пациентов. Правильнее дать больному какие-либо логичные пояснения, рассказать, какова цель обследования, предупредить о возможной необходимости операции, подчеркнуть свою уверенность в правильности выбранной тактики. Особенно тяжело переносят отсутствие информации больные с преобладанием второй сигнальной системы (педантичные, застревающие).

Ущемление потребности в отстаивании своих принципов (потребность сохранить свой образ «Я») вызывает у человека чувство вины, утраты собственного достоинства, муки совести. Такие переживания возникают каждый раз, когда обстоятельства заставляют человека «поступиться принципами». Эти чувства могут мешать врачу принимать денежное вознаграждение за работу, если предполагаемые им цели лечения не достигнуты. Серьезные страдания у подчиненных могут вызвать требования начальника «подтасовать» статистическую или научную информацию, выдать больничный лист заведомо здоровому. Чувство собственного достоинства может заставить человека уволиться с предприятия, несмотря на предлагаемую ему высокую заработную плату. Часто нечистая совесть

становится причиной злоупотребления алкоголем. Особенно актуальна данная потребность для людей педантичного склада.

Стремление к покровительству (опеке) является довольно важным для медицинского работника. Беспомощность некоторых больных помогает врачам и медицинским сестрам проявить свою заботу, сочувствие, самоотверженность. Однако в некоторых случаях избыточная опека лишь подчеркивает неспособность больного решить свои проблемы. Врач, проявляющий жалость, может, не замечая того, унижать больного, поощрять его беспомощность и бездействие. Последние годы в психиатрии большое внимание уделяют проблеме стигматизации, то есть навешивания ярлыков, притеснения больных. Чаще всего дискриминацию психически больных осуществляют непрофессионалы, однако и врачи своим покровительственным тоном, фамильярным обращением к пациентам по имени подчеркивают их слабость, некомпетентность. При проведении реабилитационных мероприятий важно обращать внимание на способность человека жить и обслуживать себя самостоятельно, излишняя предупредительность и щепетильность в этом случае только вредят делу. Особенно склонны к покровительству педантичные и циклоидные люди (гипер- и гипотимные).

В большинстве случаев люди нуждаются в положительной самооценке. Это выражается в том, что и врач, и больной, совершив ошибку или просчет, стремятся найти оправдания своим действиям, переложить вину за произошедшее на кого-либо другого или объяснить плохой исход неудачными обстоятельствами, волей случая. В принципе поддержание положительной самооценки важно для того, чтобы сохранить спокойствие, работоспособность, заинтересованность в успехе. Однако отказ от признания своей вины приводит к повторным ошибкам, лишает человека желания совершенствовать свои способности и развивать в себе лучшие качества. В некоторых случаях наблюдается актуализация противоположной потребности - желания принижать себя. Особенно ярко это проявляется в состоянии депрессии. Нередко такое стремление наблюдают у людей, которые чувствуют свою ответственность за возникшую болезнь.

Больной 53 лет заместитель главного инженера крупного авиационного предприятия, поступил в наркологическое отделение для купирования запоя. Страдает хроническим алкоголизмом около 18 лет, однако после предшествующих курсов лечения наблюдались длительные периоды ремиссий (до 4 лет). Настоящий запой возник около 2 нед назад после того, как на встрече с бывшими однокурсниками

выпил немного вина. Чувствовал вину перед женой и детьми, охотно согласился на лечение. В стационаре первые дни на фоне тяжелой абстиненции чувствовал себя плохо. На 5-й день обратился к врачу с просьбой разрешить ему подметать улицу вместе с другими больными. На удивленный вопрос врача ответил: «Честно говоря, хочется какого-то наказания и унижения...».

Проявлением потребности принадлежать к группе считают стремление людей разделять окружающих на своих и чужих. При этом свои обычно оцениваются положительно, а чужие - отрицательно. Признаком наличия у людей такой потребности бывает радость при встрече незнакомого земляка, человека, окончившего тот же вуз, болельщика той же футбольной команды. Другим проявлением группировочной потребности можно считать сплетни сотрудников одного отделения о недостатках в работе другого или общее недовольство подчиненных новым начальником. С этой же потребностью связаны переживания человека, попавшего в палату, где пациенты долго находятся вместе и все уже знают друг друга. Отношение к новичку в этом случае осторожное, может быть вежливое, но немного формальное. У некоторых людей может преобладать противоположная потребность - стремление к автономии (дистанцированию, независимости). Их раздражают мелочные сплетни, разговоры о быте, поверхностные суждения сотрудников и членов семьи. Они выказывают недовольство, когда их просят принять участие в общественной акции, подписать совместные требования об улучшении условий труда, поддержать кого-либо в споре. К автономии особенно стремятся интровертированные и педантичные личности.

Стремление к порядку (завершенности) проявляется аккуратностью и педантичностью. Известный российский психолог Б.В. Зейгарник (1900-1988) заметила, что незавершенные действия особенно долго остаются в памяти человека, вызывают больше беспокойства и напряжения. Излишнее стремление к порядку может сильно замедлять работу, а иногда действительно мешает ее завершению. Стремление к завершенности (перфекционизм) довольно характерно для тревожно-мнительных (педантичных) личностей. Врач и медицинская сестра, обладающие такими качествами, работают аккуратно, но медленно, часто просят отложить завершение работы, так как хотели бы «все проверить», «навести лоск». Больной, стремящийся к завершенности, может отказываться обратиться к врачу, пока полностью не выполнит прежние его предписания или не закончит необходимую работу на производстве.

Стремление достичь успеха вознаграждается чувством торжества победы. Эта потребность относится к группе потребностей роста. Такое стремление может сочетаться с жаждой признания, но часто существует само по себе. Удовлетворенность художника при созерцании своей новой картины, радость хозяйки, пробующей испеченный ею пирог, самодовольство врача, наблюдающего выздоровление его пациента, - все это примеры удовлетворения потребности в успехе. Особенно нуждаются в успехе застревающие, гипертимные и возбудимые личности. Во имя победы они могут участвовать в сомнительном мероприятии, не задумываясь о последствиях, испытывать новую методику лечения. Для тревожно-мнительных (педантичных) людей гораздо важнее желание избежать неудачи. Они готовы отказаться от любого, даже очень заманчивого предложения, если оно может привести к поражению. Такая осторожность бывает причиной отказа от операции или химиотерапев-тического лечения.

Потребность соответствовать общественной норме проявляется стремлением носить одежду, соответствующую ситуации и моде, вести себя принятым в обществе образом. Несоответствие общественной норме человек переживает через чувство стыда. Данная потребность проявляется нежеланием появляться перед окружающими в обнаженном виде, стремлением приобрести автомобиль и одежду, соответствующие социальному положению человека. Врач часто чувствует себя не в своей тарелке, если пациенты пытаются беседовать с ним до того, как он наденет белый халат. В разных ситуациях допустимыми считают порой диаметрально противоположные поступки. Форма одежды для вечеринки и для врачебного приема существенно различаются. Студент-медик часто вынужден менять свои привычки в одежде и прическе после того, как он закончит обучение и займется собственной практикой. Особенно стремятся к соответствию общественной норме застревающие и педантичные люди. Интровертированные, гипертимные и демонстративные личности, напротив, нередко пренебрегают условностями.

Таким образом, видно, что доминирующие и актуальные потребности в большей степени определяются типом личности человека (табл. 29.1), а не его профессиональной ролью. Важно понимать особенности личности больного и его индивидуальную иерархию ценностей. Непонимание между пациентами и медицинскими работниками возникает в первую очередь от того, что системы их ценностей отличаются. Серьезно ошибаются многие врачи, считая, что для больного важно то, что сами врачи считают чрезвычайно значимым для себя.

Таблица 29.1. Связь доминирующих потребностей с типом акцентуации личности

Так, в психиатрии врачи часто считают наиболее эффективным лечение, которое приводит к полному исчезновению галлюцинаций и бреда. То, что в этом случае приходится применять максимальные дозы лекарственных средств, то есть резко возрастает вероятность побочных эффектов, они считают менее значимым. Однако для большинства пациентов именно отсутствие побочных эффектов является наибольшей ценностью. Научные исследования показывают, что наилучшей адаптации достигают не те пациенты, чьи болезненные симптомы купированы в наибольшей степени, а те, кто в полной мере удовлетворен проводимым лечением, продолжает принимать лекарственные средства длительно, поскольку видит их эффективность и безопасность.