ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ

В большинстве случаев заболевание протекает хронически, полного излечения добиться невозможно. Обычно терапию проводят для установления контроля за частотой припадков при наименьшей выраженности побочных эффектов и максимально возможного улучшения качества жизни.

Важнейшим средством контроля за приступами при эпилепсии является постоянный прием противосудорожных препаратов [см. в разделе 17.2 «Противосудорожные средства (антиконвульсанты)»]. При назначении медикаментозного лечения следует придерживаться нескольких важных принципов. Прежде чем назначить лекарственные средства, необходимо убедиться в правильности поставленного диагноза, поскольку в случае ошибки лечение невозможно прекратить немедленно.

Резкая отмена препарата ведет к обострению заболевания, иногда к возникновению эпилептического статуса (см. раздел 28.5).

Подбор доз осуществляют, начиная с наименьших, путем очень медленного повышения дозы (low and slow). Следует учитывать, что равновесная концентрация в крови при приеме некоторых анти-конвульсантов устанавливается только на 7-10-й день приема назначенной дозы. Дальнейшее лечение противосудорожными средствами необходимо проводить непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь). Любые изменения в терапии осуществляют с большой осторожностью, постепенно. Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких-либо пароксизмов, их осуществляют крайне постепенно (в течение года). При редких припадках (реже 1 раза в год) противо-судорожные средства вообще не назначают, поскольку в этом случае польза от их приема несопоставима с неудобствами, вызванными побочными реакциями и экономическими затратами. В этом случае возможно назначение других альтернативных схем лечения (ноотропов, диеты и др.).

В последнее время для лечения эпилепсии предпочитают использовать средства широкого спектра действия, поскольку при назначении узконаправленных препаратов исчезновение одного типа приступов приводит к появлению других вариантов (например, при лечении этосуксимидом вместо petit mal могут появиться grand mal). К универсальным средствам относят вальпроаты, ламотриджин, топи-рамат и леветирацетам. Однако лечение этими средствами может быть довольно дорогостоящим. По этой причине допустимо также использование узконаправленных средств: карбамазепина - при парциальных припадках и приступах grand mal, этосуксимида - при абсансной эпилепсии, барбитуратов, фенитоина или бекламида*^э - при типичных приступах grand mal, бензодиазепинов (клоназепама, клобазама*⁹) - при атипичных абсансах.

Дозу устанавливают в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекарственного средства определяют клинически, а также по данным ЭЭГ. При неэффективности выбранного средства его пытаются заменить веществом со сходным спектром, но имеющим другое химическое строение. Прежде довольно часто использовали сочетания нескольких противосудорожных средств, в последние годы все чаще рекомендуют монотерапию, поскольку при комбинировании нередко снижается суммарная эффективность лечения и повышается частота побочных эффектов. Исключение составляет ацетазоламид (диакарб^*), который в основном используют в комбинации с другими препаратами, при эпилепсии это лекарственное средство, как и другие противосудо-рожные препараты, следует принимать непрерывно.

Побочные эффекты при лекарственном лечении эпилепсии могут существенно нарушать адаптацию больных. Почти все противоэпи-лептические средства способны вызывать дефицит фолиевой кислоты, который приводит к макроцитарной анемии. Многие лекарственные средства обладают гепатотоксичностью (вальпроаты, барбитураты), некоторые могут стать причиной лейкопении и агранулоцитоза (это-суксимид, карбамазепин). Довольно часто отмечают кожные высыпания (при приеме карбамазепина и фенитоина). Фенитоин нередко вызывает косметические дефекты (гирсутизм и гиперплазию десен). Многие противосудорожные средства оказывают седативный эффект, вызывают вялость, головокружение, затруднения концентрации внимания, ухудшают школьную успеваемость (барбитураты, карба-мазепин, бензодиазепины и др.). Ламотриджин и леветирацетам, напротив, улучшают когнитивные процессы и способствуют лучшему усвоению знаний.

Используют и неспецифические способы профилактики припадков. Широко назначают ноотропы [лучше пиритинол (энцефабол*) и никотиноил ГАМК (пикамилон*), детям - глутаминовую кислоту] и витамины (особенно пиридоксин). Проводят курсы инъекций магния сульфата. В диете рекомендуют придерживаться ограничения соли и жидкости. Разработана специальная жировая (кетогенная) диета, которая приводит к развитию ацидоза и тем самым уменьшает частоту припадков, однако следует учитывать, что такая диета далека от физиологических требований и не всегда полезна.

При хорошем эффекте лекарственного лечения больные эпилепсией должны стремиться к полноценной жизни в обществе. Однако им рекомендуют избегать тяжелой физической нагрузки (сопровождающейся гипервентиляцией), работы в ночную смену (депривация сна провоцирует припадки), чрезмерной инсоляции. Категорически запрещены употребление алкоголя, вождение транспорта, работа с движущимися механизмами, на высоте и на воде. Инвалидность оформляют только при частых, не контролируемых лечением припадках и выраженной негативной симптоматике (изменения личности, слабоумие).

Для смягчения личностных изменений применяют карбамазепин (тегретол^*, финлепсин^*). Данное средство эффективно снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии. В некоторых случаях показаны мягкие нейролептики из группы корректоров поведения (перициазин, кветиапин, рисперидон, тиоридазин). Эпизодический прием бензо-диазепиновых транквилизаторов и барбитуратов (включая корвалол^* и валокордин^*) нежелателен, поскольку их следует рассматривать как противосудорожные средства, а значит, резкие колебания в дозировках приведут к учащению припадков.

Для купирования острых эпилептических психозов применяют мощные нейролептики с седативным эффектом (хлорпромазин, лево-мепромазин, галоперидол, дроперидол, кветиапин, оланзапин). При хронических психозах назначают средства с преобладающим воздействием на продуктивную психотическую симптоматику (рисперидон, трифлуоперазин, галоперидол). Следует учитывать, что длительный прием некоторых нейролептиков (фенотиазинов, клозапина, олан-запина) и антидепрессантов (ТЦА, миансерина, миртазапина) может провоцировать эпилептические припадки.

В момент возникновения эпилептического припадка вводить какие-либо противосудорожные средства не следует, так как и без лечения судороги проходят, сознание восстанавливается через 1-2 мин. Необходимо лишь предупредить получение травм (при падении и кло-нических судорогах). Если припадок развился впервые в жизни, важно выяснить его причину, поэтому следует собрать анамнестические сведения и убедить больного в необходимости последующего специального обследования (консультации невропатолога и офтальмолога, запись ЭЭГ, рентгенография черепа, КТ и МРТ).