Глава 21. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ДРУГИХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

В данной главе речь пойдет о болезнях, вызванных злоупотреблением веществами, которые способны вызывать эйфорию и изменять психическое состояние. В настоящее время в международных классификациях по рекомендации ВОЗ для обозначения этой группы соединений используют термин «психоактивные вещества» (ПАВ). Это понятие включает продукты различного химического строения и фармакологического действия, вызывающие патологическое пристрастие и синдром зависимости. Таким образом, к ПАВ можно отнести не только известные наркотики (опий, кокаин, амфетамины), но и этиловый спирт, а также лекарственные препараты и средства бытовой химии, используемые для достижения эйфории. В МКБ-10 существует отдельный класс - F1 для обозначения болезней, обусловленных употреблением ПАВ.

Среди веществ, отнесенных к ПАВ, были выделены соединения и природные продукты, которые вызывают особенно тяжелые формы зависимости. Решено, что в связи с чрезвычайной социальной опасностью они должны быть взяты под особый правовой контроль. В соответствии с международным и федеральным законодательством некоторые из этих веществ должны быть полностью запрещены к производству и медицинскому использованию, другие могут быть использованы ограниченно. Значительное количество ПАВ человек использует ежедневно в виде пищевых продуктов (алкоголь, кофе), табака, средств бытовой химии, ограничить их производство и потребление часто не представляется возможным.

В уголовном праве РФ предусмотрено наказание за производство и распространение некоторых ПАВ. Для обозначения запрещенных веществ используют термин «наркотик». Таким образом, с юридической точки зрения к наркотикам следует относить не любое вещество,

способное вызвать эйфорию и зависимость, а только такое, которое законодательно было внесено в список наркотиков. Списки запрещенных веществ регулярно пересматривают, в них вносят дополнения и изменения в соответствии со сложившейся ситуацией в стране. Последний перечень наркотических средств был в основном сформирован в 1998 г., а в 2006, 2010 и 2013 гг. в него были внесены изменения и дополнения. В соответствии с этим списком в медицинской документации зависимость от запрещенного ПАВ обозначается как «наркомания», а от вещества, не включенного в список наркотиков, - «токсикомания». Алкоголизм и зависимость от табака в юридическом смысле наркоманиями не являются.

В зарубежных медицинских руководствах вместо терминов «наркомания» и «токсикомания» применяют понятия «drug abuse», «substance abuse» (злоупотребление веществами), а также «addiction» (зависимость, пристрастие). При этом признают, что пристрастие могут вызывать не только химические соединения, но и прием пищи, азартные игры, секс и др.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НАРКОЛОГИИ

Вредные последствия приема алкоголя и опия были известны с древности, отношение к ним как к болезни отсутствовало. В обществе данная проблема воспринималась как недостаток воспитания, вредная привычка или преступная безответственность. Эти представления привели к тому, что правительствами некоторых стран Европы и Америки в качестве меры борьбы с распространением алкоголизма был введен запрет на его употребление (сухой закон). В США сухой закон действовал с 1917 по 1933 г., и только в 1962 г. было законодательно признано, что пристрастие к наркотикам и алкоголю - болезнь, а не преступление. Существенная часть населения и сегодня относится к болезням зависимости как к распущенности и безответственности.

В конце XVIII в. исследованием алкоголизма и морфинизма стали заниматься врачи, в первую очередь психиатры. Формируется представление об алкоголизме как о форме сумасшествия, идет поиск взаимосвязей злоупотребления ПАВ с другими психическими заболеваниями. Большой популярностью в это время пользовалась концепция Бенедикта А. Мореля (1809-1873) о дегенерации (вырождении) как причине психических заболеваний. Накопление и концентрация в потомстве плохих качеств рассматривались как причины не только бреда, безумия, но и расстройств поведения и патологических при-

страстий. В дальнейшем эта концепция не нашла подтверждения, но стала прообразом будущих генетических исследований. Рост популярности психоаналитической концепции Зигмунда Фрейда привел к попыткам объяснить суть болезней зависимости через подавление неосознаваемых влечений. Таким образом, алкоголизм рассматривали как форму невроза. Соответственно лечение, по мнению сторонников психоаналитической теории, должно быть направлено на освобождение от «невроза» психотерапевтическими методами. Данное положение не было подтверждено в последующем, однако способствовало совершенствованию психотерапевтических техник в отношении лечения алкоголизма.

Отношение врачей к алкоголизму и другим видам зависимости претерпело следующую эволюцию. Последовательно высказывались идеи, что алкоголизм и наркомании - это:

• вредная привычка, недостаток воспитания или преступная безответственность;

• проявления другой психической болезни (невроза, шизофрении, психопатии и др.);

• самостоятельное психическое расстройство у человека с типичными симптомами (патологическое влечение, физическая зависимость, деградация);

• результат патологического научения, болезненный условный рефлекс;

• болезнь общества, продукт социальной обстановки;

• многоуровневое полиэтиологичное расстройство, имеющее биологический субстрат.

Формирование концепции алкоголизма и наркомании как самостоятельных болезней в России и Европе началось несколько раньше, чем в США. В наиболее разработанных нозологических классификациях, созданных С.С. Корсаковым и Э. Крепелином, хронический алкоголизм указан в качестве самостоятельной болезни. По инициативе известного отечественного психиатра В.М. Бехтерева в Петербурге в 1906 г. был создан противоалкогольный институт. В европейских и российских руководствах шаг за шагом описываются не только алкогольные психозы, но и свойственная больным алкоголизмом деградация личности. В 30-40-е гг. XX в. Н.В. Канторович (1901-1969) описал симптом

утраты количественного контроля при алкоголизме, И.В. Стрельчук (1901-1989) исследовал диагностическое значение алкогольных амнезий. С.Г. Жислин (1898-1968) подробно описал алкогольный АС (похмельный синдром), показал связь между этим синдромом и алкогольным делирием, провел чрезвычайно точную дифференциацию синдрома похмелья и постинтоксикационной астении.

В начале ХХ в. большую популярность во всем мире приобретают работы, посвященные изучению роли условных рефлексов, описанных И.П. Павловым. Среди ученых, изучающих патологические пристрастия, формируется представление о зависимости от ПАВ как о варианте условного рефлекса, основанного на положительном подкреплении. Исследуется роль научения в формировании болезней зависимости. Разрабатываются методы лечения алкоголизма и наркоманий, основанные на отрицательном подкреплении, в том числе условнорефлекторная терапия. В практику входят аверсивные средства, провоцирующие отвращение в ответ на прием алкоголя. В 1948 г. Е. Якобсен и Дж. Хальд публикуют результаты лечения алкоголизма дисульфирамом (антабусом^*).

В процессе исследования значения условных рефлексов внимание ученых все более переключается с проблем самого больного на роль научения, воспитания и влияния социального окружения. Таким образом, формируется представление об алкоголизме как о социальной болезни. С одной стороны, обращают внимание на значительные отличия в распространенности алкоголизма в различных культурах и обществах. Существует большое количество сообществ, где запрету на прием алкоголя следуют почти все их члены (некоторые мусульманские страны, американские мормоны и др.). С другой стороны, крупные социальные катаклизмы становятся причиной частого употребления наркотиков и алкоголя. Так, среди американцев, воевавших во Вьетнаме, не менее 10% употребляли опиум, при этом значительная часть солдат прекратили употребление наркотика после возвращения в США. Сторонники социальной теории происхождения болезней зависимости активно изучают распространенность этих расстройств в различных социальных группах, предлагают меры социальной поддержки и реабилитации пациентов, разрабатывают государственные программы противодействия распространению алкоголизма и наркоманий.

В конце XX в. ученые получают действенные инструменты изучения тонких биохимических механизмов развития болезней. Обнаруживают все больше доказательств того, что болезни зависимости - не просто

психологическая и социальная проблема, но биологические процессы, имеющие конкретный материальный субстрат. Хотя действие различных наркотических веществ и алкоголя на ЦНС происходит посредством абсолютно несхожих биохимических механизмов, в настоящее время получено множество свидетельств того, что между разными видами зависимости существует много общего. Наибольший интерес исследователей в последние годы обращен к изучению роли дофаминовой системы, опиатных рецепторов и генетического аппарата в формировании болезней зависимости (см. главу 1).

Генетические исследования подтверждают существенную роль биологических механизмов в развитии алкоголизма и наркоманий. В генеалогических наблюдениях было обнаружено, что среди родственников больных алкоголизмом мужчин высока частота этого заболевания (53% отцов, 11% матерей, 57% братьев и 17% сестер). Среди родственников больных алкоголизмом женщин показатели еще выше (77% отцов, 14% матерей, 55% братьев и 19% сестер). Обнаружена склонность к перекрестной отягощенности алкоголизмом и другими вариантами зависимости от ПАВ. По данным разных исследователей, частота алкоголизма среди родственников наркоманов составляет 6-33% отцов, 0-10% матерей, 6-11% братьев и 0-1,5% сестер. Молекулярно-генетические исследования последних лет направлены на изучение роли генов, регулирующих активность дофаминовой системы и метаболизм ПАВ. Пока генетические дефекты удается обнаружить только у части зависимых.

Реальную распространенность наркоманий и алкоголизма оценить достаточно трудно, так как значительная часть больных не обращаются в медицинские учреждения или лечатся частным образом. В последнее десятилетие отмечена некоторая стабилизация официальных показателей, которые свидетельствуют, что лечение по поводу алкоголизма и наркоманий в государственных учреждениях проходит ежегодно около 2,4% населения России, 5 из каждых 6 пациентов лечатся от заболеваний, вызванных злоупотреблением алкоголем, и только 1 из 6 страдает наркоманией или токсикоманией. Из наркотических средств пациенты государственных учреждений чаще употребляют опиоиды (87,7%), далее следуют препараты конопли (6,4%), другие наркотики и их сочетания (4,3%) и психостимуляторы (1,5%). Это соотношение не отражает реальной частоты употребления того или иного наркотика, поскольку к врачам обращаются люди с наиболее тяжелыми последствиями зависимости от ПАВ. Динамику распространенности демонстрируют показатели первичной учтенной заболеваемости в РФ.

Рис. 21.1. Динамика первичной заболеваемости алкоголизмом (включая алкогольные психозы) и наркоманиями в Российской Федерации с 1999 по 2010 г. - человек на 100 тыс. населения (Кошкина Е.А. и др., 2011)

В отношении алкоголизма ежегодные показатели с 1999 г. колеблются от 107 до 159 вновь выявленных случаев на 100 тыс. населения. В отношении употребления наркотиков в 2000 г. врачи зарегистрировали более 50 вновь выявленных случаев на 100 тыс. населения. В последующие годы произошло резкое снижение первичной заболеваемости вплоть до 14,7 новых случаев (в 2004 г.), но в дальнейшем рост этого показателя продолжился (рис. 21.1).

При всем многообразии проявлений алкоголизм, наркомании и токсикомании характеризуются рядом общих клинических признаков.

Злоупотребление ПАВ приводит к формированию зависимости от них. Таким образом, существование без ПАВ становится тягостным, вызывает эмоциональное и физическое страдание. В России традиционно зависимость разделяют на психическую и физическую.

Под психической зависимостью понимают патологическое влечение к ПАВ, определяющее все аспекты психической жизни больного. Так, в сфере мышления влечение проявляется рассуждениями о полезных свойствах алкоголя и наркотиков, их способности «повысить полноту жизни», размышлениями о неизбежности пьянства, меч-

тами о наркотике, порой чувством беспомощности перед его силой. В поведении патологическое влечение проявляется постоянным поиском ПАВ, демонстрацией скуки и незаинтересованности, если прием ПАВ невозможен, суетливостью и нетерпеливостью в предвкушении опьянения, смакованием алкогольной тематики в беседе. Важно отметить, что патологическое влечение у больного сохраняется, даже если он длительно воздерживается от приема ПАВ (первичное влечение), а возвращение к приему алкоголя или наркотика обычно не избавляет больного от влечения, но усиливает и обостряет его (вторичное влечение).

Общие признаки заболеваний, обусловленных зависимостью от ПАВ (наркоманий, токсикомании, алкоголизма)

• Зависимость от ПАВ:

- психическая (патологическое влечение, пристрастие, навязчивые мысли);

- физическая (проявляющаяся АС, то есть синдромом отмены).

• Изменение переносимости (толерантности):

- рост или снижение толерантности, сбой механизмов, защищающих человека от передозировки;

- изменение картины опьянения.

• Изменения личности:

- изменение иерархии жизненных ценностей;

- анозогнозия;

- утрата морально-этического самоконтроля;

- деградация личности.

• Медицинские и социальные последствия:

- токсическое поражение нервной системы и внутренних органов (энцефалопатия, поражение печени, сердца, периферических нервов и др.);

- социальная дезадаптация (потеря работы, распад семьи, правонарушения).

Под физической зависимостью понимают грубое нарушение в регуляции основных систем гомеостаза при отказе от ПАВ и формирование синдрома отмены (АС). Данный синдром представляет собой комплекс соматовегетативных, неврологических и психических расстройств, возникающих после резкого прекращения или значитель-

ного уменьшения употребления алкоголя или наркотика. На фоне АС влечение к ПАВ становится непреодолимым (компульсивным). Даже в том случае, когда больной пытается решительно сопротивляться влечению, его воля рано или поздно оказывается сломленой, поскольку потребность в наркотике приобретает витальный характер, сопоставимый по силе с основными жизненными потребностями (жаждой, голодом, удушьем). Больные, испытывающие физическую зависимость, принимают желаемое вещество (или его заменители) не для достижения состояния эйфории, а для того чтобы облегчить страдание или предотвратить появление АС.

К типичным признакам наркоманий и токсикоманий относят также изменение толерантности (переносимости). В начале болезни, как правило, наблюдают феномен повышения толерантности. Это выражается, с одной стороны, в том, что значительные дозы ПАВ не вызывают выраженных явлений интоксикации (исчезает защитный рвотный рефлекс, не возникает глубокого сна), а с другой стороны, для достижения состояния эйфории больной стремится употребить значительно большие дозы, чем прежде. По отношению к веществам, имеющим механизм действия, сходный с употребляемым ПАВ, толерантность также возрастает (перекрестная толерантность). В частности, у всех больных алкоголизмом формируется перекрестная толерантность по отношению ко всем ГАМК-ергическим препаратам (таким как барбитураты, производные бензодиазепина, натрия оксибутират, ингаляционные средства для наркоза и др.). В исходе болезни на фоне органического повреждения мозга и внутренних органов возможность противостоять интоксикации снижается (снижение толерантности), но стремление к употреблению больших доз ПАВ остается, что может стать причиной опасного отравления.

Важной причиной социальной дезадаптации больных также становится своеобразное «снижение» личности, проявляющееся преобразованием исходной иерархии жизненных ценностей, утратой морально-этического самоконтроля. Сила потребности в ПАВ заставляет человека игнорировать свои профессиональные и семейные обязанности (см. раздел 3.4). Для того чтобы избежать чувства вины, больные вынуждены обращаться к различным механизмам психологической защиты, то есть игнорировать реальность. Пациенты каждый по-своему объясняют причину пьянства: «Я пил, как все» (идентификация), «Врачи советуют для расслабления» (рационализация), «Не знаю, что на меня нашло» (диссоциация), «От твоих нотаций не хочешь - и то запьешь»

(проекция), «У меня все равно не хватит сил бросить» (обесценивание и поворот против себя). Все это мешает осознать всю тяжесть последствий болезни и своевременно обратиться за помощью (анозогнозия). Необдуманные поступки и стойкие расстройства личности становятся причиной потери семьи, профессии, привычного круга друзей, имущества, однако больные отрицают связь между этими событиями и употреблением ПАВ.

В исходе болезни длительное токсическое воздействие ПАВ и продуктов их распада приводит к органическому поражению головного мозга (токсическая энцефалопатия, психоорганический синдром), которое проявляется нарушениями памяти (корсаковский амнестический синдром), интеллекта (деменция), эмоциональной неуравновешенностью и расстройствами поведения. В ряде случаев возможно возникновение эпилептических припадков. Сочетание изменений личности с проявлениями психоорганического синдрома (энцефалопатии) принято обозначать термином «деградация личности».

Нарушение адаптации при алкоголизме и наркоманиях выражается не только в нарастающем конфликте с обществом и семьей, но в серьезном ухудшении физического благополучия. Жизни и здоровью больных угрожает как сама хроническая интоксикация, так и связанные с ней потеря чувства опасности и отказ от здорового образа жизни. Больные становятся жертвой травм, инфекций (сифилиса, гепатита, СПИДа и др.), пренебрегают едой (часто возникает гиповитаминоз), попадают в дорожные аварии, часто испытывают нежелание жить и совершают суицид. О тяжелых последствиях злоупотребления алкоголем свидетельствует высокая частота выявления алкоголизма среди пациентов соматических стационаров, среди мужчин она составляет 30%, среди женщин - 10%.

Важный признак болезни - тот факт, что пациент продолжает принимать ПАВ, несмотря на то что для него очевидны тяжелые последствия этого.

Классификация болезней зависимости вызывает существенные споры и разногласия среди наркологов и психиатров. В России исторически преобладает динамический подход к классификации, устанавливающий этап течения болезни (стадию) и глубину расстройств. Для решения юридических вопросов важным считают установить,

относится употребляемое вещество к запрещенным (внесено в список наркотиков) на территории России (наркомания) либо допущено к широкому медицинскому применению или свободной продаже (токсикомания).

В настоящее время в РФ в соответствии с законом диагностику и статистический учет проводят согласно МКБ-10. В данной классификации определены не только формы расстройств, связанных с употреблением ПАВ, но и сформулированы точные критерии диагностики таких расстройств. В частности, диагноз зависимости от ПАВ устанавливают при наличии наблюдаемых периодически на протяжении предшествующего года не менее трех из перечисленных ниже признаков:

• сильная (иногда непреодолимая) потребность принять ПАВ;

• нарушение способности контролировать длительность приема и доз вещества;

• наличие характерного для данного вещества физиологического состояния отмены (АС), когда прием вещества прекращен или значительно снижен;

• использование другого вещества для облегчения или во избежание синдрома отмены;

• признаки толерантности, такие как повышение дозы вещества для достижения такого эффекта, который раньше обеспечивала меньшая доза;

• прогрессирующее забвение других интересов и удовольствий, кроме употребления вещества (все больше времени посвящается добыванию, приему и восстановлению после приема ПАВ);

• продолжение приема вещества, несмотря на сознание того, что это уже привело к негативным последствиям.

В МКБ-10 психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ, включены в класс F1. Третьим знаком код обозначают тип употребляемого ПАВ, затем за разделительной точкой указывают четвертый знак, обозначающий ведущий синдром.

В МКБ-10 психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ, включены в класс F1:

F10 - алкоголь;

F11 - опиоиды;

F12 - каннабиноиды;

F13 - седативные и снотворные вещества; F14 - кокаин;

F15 - другие стимуляторы, включая кофеин; F16 - галлюциногены; F17 - табак;

F18 - летучие растворители (ингалянты);

F19 - другие или сочетанное употребление нескольких веществ. Четвертый знак используют для уточнения клинического состояния: F1*.0 - острая интоксикация (опьянение);

F1*.1 - неоднократное употребление с вредными последствиями;

F1*.2 - синдром зависимости;

F1*.3 - синдром отмены (абстинентный);

F1*.4 - синдром отмены с делирием;

F1*.5 - психотическое расстройство (параноид, галлюциноз и др.); F1*.6 - корсаковский амнестический синдром; F1*.7 - резидуальные и отсроченные психические расстройства (деменция, деградация личности);

F1*.8 - другие психические и поведенческие расстройства; F1*.9 - неуточненные психические и поведенческие расстройства.

Социальные и медицинские последствия болезней зависимости общеизвестны. Среди соматических последствий алкоголизма распространены различные варианты поражения печени, легких, сердца, поджелудочной железы, сосудов, периферических нервов. Причиной обращения к врачу также становятся травмы, отравления, алкогольные психозы. Показано, что не менее 40-50% всех гепатитов и хронических панкреатитов у больных терапевтических отделений имеют алкогольную этиологию. Среди пациентов, употребляющих другие ПАВ, особенно выраженные поражения различных органов и систем выявляют в группе потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В Москве в этой группе антитела к ВИЧ были выявлены у 12,4% обследованных, антитела к гепатиту С - у 63,6%. Среди потребителей инъекционных наркотиков распространены не только инфекции, передаваемые через кровь, но и тромбозы периферических сосудов, токсический гепатит и токсическая энцефалопатия.

Употребление ПАВ становится причиной болезней у потомства. Алкогольный синдром плода - типичная причина задержек роста и психического развития, различных врожденных пороков.

Смертность среди употребляющих алкоголь и другие ПАВ значительно превышает средние показатели. Пациенты погибают не только от тяжелых отравлений и соматических заболеваний, но и становятся жертвами несчастных случаев, преступлений, травм, дорожно-транспортных происшествий, часто совершают самоубийства. Статистика самоубийств в различных странах показывает, что от 30 до 60% всех суицидальных попыток совершают люди, страдающие алкоголизмом. В случае смерти от передозировки наркотика очень трудно бывает выяснить, является эта передозировка случайной или преднамеренной, поэтому статистика самоубийств среди наркоманов может быть неточной. Количество преступлений, совершенных в обществе, напрямую зависит от частоты употребления ПАВ. С алкогольным опьянением связано 50% всех убийств, 40% разбойных нападений и 35% изнасилований. Предполагают, что рост общего потребления алкоголя (в перерасчете на 1 л этилового спирта) приводит к ежегодному увеличению числа убийств и тяжких преступлений на 10%. Нарушения семейных отношений, распад семей, насилие и жестокость в семье, уход детей из дома и помещение их в детдом - весьма распространенные последствия алкоголизма и наркоманий. Почти 90% детдомовцев РФ оказались лишены семьи по причине алкоголизма родителей.

Профилактика болезней зависимости основана не только на медицинских мерах, она также требует серьезных государственных решений, активного участия семьи и педагогов. Снижению заболеваемости (первичная профилактика) способствуют распространение в обществе специальной информации, формирование у молодежи активной социальной позиции, воспитание индивидуальной устойчивости к стрессу и жизненным трудностям и установки на укрепление здоровья в целом, вовлечение подростков в альтернативную деятельность. Вторичная профилактика - усилия, направленные на то, чтобы люди, попробовавшие наркотики и склонные к их употреблению, избежали формирования стойкой зависимости. Таким образом, ее проводят избирательно - в отношении лиц, входящих в группу риска.

Третичная профилактика направлена на уменьшение последствий уже сформировавшейся зависимости от ПАВ. Она предполагает возвращение зависимого в общество, восстановление его здоровья и предупреждение рецидивов болезни. Важнейшими факторами, способствующими поддержанию трезвости, считают высокий профессиональный статус, активную поддержку со стороны семьи, основанное

на добровольности и доверии тесное партнерское длительное взаимодействие с врачом, стабильную занятость, эффективную коррекцию эмоциональных расстройств, внимание к собственному здоровью, стремление его улучшить.

К факторам риска употребления ПАВ следует отнести:

• рождение и воспитание в семье больных алкоголизмом или наркоманией;

• проблемы психического и физического здоровья;

• регулярное общение со сверстниками, употребляющими ПАВ;

• низкий интеллект, отсутствие социальной компетентности;

• личностные особенности: неуверенность в себе, заниженную самооценку, неумение контролировать эмоции, неспособность противостоять давлению сверстников, неприятие социальных норм и др.

На низкий риск употребления ПАВ указывают:

• семейная стабильность и сплоченность, близкие отношения между членами семьи;

• средний и высокий уровень дохода в семье, хорошая обеспеченность жильем;

• внимание семьи к вопросам здоровья, традиции заботы о здоровье;

• низкий уровень преступности в регионе;

• высокий уровень интеллекта, целостность и целеустремленность личности;

• высокий уровень самооценки и социальной компетентности, умение обращаться за помощью для совместного преодоления препятствий;

• умение контролировать свое поведение и уважение к соблюдению общественных норм.