РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ

АЛКОГОЛЕМ

Этиловый спирт - низкомолекулярное вещество, хорошо растворяется в воде, несколько хуже в жирах. Это позволяет ему легко преодолевать различные мембраны, проникать в мозг и паренхиматозные органы. В настоящее время основным механизмом воздей-

ствия алкоголя на мозг считают его влияние на работу хлор-ионного канала, активность которого регулируется ГАМК- и глициновыми рецепторами. Под воздействием алкоголя в нервную клетку поступает избыточное количество ионов Cl^-, что вызывает торможение ее активности и рефрактерность к внешним импульсам. Влияние алкоголя на ЦНС и поведение зависит от его концентрации в крови. При концентрациях от 0,5 до 1,5 г/л возможно возбуждающее действие, порой приводящее к агрессии и насилию, в более высоких концентрациях нарастают процессы угнетения, которые могут завершиться комой и смертью.

Этиловый спирт поступает в организм не только вследствие употребления спиртных напитков, но и в результате процессов брожения, происходящих в кишечнике (концентрация эндогенного алкоголя в крови не превышает 0,02 г/л). Биотрансформация алкоголя происходит преимущественно в печени (около 70%). В результате окисления ферментом алкогольдегидрогеназой образуется ацетальдегид, большая часть которого довольно быстро превращается в уксусную кислоту под воздействием альдегиддегидрогеназы. Истощение системы дегидро-геназ приводит к гипогликемии, гипоксии, кетоацидозу, жировому перерождению печени. Алкоголь оказывает также прямое токсическое действие на сердечную мышцу. Организм человека усваивает алкоголь в качестве источника энергии, таким образом, при введении в рацион спиртных напитков общая калорийность пищи возрастает, и это может привести к прибавке массы тела. Однако люди, зависимые от алкоголя, могут удовлетворять за счет алкоголя более 50% своей потребности в энергетических веществах, таким образом, возникает дефицит незаменимых аминокислот, жиров, витаминов, минералов и, как следствие, выраженная алиментарная недостаточность.

Алкогольное опьянение

При приеме алкоголя внутрь максимальная его концентрация в крови достигается приблизительно через 30-90 мин. Спиртные напитки, принятые натощак, вызывают концентрацию алкоголя в крови в 1,5-2 раза выше, чем принятые вместе с пищей. Скорость элиминации алкоголя после его однократного употребления в среднем составляет 100-120 мг/кг в час у мужчин и 85 мг/кг в час у женщин. Изменение поведения и признаки эйфории обнаруживают при концентрации алкоголя в крови более 0,5 г/л.

Простое алкогольное опьянение - преходящее состояние интоксикации алкоголем, выражающееся изменением поведения, эмоционального состояния, телесных и физиологических функций, непосредственно обусловленное присутствием алкоголя в крови и напрямую зависящее от его концентрации. В юридическом смысле простое алкогольное опьянение не рассматривается как психическая патология и не освобождает человека от ответственности за совершенное правонарушение. Тяжесть опьянения принято разделять на три степени.

• Легкая степень алкогольного опьянения развивается при концентрации алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 г/л. В этом случае возбуждение обычно преобладает над торможением. Наблюдаются эйфория, многоречивость, снижение самокритики, неустойчивость внимания, эмоциональная несдержанность. Нарушается тонкая координация движений, ухудшается артикуляция, появляются отдельные вегетативные реакции: гиперемия лица, учащение пульса и дыхания, гиперсаливация.

• Средняя степень алкогольного опьянения соответствует концентрации алкоголя в крови от 1,5 до 2,5 г/л. В таком состоянии явно начинают преобладать тормозные процессы: движения и речь замедляются, нарушается понимание ситуации и высказываний окружающих, мышление становится непродуктивным и стереотипным, ухудшается ориентация. Настроение становится угрюмым или безразличным, возможны неконтролируемая агрессия, непредсказуемые реакции на замечания посторонних людей. Движения становятся плохо координированными, речь - дизартричной, походка - шаткой, часто человек не может передвигаться без посторонней помощи. На этом фоне отмечают ослабление болевой и температурной чувствительности, что может стать причиной травм и переохлаждения. У людей, употребляющих алкоголь эпизодически, в таком состоянии обычно возникает рвота.

• Тяжелая степень алкогольного опьянения соответствует концентрации алкоголя в крови от 2,5 до 4 г/л. В этом случае наступает угнетение сознания (от сомнолентности до комы). Самостоятельное передвижение невозможно, движения хаотичны и нецеленаправленны, исчезают реакции на болевые раздражители. Больные алкоголизмом демонстрируют повышенную толерантность к алкоголю и порой могут отвечать на вопросы даже при высокой концентрации спирта в крови. Все же концентрации, превышающие 5 г/л, считают чрезвычайно опасными (даже для людей с высокой

толерантностью к алкоголю), и при отсутствии своевременной помощи они нередко завершаются смертью от паралича дыхания (см. раздел 28.8).

Продолжительность опьянения зависит от множества факторов: пола, возраста, физического здоровья, количества принятого алкоголя и скорости метаболических процессов. После опьянения средней и тяжелой степени нормальное самочувствие не восстанавливается, даже когда алкоголь полностью выводится из организма. В течение нескольких часов (до 2 дней) сохраняются головная боль, головокружение, тремор, диспепсия, снижение аппетита, недомогание, повышенная потливость, сердцебиение, артериальная гипертензия. Люди, употребляющие алкоголь эпизодически, в этот момент испытывают чувство вины и отвращение к алкоголю.

Измененные формы алкогольного опьянения, помимо описанных выше типичных признаков алкогольной интоксикации, проявляются особенностями поведения и выраженными эмоциональными реакциями, которые обычно тесно связаны с имеющимися у человека чертами характера. Так, у людей, имеющих различные органические повреждения мозга в анамнезе, опьянение нередко сопровождается раздражительностью, неконтролируемой агрессией, настойчивыми поисками конфликта (дисфорический вариант). У людей с паранойяльными или эпилептоидными чертами характера в картине опьянения часто присутствуют недовольство, подозрительность, придирчивость, обвинения в стремлении обмануть и посмеяться над ними, иногда ревнивые упреки в неверности или измене (параноидный вариант). У людей с чертами эгоцентризма и экзальтированности возможны демонстративные суицидальные попытки, громкое рыдание, театральные сцены отчаяния и «сумасшествия» (истерический вариант). Измененные формы опьянения у больных алкоголизмом возникают значительно чаще, чем у людей без алкогольной зависимости. В подавляющем большинстве случаев описанные расстройства не расцениваются как признаки невменяемости и не освобождают от ответственности за совершенное преступление.

Патологическое опьянение - острый психоз, обусловленный не высокой концентрацией алкоголя в крови, а особой ситуацией непереносимости алкоголя вследствие сочетания многих случайных факторов. Характерны внезапное начало психоза по типу пароксизма, относительно кратковременное его течение (до нескольких часов), признаки расстройства сознания и резкое прекращение с последующей полной

амнезией. Синдромально такое расстройство укладывается в картину сумеречного помрачения сознания. Признаки собственно алкогольной интоксикации обычно не выражены: не нарушены координация движений и речь, нет характерной вегетативной реакции на алкоголь, отсутствуют заторможенность и эйфория. Психотические переживания в одних случаях выражаются в нецеленаправленной агрессии, хаотичном бегстве, неконтролируемом гневе, стереотипном стремлении что-то сломать или ударить любого, кто оказался на пути (эпилеп-тоидная форма); в других случаях возникают чувство преследования, угрожающие видения и оклики, точное содержание которых узнать не удается, поскольку контакт с больным грубо нарушен (параноидная форма). К возникновению патологического опьянения предрасполагают различные органические поражения мозга в анамнезе (травмы, сосудистая недостаточность, низкий порог судорожной готовности на ЭЭГ), переутомление, вынужденная бессонница, истощение в результате длительного стресса. Психоз обычно завершается до того, как больной оказывается под врачебным наблюдением. Людей, совершивших преступление в таком состоянии, признают невменяемыми, они не несут ответственности за свои поступки.

Диагностика опьянения должна быть подтверждена лабораторно. Единственным надежным показателем служит концентрация алкоголя в сыворотке крови. Для экспресс-диагностики используют приблизительные методы оценки, основанные на концентрации спирта в выдыхаемом воздухе или моче. Зная эти показатели, можно приблизительно оценить концентрацию алкоголя в крови, поскольку в моче она составляет около 130%, а в выдыхаемом воздухе - 0,05% искомого значения. Все другие клинические признаки алкогольного опьянения ненадежны. В частности, запах алкоголя изо рта может быть маскирован целенаправленно, также возможны ошибки при некоторых болезнях с нарушением обмена веществ. Дизартрия и двигательные расстройства могут быть следствием заболевания нервной системы, сосудистой недостаточности, неудачного протезирования зубов и других причин. Следует иметь в виду, что отравление барбитуратами, бензодиазепиновыми транквилизаторами, летучими растворителями, натрия оксибутиратом клинически трудно отличить от алкогольного. Наконец, нужно всегда иметь в виду, что у одного и того же человека может быть сочетание опьянения, с одной стороны, и травмы, инсульта, гипо- и гипергликемии, сердечной недостаточности - с другой.

Алкоголизм

Алкоголизм - хроническое прогредиентное заболевание, которое характеризуется патологическим влечением к алкоголю (психической и физической зависимостью), изменением реакции на алкоголь, развитием в последующем соматических и неврологических расстройств, включая алкогольную энцефалопатию, а также изменениями личности вплоть до ее деградации.

Патологическое влечение к алкоголю представляет собой центральное расстройство при этом заболевании. В иерархии ценностей прием спиртного выходит на первое место, все жизненные события сопоставляются с возможностью алкоголизации и подчиняются ей (психическая зависимость). Разговоры про спиртные напитки вызывают живой интерес, в ожидании приема спиртного больной проявляет нетерпение, в своих воспоминаниях он начинает оценивать каждый эпизод в соответствии с тем, был он пьян или трезв. Прием спиртного становится неконтролируемым, принимаемые дозы спиртного превышают приемлемые рамки, часто больной выпивает вопреки упрекам окружающих, несмотря на явное ухудшение здоровья, семейных отношений и производственных результатов (утрата ситуационного контроля). Даже после прохождения курса лечения от алкоголизма влечение к спиртному стойко сохраняется, больные любят коллекционировать спиртные напитки, угощают ими знакомых, читают литературу о винах и крепких напитках (первичное патологическое влечение). Возобновление приема спиртного ведет к усилению потребности в нем (вторичное патологическое влечение), несмотря на тяжелое опьянение, больной стремится к употреблению все больших его порций (утрата количественного контроля).

Физическая зависимость от алкоголя выражается в том, что отказ от спиртного сопровождается серьезными нарушениями физиологических функций, формируется алкогольный АС (похмельный синдром, синдром отмены).

Центральным расстройством при АС бывает непреодолимая тяга к приему алкоголя. В отличие от состояния интоксикации, возникающего у человека без зависимости, спиртные напитки при синдроме отмены воспринимаются не как угроза, а как источник спасения. В этой ситуации ни стыд, ни страх нарушить данное обещание, ни угроза увольнения или наказания неспособны удержать больного

(компульсивное влечение). Ярко выражены эмоциональные расстройства. Одни больные испытывают вину, подавленность, обреченность, бессилие перед болезнью, иногда пытаются покончить с собой. Другие переживают злобу, раздражение, готовы обрушить свой гнев на любого, кто попытается перечить им, наносят побои, пытаются силой отобрать спрятанный спиртной напиток. Третья группа больных испытывает тревогу, неопределенную угрозу, беззащитность, настороженность, часто подобные симптомы в дальнейшем перерастают в отчетливый психоз (белую горячку). Все больные в состоянии похмелья страдают от бессонницы, если им и удается заснуть, то сон бывает тяжелым, прерывистым, мучительным, с большим количеством кошмаров.

Проявления алкогольного абстинентного синдрома (синдрома отмены) Психические:

• компульсивное влечение к приему алкоголя;

• нарушения сна (трудности засыпания, кошмарные сновидения);

• тревога (вплоть до психотической);

• тоска, подавленность, идеи самообвинения;

• раздражительность, злоба (дисфория);

• металкогольные психозы (делирий, галлюциноз, параноид и др.). Неврологические:

• тремор, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга;

• эпилептические припадки. Соматические:

• гиперемия лица и верхней половины тела;

• выраженная потливость и жажда;

• повышение АД и тахикардия, страх сердечной смерти;

• головная боль, разбитость во всем теле;

• отсутствие аппетита, тошнота, рвота;

• одышка, нехватка воздуха.

Душевным страданиям сопутствуют довольно грубые нарушения телесных и физиологических функций. Внешний вид больного вызывает сострадание и опасения. Он тяжело дышит, лицо отечно, на лбу видна испарина, вся верхняя половина тела гиперемирована, порой имеет болезненный синюшный оттенок. Такое состояние действительно является угрожающим - возникают артериальная гипертензия, тахикардия, чрезмерная нагрузка на сердце, нередко развиваются различные вари-

анты аритмии. Многие больные испытывают страх сердечной смерти. Весьма характерны для алкогольного АС различные неврологические расстройства: тремор во всем теле, нистагм, нарушение координации движений, неустойчивость в позе Ромберга. Довольно часто возникают эпилептиформные припадки.

Мужчина 50лет в плановом порядке в 11 ч поступил в терапевтическое отделение в связи со стойким повышением АД.

При поступлении: предъявлял жалобы на чувство утомления и перебои в работе сердца. Обнаружены артериальная гипертензия (160/90 мм рт.ст.) и тахикардия (100 в минуту). На ЭКГ признаков ишемии миокарда нет. Составлен план обследования, рекомендовано в первый день принимать обычные для больного гипотензивные средства. Весь день был суетлив, не мог заснуть во время тихого часа. В 20 ч дежурного врача вызвали в палату к пациенту, так как у него произошел судорожный припадок с потерей сознания. К моменту появления врача припадок завершился, отмечен прикус языка, на губах больного розовая пена. На вопросы отвечал невпопад, не мог сказать, сколько времени находится в больнице. АД - 160/90 мм рт.ст. Вызваны психиатр и невропатолог. Через полчаса речь стала более последовательной, сообщил психиатру, что имеет медицинское образование, но последние 10 лет не работает - ведет домашнее хозяйство и воспитывает дочь, живет на средства работающей супруги. Пока дочь была маленькая, не имел свободного времени, сейчас она начала ходить в школу, поэтому часто остается дома один. Имеет привычку ежедневно выпивать пива или водки. Три года назад стал жаловаться на частую головную боль, обнаружили гипер-тензию и рекомендовали воздержаться от алкоголя. Регулярно принимал гипотензивные средства, но не мог заснуть без дозы спиртного. До госпитализации ежедневно употреблял алкоголь «для сна».

Объективное обследование: лицо гиперемировано, на лбу испарина, тяжело дышит, тахикардия. Не может лежать спокойно на постели, суетлив, путается при выполнении команд невропатолога. Парезов не выявлено. Чувствительность на теле не изменена, на стопах выраженные гиперестезия и парестезия. Состояние расценено как алкогольный АС с эпилептическим припадком. Нарушения чувствительности на стопах соответствуют алкогольной полинейропатии.

Тяжело протекающий алкогольный АС влечет за собой серьезные последствия. Нередко наступает обострение имеющихся у пациента соматических заболеваний: хронического бронхита (усиление кашля с отхождением мокроты), гастрита (боль в животе, тошнота, рвота), пан-

креатита (опоясывающая боль, диарея), гепатита (изнуряющая икота, тяжесть в области печени), коронарной недостаточности (нехватка воздуха, аритмия, боль в области сердца), геморроя и др. Возможна внезапная сердечная смерть. Проявлением острой энцефалопатии становятся не только неврологические расстройства, но и острые психозы (делирий, галлюциноз, параноид). Все перечисленное указывает на необходимость активной коррекции и интенсивной терапии в случае тяжелого алкогольного АС. В легких случаях похмелья соматические расстройства нарастают в течение первых 2 сут, а затем даже без лечения постепенно сглаживаются и исчезают на 3-5-е сутки, однако сильная тяга к спиртному сохраняется еще довольно долго (порой в течение месяца).

Изменение реактивности на алкоголь выражается в последовательном повышении толерантности к алкоголю, а затем в ее понижении. В последнее время нередко разделяют понятия физической переносимости алкоголя и толерантности к его эйфоризирующему действию. На первых этапах болезни оба этих показателя повышаются. Регулярное употребление спиртных напитков приводит к тому, что активизируется его разрушение в печени, исчезают характерные для малопьющих людей токсические реакции на алкоголь (рвота, глубокий сон, грубые расстройства координации). Для достижения состояния приятного опьянения для больного уже на ранних этапах болезни необходимо значительно большее количество алкоголя. В исходе болезни физическая толерантность снижается в связи с истощением компенсаторных механизмов, выраженными органическими изменениями в мозге и паренхиматозных органах. В этом случае прием крепких спиртных напитков приводит к выраженной интоксикации с сердечно-сосудистыми симптомами, грубым нарушением координации движений и угнетением сознания вплоть до комы. Больные на этом этапе неспособны принимать большие дозы алкоголя, но малые дозы по-прежнему не оказывают достаточного эйфоризирую-щего эффекта и не утоляют патологической тяги к спиртному. Это заставляет больного употреблять алкоголь малыми дозами, но часто.

Соматические и неврологические расстройства при алкоголизме могут быть выявлены уже в начале заболевания. Однако если на ранних этапах они бывают обратимы (в случае прекращения употребления спиртного), то позже развиваются стойкие органические изменения, которые не исчезают даже после длительного (многолетнего) воздержания от алкоголя. Так, алкогольное поражение печени в начале болезни выражается в жировой дистрофии, позже возникают признаки гепатита различной степени активности, который в конце концов может завершиться цирро-

зом. Поражение поджелудочной железы может быть обратимым, однако в дальнейшем у части больных формируется ее хроническое воспаление, которое может привести к нарушению ее экзокринной и эндокринной (алкогольный сахарный диабет) функций. К первичным признакам поражения сердечно-сосудистой системы в виде повышения АД, тахикардии, приступов аритмии («праздничное сердце») позже присоединяются симптомы алкогольной кардиомиопатии, которая на поздних этапах болезни становится необратимой и ведет к летальному исходу. Весьма характерно поражение периферической нервной системы. Первые проявления алкогольной полинейропатии - снижение чувствительности, парестезии и боль в ногах, позже возникают необратимые нарушения походки, арефлексия, трофические изменения на стопах (гиперпигментация и изъязвления).

Распространенные поражения внутренних органов при злоупотреблении алкоголем позволяют говорить не об изолированном психическом расстройстве, а о системной алкогольной болезни (табл. 21.1). Эти соматические нарушения неотделимы от основных симптомов алкоголизма, часто определяют его дальнейшее течение и исход. Так, поражение печени может стать дополнительной причиной энцефалопатии, панкреатит резко повышает вероятность возникновения делирия, полинейропатия имеет тесную взаимосвязь с расстройствами памяти в составе корсаковского психоза.

Изменения личности при алкоголизме имеют сложное происхождение. На стойкое преображение стереотипа поведения влияет не только изменившаяся система ценностей вследствие выраженного патологического влечения, но и нарастающие органические изменения в мозге. Так, в дебюте алкоголизма больные часто пренебрегают семейными и общественными обязанностями, игнорируют запреты (например, садятся за руль в состоянии опьянения), нарушают свои обещания, теряют осторожность, заводят случайные знакомства. Позже к этим симптомам присоединяются признаки психоорганического синдрома (энцефалопатия) в виде психопатоподобной симптоматики: заострения уже существующих черт личности, подчеркнутой агрессивности и неуправляемости, снижения способности контролировать эмоции. С течением времени все более заметны снижение продуктивности мышления и нарастание торпидности психических процессов, суждения становятся стандартными и поверхностными. В конце концов развивается истинная деградация личности в виде явного интеллектуального снижения в сочетании с ухудшением памяти, потерей критики и выраженным ослаблением нравственно-этического контроля.

Таблица 21.1. Основные соматические и неврологические проявления алкогольной болезни

Окончание табл. 21.1

В традициях российской наркологической школы особое внимание при изучении болезни отведено изучению этапов ее течения. Знание этих этапов дает возможность проводить раннюю диагностику болезни и оценивать перспективы лечения и выздоровления в каждом отдельном случае. В наиболее известных описаниях течения алкоголизма (Стрельчук И.В., 1966, 1973; Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971, 1973; Иванец Н.Н., 1975) акцент сделан на трех основных стадиях алкоголизма.

I стадия (компенсированная - по Стрельчуку И.В., неврастеническая - по Портнову А.А.) характеризует переход от бытового пьянства к отчетливой зависимости от спиртного. Хотя прекращение приема спиртного не вызывает отчетливых физических симптомов, но стремление к приему алкоголя становится выраженным и постоянным (психическая зависимость). Больной охвачен фантазиями о приеме спиртного, с воодушевлением встречает каждый повод к выпивке, проявляет нетерпение, когда обещанный прием спиртного откладывается. Он остается равнодушным и безучастным при обсуждении многих вопросов, но оживляется, если разговор касается алкоголя. Характерен рост толерантности, предпочтение больной отдает более крепким напиткам, прежние дозы воспринимаются как явно недостаточные, он может, заметно не пьянея, выпить в 2-3 раза больше спиртного напитка, чем до начала болезни. Однако сильная тяга к алкоголю обычно заставляет его принять количество, явно превышающее его толерантность (утрата количественного контроля). Каждый прием алкоголя завершается довольно тяжелой степенью опьянения. Многие пациенты сохраняют способность держаться на ногах, но, будучи сильно пьяными, действуют автоматически, а после полностью амнезируют все события прошлого дня (амнестические формы опьянения, палимпсесты, блэкауты).

Патологическое влечение в I стадии иногда называют обсессивным. Это означает, что больные часто находятся во власти постоянных мыслей о грядущем приеме спиртного, не могут отвлечься от этих мыслей. При этом они не позволяют себе выпивать перед работой, накануне ответственной встречи, во время выполнения важного задания. Осознанию факта болезни мешает то, что больные уверены в способности удержаться от пьянства, если появится острая необходимость («Я всегда могу остановиться, если нужно»). Все же оказывается, что социальные рамки лишь на время удерживают пациента от алкоголизации, и сразу после завершения рабочего дня или во время корпоративного фуршета

больной снимает с себя все ограничения. Таким образом, получается, что он принимает алкоголь практически ежедневно. Это влечет за собой серьезные последствия как для его карьеры и семейных отношений, так и для физического здоровья. Уже в I стадии можно заметить признаки обострения хронических заболеваний (стойкую артериальную гипер-тензию, диспепсию, расстройства сна, эпизоды депрессии и др.). Важно отметить, что прием спиртного продолжается, несмотря на то что его вредные последствия видны и самому больному, и всем окружающим.

Ложная убежденность в способности контролировать ситуацию мешает больным обращаться за медицинской помощью в I стадии болезни. На приеме у нарколога такие пациенты появляются только под давлением семьи и сотрудников. Без настойчивой поддержки окружающих лечение редко бывает эффективным, болезнь, прогрессируя, переходит в следующую стадию.

II стадия (субкомпенсированная - по Стрельчуку И.В., наркома-ническая - по Портнову А.А.) характеризует полностью сформировавшуюся развернутую картину болезни. Центральным расстройством на этом этапе становятся тяжелый алкогольный АС и тесно связанное с ним компульсивное влечение к алкоголю. Хотя больные осознают недопустимость приема спиртного в определенных ситуациях и прикладывают усилия к тому, чтобы сдержать себя, сила влечения настолько велика, что их воля в конце концов оказывается сломленной. Испытывая стыд, они все же выпивают перед работой, нарушают данное начальнику или жене обещание. Для избавления от чувства вины они вынуждены использовать мощную систему психологических защит, извиняя себя тем, что «все мы грешные», «все ошибаются», «ничего страшного не случилось», «все поправимо». Психологическая защита мешает осознать факт болезни (утрата критики), больные явно переоценивают свою способность контролировать ситуацию.

Тяжело протекающий алкогольный АС создает все необходимые условия для возникновения алкогольных психозов: делирия, галлюциноза, параноида, порой корсаковского психоза. Поскольку в I стадии алкоголизма отсутствуют условия для формирования психозов, перенесенный больным делирий довольно надежно свидетельствует о том, что болезнь перешла в развернутую фазу.

Толерантность к алкоголю на II стадии достигает максимума и длительное время остается неизмененой (плато толерантности). Часто больные даже при значительной концентрации спирта в крови не производят впечатление пьяных и тем самым обманывают бдительность

жены и начальства. Алкоголь на этой стадии воспринимается не как угроза, а как помощник и спасение. Больной утверждает, что после приема спиртного работает и думает «даже лучше», что алкоголь «улучшает аппетит и сон». Действительно, на фоне тяжелого алкогольного АС больные не могут есть, испытывают бессонницу, не способны справиться с работой из-за выраженного тремора, ухудшения внимания и внутреннего беспокойства. Прием спиртного смягчает проявления синдрома отмены и несколько улучшает работоспособность, однако, к сожалению, больным редко удается ограничиться употреблением малой дозы. Возникает порочный круг, означающий, что больной не может работать из-за состояния похмелья, которое он «лечит» приемом алкоголя, спиртное же, в свою очередь, также мешает ему работать и становится причиной нового приступа похмелья. У части больных наблюдают выраженные депрессивные расстройства и суицидальные попытки. В этом случае многие больные начинают понимать, что они не смогут разорвать этот круг без помощи врача. К сожалению, это не означает, что они готовы к серьезному лечению, их цели ограничиваются стремлением «выйти из запоя», «немного поправить здоровье».

Изменения личности в II стадии болезни становятся весьма заметными. Часто утрачивается чувство стыда, возникают беспечность, неразборчивость в знакомствах. В сложных ситуациях при отсутствии денег больной может пойти на воровство или подлог, продать вещи, принадлежащие детям и супруге, для того чтобы приобрести спиртное. На фоне компульсивного влечения он не заботится о качестве и безопасности спиртных напитков, может выпить токсичный суррогат алкоголя.

При соматическом обследовании обнаруживают отчетливые признаки поражения внутренних органов: жировую дистрофию печени, гипертоническую болезнь. Высока вероятность резкой соматической декомпенсации: острого панкреатита, геморроидальных кровотечений или тромбоза геморроидальных узлов, аритмии и внезапной остановки сердца. Неосторожность приводит к частым травмам, возможно обморожение.

На фоне постоянно сохраняющейся тяги к спиртному у большинства пациентов все же отмечают более или менее длительные периоды полного воздержания от алкоголя. Таким образом, длительные периоды злоупотребления (псевдозапои) перемежаются короткими эпизодами полной трезвости. Обычно они бывают следствием особых обстоятельств: угрозы развода или увольнения, госпитализации по по-

воду тяжелого соматического заболевания, переживания по поводу гибели от спиртного ближайшего друга. В попытках «воспитывать волю» некоторые больные заставляют себя провести отпуск «в глуши», «вдали от соблазнов». Однако возвращение в привычный круг быстро приводит к новому срыву. Важно понимать, что и во время псевдозапоя, и в период воздержания стойко сохраняется выраженное патологическое влечение к алкоголю, в отличие от истинных запоев, в перерывах между которыми влечение исчезает или развивается острая непереносимость спиртного.

Больные в II стадии алкоголизма составляют основную часть контингента наркологических диспансеров и стационаров. Обычно они обращаются к врачам в состоянии тяжелого алкогольного АС. Важно использовать этот момент, чтобы убедить пациента в необходимости серьезного и длительного лечения. Не имеет смысла порицать его за содеянное или ругать за безволие. Важно показать возможность выхода из сложившейся ситуации, избавить его от чувства безнадежности и безысходности. При поддержке семьи и активном сотрудничестве с врачом многим пациентам удается достичь длительной, качественной ремиссии. Важно понимать, что даже в случае длительного воздержания от алкоголя патологическое влечение к нему не исчезает полностью (первичное влечение), поэтому так важно избегать всего, что могло бы спровоцировать срыв (например, отказаться от застолий с употреблением алкоголя в семье). Иногда после длительной ремиссии у больных наблюдают повторные рецидивы. Важно не винить пациента в нарушении режима трезвости, а помочь ему побыстрее обратиться к врачу. Если эффективное лечение провести не удается, болезнь прогрессирует и достигает завершающей стадии.

III стадия (декомпенсация - по Стрельчуку И.В., энцефалопати-ческая - по Портнову А.А.) характеризует исход болезни с развитием необратимых изменений во всех системах и органах. Вследствие тяжелого поражения печени (вплоть до цирроза) инактивация этилового спирта проходит медленно, поэтому резко снижается физическая переносимость алкоголя (снижение толерантности). Поскольку влечение к спиртному остается крайне выраженным, больные вынуждены употреблять алкоголь малыми дозами, но очень часто, предпочтение отдают некрепким напиткам (пиву, крепленому вину, коктейлям). Периодически толерантность снижается настолько резко, что можно говорить о временной непереносимости алкоголя. Таким образом, у части больных приступы ежедневного пьянства перемежаются периодами, когда

прием алкоголя прекращается даже без давления со стороны окружающих (иногда такую форму пьянства называют «истинные запои»).

Отчетливо заметны признаки поражения ЦНС и периферической нервной системы. Почти у всех больных можно выявить периферическую полинейропатию (снижение чувствительности в ногах, парестезии, боль, нарушения походки). Энцефалопатия проявляется снижением сообразительности, уменьшением словарного запаса, утратой прежней профессиональной смекалки. Настроение больных часто благодушное, беспечное, характерен плоский, «алкогольный» юмор. Все это составляет картину заключительной фазы алкогольной деградации личности. Еще более повышается вероятность возникновения алкогольных психозов, протекают они более тяжело с декомпенсацией работы всех регуля-торных систем, часто развивается корсаковский амнестический психоз.

Соматические расстройства становятся необратимыми, приводят к беспомощности и инвалидизации. Больные страдают от печеночной, сердечной, легочной недостаточности, отеков, кровотечений из расширенных вен пищевода, трофических язв на конечностях, инфекций, протекающих на фоне снижения иммунитета. В конце концов перечисленные расстройства становятся причиной смерти больных.

Ремиссии различной длительности можно наблюдать почти у каждого больного алкоголизмом. Рано или поздно обстоятельства или внутренние мотивы заставляют человека попробовать отказаться от спиртного. Чаще это происходит под давлением семьи и начальства, однако нередко отмечают и спонтанные ремиссии. Поводом к прекращению пьянства могут стать перенесенный острый психоз, резкая декомпенсация соматического заболевания, гибель друга в состоянии алкогольного опьянения и др.

Формирование ремиссии происходит поэтапно. В первые 6-10 мес воздержания больные часто испытывают дискомфорт, депрессию, скуку. Все это время сохраняется довольно высокий риск рецидива. Только по прошествии полугода больной начинает чувствовать все преимущества трезвого образа жизни. Избавление от зависимости и депрессии выражается в чувстве свободы, хорошей перспективы в жизни, взаимопонимания в семье. Гордость за достигнутое часто заставляет больных хвалиться своей трезвостью.

Алкогольные психозы

Тяжелые преходящие или стойкие психические расстройства на том или ином этапе течения болезни наблюдают почти у трети боль-

ных алкоголизмом. Отмечают, что острый делирий у мужчин возникает почти в 4 раза чаще, чем у женщин. Обычно психоз возникает не на высоте опьянения, а после прекращения массивной алкоголизации, поэтому многие специалисты обозначают такие психозы как металкогольные, то есть развивающиеся после выхода из состояния тяжелой алкогольной интоксикации. Психозы часто протекают остро, нередко завершаются полным выздоровлением, однако возможна их хронизация, у части больных формируется стойкий, необратимый дефект (энцефалопатия). Среди острых алкогольных психозов самый частый - белая горячка (алкогольный делирий), его доля среди всех случаев алкогольных психозов составляет более 80%. Намного реже возникают другие варианты психозов: алкогольный галлюциноз и алкогольный параноид.

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) - металко-гольный психоз в форме иллюзорно-галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием сценоподобных истинных галлюцинаций и парейдолий. Характерны также вторичный бред, выраженное чувство страха, психомоторное возбуждение, нарушение ориентации в месте и времени, частичная амнезия периода помрачения сознания.

Проявления белой горячки крайне разнообразны, но центральное место в клинической картине психоза всегда занимают быстро сменяющиеся сценоподобные картины, состоящие из иллюзий и истинных галлюцинаций. Поведение пациента определяется содержанием галлюцинаторных образов и свойственными ему личностными чертами. Поскольку ориентировка в собственной личности обычно сохраняется, пациенты ведут себя так, как это было бы им свойственно в подобной ситуации, то есть боязливые убегают, любопытные исследуют, агрессивные напа