ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эпилепсию рассматривают как полиэтиологичное заболевание. У больных значительно чаще, чем в среднем в популяции, в анамнезе

можно обнаружить рождение в условиях патологически протекавших беременности и родов, тяжелые инфекционные заболевания, травмы головы и другие экзогенные вредности. Вместе с тем установить непосредственную связь с каким-либо экзогенным фактором не всегда представляется возможным, поскольку начало заболевания может быть отставлено от первичного поражения мозга на несколько месяцев и лет. Также известно, что тяжелые травмы мозга нередко протекают без последующего развития эпилептической симптоматики, при этом не обнаруживают связи между тяжестью органического повреждения мозга и вероятностью возникновения эпилепсии. Важно отметить, что при самом тщательном сборе анамнеза не менее чем в 15% случаев каких-либо внешних причин болезни установить не удается.

Достаточно противоречивые точки зрения существуют и относительно наследственной передачи эпилепсии. Известно, что среди ближайших родственников больных эпилепсией заболеваемость выше, чем в популяции (около 4%); конкордантность у однояйцевых близнецов в несколько раз превышает таковую у разнояйцовых (по данным Варта-няна М.Е., 48 и 10%; по данным Пломина Р. и др., 83 и 26% соответственно). Однако семейные случаи заболевания редки, тип наследственной передачи определен только для нескольких синдромов (аутосомно-доминантная ночная эпилепсия лобной доли, доброкачественные не-онатальные судороги). В остальных случаях можно говорить только о передаче наследственной предрасположенности к заболеванию. Вероятность возникновения эпилепсии у ребенка, рожденного от здоровых родителей, составляет около 0,5%.

Во многом неясным остается и патогенез заболевания. Связь судорог с локальным органическим рубцовым процессом в мозге (эпилепто-генным очагом) можно установить лишь при парциальных припадках. При генерализованной судорожной активности очагов в мозге обнаружить не удается. Возникновение судорог нередко связывают с изменениями в общих обменных процессах в организме и мозге. Так, факторами, провоцирующими припадки, считают накопление ацетил-холина в мозге, увеличение концентрации ионов натрия в нейронах, нарастающий алкалоз (накопление аммиака), дефицит витамина B₆. Обнаружено, что в мозге существуют структуры (хвостатое и клиновидное ядра, некоторые отделы варолиева моста), которые оберегают мозг от избыточного возбуждения. Предполагают слабость этих структур при эпилепсии.

Успехи в развитии противоэпилептической терапии позволили больше узнать о патогенезе эпилепсии. Механизм действия большинства противосудорожных препаратов направлен на предотвращение дисбаланса между системой возбуждающих (глутамат) и тормозных (ГАМК) аминокислот. Показано, что агонисты глутаматных рецепторов (каиновая кислота) провоцируют судороги, а их антагонисты обладают противоэпилептической активностью. Ламотриджин подавляет активность глутамата и препятствует поступлению ионов натрия в нейроны. Барбитураты, как оказалось, способны связываться как с глутаматными, так и с ГАМК-рецепторами, при этом активность глутамата блокируется, а эффекты ГАМК усиливаются. Многие антиконвульсанты (например, вальпроаты) способствуют накоплению ГАМК в мозге, нарушая ее дезактивацию. Интерес вызывают и другие медиаторы, способствующие торможению и защите мозга от стресса, - глицин и пурины (аденозин, аденозинмонофосфорная кислота). Роль опиодных пептидов (энкефалинов) не вполне ясна, показано, что они могут провоцировать припадки, с их действием также связывают чувство эйфории во время ауры. Обнаружено, что многие противоэпилептические средства вызывают дефицит фолиевой кислоты, однако введение в организм фолиевой кислоты извне обычно не приводит к учащению пароксизмов. Некоторые лечебные мероприятия нацелены на предотвращение алкалоза. Так, диета богатая жирами (кетогенная) и лекарственные средства, вызывающие ацидоз [ацета-золамид (диакарб*)], усиливают действие противоэпилептических средств.

Возникновение негативной симптоматики связывают с атрофи-ческими процессами в мозге, которые нарастают на фоне нарушения метаболизма. Известно, что в момент припадка поглощение глюкозы и кислорода возрастает в 2-3 раза, происходит чрезмерное накопление лактата, простагландинов и свободных жирных кислот. Гиперметаболическое состояние во время судорожного припадка сменяется гипоме-таболическим в период между приступами.