ПОНЯТИЕ РЕГИСТРОВ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ

В основе понятия регистров лежит идея о послойном строении психики. Следует учитывать, что эти слои - не анатомическое понятие, они отражают наше представление о развитии (филогенезе и онтогенезе) психических функций. В процессе формирования психики к прочно закрепленным древним функциям прибавляются все новые и новые,

которые сначала рассматриваются как хрупкие и нестабильные, однако со временем закрепляются и приближаются к базовым (ядерным). Подобную схему психики впервые предложил Дж.Х. Джексон.

В соответствии с этой схемой негативные симптомы представляют собой последовательное стирание, растворение (диссолюцию) сначала наиболее поздних, поверхностных, хрупких слоев психики и личности, а затем и более древних, глубинных, прочных функций, определяющих ее структуру. Продуктивная симптоматика также развивается (эволюция) не хаотично, а путем наслоения на мягкие (невротические) расстройства, возникающие в инициальном периоде болезни, все более тяжелых, грубых (психотических) симптомов.

Таким образом, наблюдая симптоматику каждого отдельного больного, имеют дело не с одним, а со всеми слоями психики, пострадавшими к настоящему моменту. По этой причине у человека с грубым поражением психики наблюдают одновременно и грубую психотическую продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации), и более мягкие расстройства (снижение или повышение настроения). Точно так же признаки грубого дефекта (снижение памяти, интеллекта) сосуществуют с менее значительными утратами (астенией). Основное положение данной теории можно образно сформулировать в выражении: «Влюбой психоз обязательно входит невроз».

Представление о психике как о многослойном объекте помогает понять, почему в психиатрии так мало специфичных симптомов. Особенно неспецифичны мягкие (невротические) расстройства, поскольку они возможны практически при всех заболеваниях. Разочарование в специфичности симптомов психических расстройств выразилось в теории единого психоза, согласно которой в психиатрии есть только одна болезнь, а наблюдаемое врачами разнообразие симптомов обусловлено тем, что они видят больных на разных этапах единого процесса. Известный немецкий психиатр В. Гризингер (1817-1868) считал, что в начале болезни обычно возникает меланхолия (депрессия), потом бред, а завершается процесс формированием слабоумия. В начале XX в. подобные взгляды высказывали также К. Бонгёффер (1868-1948) и А.Э. Гохе (1865-1943). Они считали, что человеческий организм выработал ряд стандартных реакций на патогенные воздействия среды, эти реакции неспецифичны, отражают только тяжесть болезни, скорость ее развития, глубину повреждения.

Такая точка зрения не лишена оснований, но выглядит слишком категоричной. Практика психиатрии показывает, что существует

достаточно много болезней, которые никогда не проявляются тяжелыми болезненными симптомами. Для каждого заболевания существует некий предельный уровень (регистр), который может быть достигнут в течение всей жизни больного. Так, при неврозах заболевание никогда не выходит за рамки невротических расстройств. При МДП нет галлюцинаций, развернутых бредовых синдромов, расстройств сознания, грубых изменений личности. При шизофрении никогда не возникает симптомов, типичных для органических психозов (таких как делирий, корсаковский синдром, деменция). Самым большим разнообразием отличаются проявления органических психозов, поскольку они включают все нижележащие регистры (рис. 7.1).

Представление о регистрах не является общепринятым, невозможно определить их точное количество. Так, основоположник нозологического направления в психиатрии Э. Крепелин (1856-1926) выделял три регистра психических расстройств: 1) невротические и аффективные, соответствующие неврозам и МДП; 2) шизофренические; 3) органические.

В России широко известна подробная, разработанная А.В. Снеж-невским (1904-1987) схема регистров продуктивных и негативных психопатологических синдромов, включающая: астенические; маниакально-меланхолические (аффективные); невротические и де-персонализационные; паранойяльные и вербальный галлюциноз; галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические; помрачения сознания; парамнезии; судорожные; психоорганические.

В дебюте болезни обычно наблюдают самые мягкие расстройства (например, астенический синдром). В дальнейшем к ним присоединяются все более тяжелые нарушения, то есть присутствуют одновременно симптомы низших и высших регистров. Картина болезни складывается из всех предшествующих и текущих расстройств. Такой процесс называется усложнением синдрома.

При диагностике психических заболеваний следует учитывать, что меньшей специфичностью отличаются расстройства низших регистров. Так, астенический синдром и аффективные расстройства могут встречаться практически при любом психическом заболевании. Чем выше регистр синдрома, тем уже круг диагностического поиска, который приходится осуществлять, и специфичнее синдром. Так, судорожные припадки и пароксизмы наблюдают только при органических заболеваниях, они не могут быть проявлением шизофрении или неврозов.

Рис. 7.1. Основные регистры продуктивных и негативных расстройств

В следующих главах последовательно будут проанализированы расстройства таких сфер психики, как восприятие, мышление, память, эмоции, воля и др. Следует учитывать, что разделение психики на сферы весьма условно. Оно допустимо как обучающий (дидактический) прием, однако в действительности психика не является материальным объектом, и ее деление возможно только на основании теорий и концепций. Принадлежность расстройства к той или иной сфере психики также во многом условна, а это означает, что классификации симптомов у разных авторов могут существенно отличаться. Часто симптомы и синдромы рассматривают отдельно друг от друга, поскольку синдром нередко включает расстройство нескольких сфер психики. В данном учебнике специально описаны симптомы и синдромы в одной главе, чтобы проследить значение каждого симптома в формировании синдрома.