ПОТРЕБНОСТИ, СТРЕСС, ФРУСТРАЦИЯ, КОНФЛИКТ

В медицине постоянно сталкиваются со страданием, неудовлетворенностью, чувством угрозы или потери. Для эффективной помощи пациенту необходимо понимать, в чем состоят потребности человека и что мешает ему их удовлетворить.

Психологи весьма противоречиво отвечают на вопрос, каковы наиболее значимые потребности человека. Существующее многообразие мнений можно разделить на два основных направления: первое - «все люди хотят одного и того же», второе - «каждый индивидуум создает свою собственную иерархию потребностей».

Представителем первого направления был З. Фрейд, который считал, что людьми руководят одинаковые скрытые неосознаваемые мотивы, главные из которых - стремление к наслаждению (Эрос) и стремление к разрушению и смерти (Танатос). Наслаждение достигается через сексуальное удовлетворение, прием пищи, расслабление и отдых, ласку и прикосновения. Стремление к смерти удовлетворяется через агрессию, риск, пренебрежение здоровьем (курение, отказ от диеты и др.). Все другие поступки человека, по мнению Фрейда, навязаны ему общественными идеалами и в конечном счете также ведут к наслаждению или гибели.

С точки зрения физиологов и психологов-бихевиористов, основная цель поведения - сохранение равновесия (гомеостаза). Наиболее подробно механизм поддержания равновесия был проанализирован в теории функциональных систем мозга П.К. Анохина (1898-1974). При совершении сложных психологических актов человек имеет возможность с помощью мышления и сознания сформировать план действий, каждый шаг которого направлен на получение определенного промежуточного результата. Сравнение промежуточных и окончательных результатов с имеющимся в сознании образом позволяет направлять действия человека, корректировать план в случае ошибок. Американский бихевиорист Б.Ф. Скиннер описал еще один вид деятельности - оперантное поведение, которое выражается в активности без ожидания какого-либо определенного результата. Так, маленький ребенок без особой цели трогает предметы, лепечет, взрослый раскачивает ногой,

чертит карандашом по бумаге, напевает песенку сам себе, гуляет по улице без определенного плана.

Совершенно иначе трактуют сферу потребностей представители гуманистической психологии. Если Фрейд считал, что все величайшие достижения человечества были сделаны во имя удовлетворения низших его потребностей, то К. Роджерс и А. Маслоу подчеркивали, что удовлетворение творческих потребностей, жажды знаний, возможность реализовать свой потенциал приносят людям гораздо больше удовольствия, чем простое преодоление голода и сексуальная разрядка. С их точки зрения, каждый человек мог бы стремиться к самореализации, если бы низшие его потребности были достаточно удовлетворены. Таким образом, получается, что удовлетворение физиологических потребностей - не основная цель жизни человека, а необходимый базис для самосовершенствования и движения вперед. В соответствии с этой концепцией А. Маслоу разработал иерархическую модель потребностей (рис. 2.3), в которой удовлетворение низших потребностей создает условия для появления новых интересов, запросов, рождает более высокие мотивы. Бедность, войны, социальные конфликты, профессиональная конкуренция, одиночество приводят к тому, что большинство людей не могут удовлетворить свои базовые потребности, поэтому путь к самоактуализации для них слишком труден.

Рис. 2.3. Иерархическая пирамида потребностей по А. Маслоу

В российской психологии популярна классификация потребностей П.В. Симонова (1926-2002). Как и многие другие ученые, он выделял биологические, социальные и идеальные (духовные) потребности. Особенность его классификации - разделение социальных и биологических потребностей на две ветви: потребности для себя (эгоцентрические) и потребности для других (общественные и альтруистические). Когда человек занят удовлетворением потребности для себя, он склонен видеть в другом человеке врага или конкурента. Потребности для других предполагают видение в собеседнике помощника, соратника, друга. Другая интересная идея П.В. Симонова состоит в разделении всех потребностей на две группы: потребности сохранения (нужды) и потребности развития (роста). Сходные идеи были также высказаны несколько ранее К. Гольдштейном и А. Маслоу. Удовлетворение потребностей нужды необходимо для избавления от отрицательных эмоций: голода, тревоги, сексуальной неудовлетворенности, страха наказания. Способы удовлетворения этих потребностей часто бывают оговорены в процессе общественного воспитания («держи вилку в левой руке, а нож - в правой», «переходи улицу на зеленый свет», «для собственной безопасности следует пользоваться презервативом»). Удовлетворение потребностей роста происходит ради получения положительных эмоций в будущем. Для их удовлетворения необходимо преодолеть некоторое ущемление потребностей нужды и сопротивление окружающих (работать во внеурочное время, спорить с начальством, бороться с непониманием членов семьи), это бывает трудно осуществить без участия сильной воли. При этом отказ от духовного роста и развития вызывает чувство скуки, монотонности, раздумья о бессмысленности жизни. Это может стать причиной синдрома эмоционального выгорания (см. раздел 29.3).

Психологи второго направления считают, что психологическая помощь человеку невозможна без понимания его индивидуального склада. Они стараются подвергнуть анализу все многообразие потребностей человека.

В когнитивной психологии считают, что поступками человека руководят не влечения, а его собственные теории относительно того, что именно произойдет в будущем. При этом не имеет значения, верна или неверна существующая в голове человека концепция относительно эффекта его действий, он все равно начинает действовать в расчете на предполагаемый результат и меняет свою концепцию, только когда видит, что прогноз не оправдался. Данная точка зрения особенно инте-

ресна тем, что она подчеркивает, что часто человеком управляет не его прошлый опыт, а его мысли, направленные в будущее.

Подробный анализ индивидуальных потребностей человека провел известный американский психолог-психоаналитик Генри А. Мюр-рей (1893-1988). Он не только составил подробный перечень базовых потребностей человека (табл. 2.1), но предложил несколько способов их классификации. Он утверждал, что есть потребности, которые инициируются внешним воздействием (реактивные), и те, которые возникают изнутри, на основании чего-то, происходящего в самой личности (проактивные). Кроме того, он различал потребности эффектные, модальные и процессуальную активность. Эффектные потребности предполагают, что их удовлетворение может быть достигнуто только при получении определенного конечного результата (еды, безопасности, власти, порядка). Процессуальная активность соответствует понятию оперантного поведения Скиннера, т.е. она бесцельна («делание ради делания»). Модальные потребности удовлетворяются не за счет результата, а за счет высокого качества самого действия. К примеру, нас радует отточенность движений в танце, ловкость в спортивных упражнениях (даже если мы делаем это без особого состязания с другими).

Авторы учебника считают, что в медицинской деятельности очень важно понимать, что каждый человек наделен собственной иерархией потребностей. Это позволяет избежать ложного убеждения в том, что «то, что хорошо мне, хорошо и моему пациенту». Только уважая нужды собеседника, проявляя толерантность, можно добиться взаимопонимания и партнерства.

Таблица 2.1. Перечень базовых потребностей по Г.А. Мюррею (1938)

Окончание табл. 2.1

Для каждого человека существует своя собственная внутренняя иерархия потребностей, которая вместе с доминирующими эмоциями и особенностями воли составляет уникальный образ, определяющий его личность.

Личные иерархии потребностей отличаются друг от друга не только тем, какие именно стремления занимают в них доминирующее или подчиненное положение, но также тем, насколько точно определены места конкурирующих потребностей в иерархической пирамиде. У человека с жестко разработанной системой потребностей обычно не возникает сомнений относительно того, какое действие следует предпринять в первую очередь, чем можно пренебречь, без чего никак нельзя обойтись. Если же система ценностей слишком рыхлая, неоформленная, то любое решение дается с трудом, у такого человека постоянно возникают внутренний конфликт, неуверенность в своей правоте, сожаления по поводу, возможно, неверно принятого решения.

Потребности, которые определяют большинство поступков индивида, удовлетворению которых он посвящает наибольшее количество времени, называют доминирующими. Доминирующие потребности считают важной характеристикой личности, они выражаются в преобладающих интересах и склонностях (направленности личности). Однако в определенные моменты жизни некоторые нужды человек переживает настолько остро, что все остальные его мотивы отступают на второй план. Такие потребности называются актуальными (или актуализировавшимися). Определение доминирующих и актуальных потребностей особенно важно для достижения взаимопонимания между людьми, поскольку любые помехи на пути их удовлетворения вызывают такие сильные переживания (стресс), что это становится причиной серьезных страданий, ухудшения физического здоровья и открытых конфликтов между людьми.

Более подробно потребности участников лечебного процесса освещены в разделе 29.1.

Хотя слово «стресс» прочно вошло в обиход и часто используется как профессионалами, так и обывателями, первоначальный его смысл существенно отличается от того толкования, которое ему приписывают сегодня. Автор этого понятия, известный физиолог Ганс Селье (1907- 1982), работавший в Канаде, использовал его для обозначения универсального физиологического ответа живых организмов на чрезвычайные нагрузки. Он показал, что вне зависимости от характера фактора, вызвавшего стресс (охлаждения, физической перегрузки, сознания угрозы жизни), в организме человека и животных включаются одни и те же процессы, направленные на компенсацию и защиту (выброс гормонов коркового и мозгового вещества надпочечников, повышение содержания глюкозы в крови, артериальная гипертензия и др.). При длительном существовании стресса возможно развитие функциональных и органи-

ческих заболеваний (дистресса). При этом всю свою жизнь Селье стремился продемонстрировать защитную и приспособительную функции стресса. Он считал, что напряжение может быть не только безобидным, но и полезным, и даже приятным. Полезные свойства стресса известны нам как тренировка и закаливание. Приятный стресс человек переживает в жаркой бане, на аттракционах, во время сексуальной близости.

В принципе физиологические изменения при стрессе, связанном с эмоционально приятными и неприятными событиями, весьма сходны. Это позволило некоторым психологам составить примерный перечень самых различных жизненных событий (приятных и неприятных) с указанием их потенциальной стрессогенности (табл. 2.2). К сожалению, указанные в таких перечнях оценки нельзя считать точными, поскольку одно и то же событие имеет для разных людей порой противоположное значение (например, долгожданная или нежеланная беременность). Кроме того, в приведенном списке обнаруживаются только уже свершившиеся события, в то время как на практике причиной обращения к психологу или психиатру гораздо чаще становятся переживания по поводу возможных, ожидаемых, но не наступивших жизненных коллизий.

Таблица 2.2. Шкала жизненных событий (Холмс Т., Рэйх Р., 1967)

Окончание табл. 2.2

Гораздо лучше степень эмоционального напряжения характеризует понятие «фрустрация» (от лат. frustratio - «обман, тщетное ожидание»). Под фрустрацией понимают крайне неприятное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворить актуальную или доминирующую потребность. Проявлениями фрустрации бывают самые различные отрицательные эмоции (досада, разочарование, тревога, раздражение, злоба, отчаяние). Выраженность фрустрации зависит от того, насколько именно для этого человека важна та или иная потребность. В частности, замкнутый человек воспринимает одиночество как естественное состояние, а общительный - как страдание, любитель оперы будет слушать ее с наслаждением, а неподготовленный зритель, возможно, будет испытывать скуку. При оценке тяжести фрустрации также следует учитывать индивидуальную способность человека переносить лишения без негативных последствий для здоровья (в психологических тестах этот показатель часто связывают с фактором невротизма). Люди с низкой устойчивостьюк фрустрации быстро устают, могут вспылить или расплакаться, при малейшем неудовольствии предпочитают бегство (например, отказываются от покупки, если приходится стоять в очереди).

Интересное исследование причин фрустрации было проведено сторонниками теории социального научения (Роттером Дж., Вай-нером Б.). Согласно этой концепции, любую неудачу или победу человек может объяснить различными причинами, отличающимися по трем параметрам:

• внутренними-внешними;

• постоянными-временными;

• контролируемыми-неконтролируемыми.

Так, свою неудачу на экзамене люди могут приписывать разным причинам: «Мне никогда не давались точные науки» (внутренняя постоянная неконтролируемая), «Как назло, меня посадили к самому строгому экзаменатору» (внешняя временная неконтролируемая), «я совсем не учил» (внутренняя временная контролируемая), «Когда я поступал в медицинский институт, я понимал, что учиться будет нелегко» (внешняя постоянная контролируемая). Важно понимать, что оценка препятствия во всех этих случаях отражает не существующие реалии, а личную позицию человека. Так, женщина, считающая свою непривлекательность неконтролируемой, не соблюдает диеты, отказывается от занятий спортом, безропотно сносит отсутствие поклонников. Наоборот, женщина, уверенная в возможности контроля, прилагает серьезные усилия

по изменению своей внешности, обращается к специалистам-косметологам, делает все, чтобы ее заметили и оценили.

Наблюдения психологов показывают, что склонность людей рассматривать причины неудачи как контролируемые или неконтролируемые - относительно постоянная личностная черта. Дж. Роттер обозначил эту черту как локус контроля.

• Локус контроля считают внешним (экстернальность), если человек обычно думает, что ситуация контролируется внешними, не зависящими от него обстоятельствами, другими, более могущественными людьми, чьим-то злым умыслом или божественным провидением.

• Внутренний локус контроля (интернальность) проявляется уверенностью в том, что все находится во власти человека, что он сам может влиять на ситуацию, бороться с обстоятельствами, добиваться справедливости.

Внутренний локус контроля позволяет чувствовать себя хозяином своей судьбы, испытывать гордость и уверенность в будущем. Внешний локус контроля часто ведет к пониженной самооценке, чувству беспомощности и тревоги, подавленному настроению.

Особенно тяжело люди переживают ситуации, причины которых рассматривают как постоянные. Так, неприятное поручение на работе, скорее всего, будет восприниматься легче, чем необходимость всю жизнь заниматься нелюбимым делом, а временное недомогание в связи с гриппом - легче, чем стойкая потеря здоровья в результате травмы. Примерами постоянных причин стресса служат межличностный и вну-триличностный конфликты.

Конфликтом называют существенное противоборство интересов и потребностей, которые не могут быть полностью удовлетворены без ущерба для одной из сторон, и это становится причиной дальнейшего затягивания неблагоприятной, вызывающей напряжение ситуации.

Межличностный конфликт вызван противоборством интересов нескольких людей: мужа и жены, отцов и детей, начальника и подчиненных, ученика и учителя, врача и больного, медицинской сестры и санитара. Интенсивность такого конфликта резко возрастает при близком общении и угасает, когда участники конфликта изолированы друг от друга. Очень редко бывает, чтобы межличностный конфликт затрагивал интересы только двух людей, поскольку участники всегда стараются найти союзников в своей борьбе. Так, супруги при ссоре часто стараются найти поддержку у детей, тем самым вовлекая их в кон-

фликтную ситуацию. Медицинская сестра при конфликте с больным часто обращается за помощью к врачу. Врачи, недовольные действиями начальства, объединяются в группу и взаимными обсуждениями подкрепляют конфликтную ситуацию.

Психологи настойчиво рекомендуют предупреждать и избегать возникновения межличностных конфликтов, поскольку это намного проще, чем преодолевать уже возникший (особенно длительно существующий) конфликт. На практике легко убедиться в том, насколько неверно выражение «В спорах рождается истина». Споры и конфликты дезорганизуют всю работу коллектива, не позволяют людям проявлять благородство и лучшие свои качества. Непродуктивность споров хорошо видна в телевизионных шоу, в которых участники конфликта приглашены в одну студию и вынуждены лицом к лицу высказывать свои претензии, в результате каждый из них еще больше укрепляется в своем нежелании идти на компромисс. Напротив, когда стороны конфликта разделяет пространство и время, люди лучше чувствуют бессмысленность конфликта, раскаиваются в своих ошибках, искренне приносят извинения за причиненный вред.

Если конфликт уже возник, для его разрешения рекомендуют воспользоваться помощью посредника, который не является участником конфликта и не может получить выгоды от победы одной из сторон. Понятно, что при разрешении конфликта между родителями дети не могут стать независимыми помощниками, поскольку они сами вовлечены в конфликт. Посредник помогает поддерживать дистанцию между враждующими и искать рациональное (основанное на логике, а не на эмоциях) его решение. Важно, чтобы участники настаивали на удовлетворении своих потребностей (отстаивали свои интересы), но не ограничивали себя жесткой позицией. Так, продавец, думающий о своих интересах, может сделать скидку и продать товар с выгодой для себя, однако если он настаивает на том, что предложенная цена - его принципиальная позиция, сделка, скорее всего, не состоится, и выгода будет упущена. В крайнем случае при невозможности разрешить межличностный конфликт остается шанс прекратить противостояние путем изоляции. Подчиненный может уволиться с работы, больной может быть выписан для продолжения лечения в другом месте, поссорившиеся сотрудники могут быть переведены в разные подразделения больницы. Возможна также психологическая изоляция, когда стороны, находящиеся в конфликте, сохраняют формально уважительные отношения, однако избегают совместной работы, стараются не встречаться.

Внутриличностный конфликт - переживание, вызванное внутренним столкновением нескольких противоборствующих потребностей индивида, негативная окраска которого задерживает принятие решения. Иногда внутриличностный конфликт определяют как неразрешимое соперничество того, что «я хочу», «я должен» и «я есть на самом деле». Внутрилич-ностному конфликту соответствуют такие чувства, как тревога, сомнение, колебание, самообвинение, раздражение, разочарование, отсутствие перспективы, ощущение внутреннего тупика. Такое противоборство легко возникает у личностей с неустоявшейся иерархией мотивов, у которых многие потребности рассматриваются как равнозначимые, конкурирующие. Напротив, у личностей внутренне организованных, активных, целенаправленных внутриличностный конфликт возникает редко, хотя они часто вступают в межличностные конфликты.

Внутриличностный конфликт рассматривают как одну из основных причин неврозов и психосоматических заболеваний (см. раздел 30.2). Считают, что в основе истерического невроза лежит конфликт между завышенной самооценкой, неоправданными притязаниями, стремлением обратить на себя внимание и нежеланием признать свою заурядность. Невроз навязчивых состояний связывают с конфликтом между высокой ответственностью, чувством долга и нежеланием отказаться от индивидуальных потребностей. Неврастению рассматривают как конфликт между желанием многое иметь и признанием отсутствия способностей, необходимых для этого.

В работах Курта Левина (1890-1947) выделено три основных типа внутриличностного конфликта (табл. 2.3). Он считал, что наиболее легким является конфликт «приближение-приближение», поскольку чем ближе мы подходим к одному из объектов, тем он кажется нам желаннее, а далекий объект на расстоянии не видится нам столь привлекательным («С глаз долой - из сердца вон»). Гораздо труднее разрешить конфликт «избегание-избегание», поскольку приближение к отвратительному заставляет нас испытывать все большие муки, в то время как объект, от которого мы уже удалились, кажется не таким уж пугающим. Разрешение конфликта «приближение-избегание» также затруднено, поскольку на близком расстоянии неприязнь и отвращение возрастают значительно быстрее, чем желанность цели.

Как и межличностный, внутриличностный конфликт не может быть эффективно разрешен внутренними средствами. Для разрешения внутриличностного конфликта лучше всего обратиться к специалисту (психиатру, психологу, психотерапевту).

Таблица 2.3. Классификация внутриличностных конфликтов по К. Левину