Алгоритм и процедура логопедического обследования

Логопед не должен быть заинтересован в том, чтобы найти речевую патологию там, где ее нет. В любом случае ребенок дошкольного возраста с ДЦП нуждается в логопедическом сопровождении для профилактики отклонений в развитии не только устной, но и письменной речи в дальнейшем.

Целью логопедического обследования является составление максимально объективной подробной картины развития речи ребенка и определение факторов, оказывающих отрицательное или положительное влияние на эту картину.

Логопедическое обследование включает 2 этапа: предварительный и этап актуального обследования.

На предварительном этапе логопед знакомится с ребенком заочно по материалам педагогической и медицинской документации, бесед с родителями и лицами, работавшими с ребенком. В процессе изучения документации логопед получает сведения о возрасте ребенка, времени установления диагноза ДЦП, наличии сопутствующих диагнозов, попытках и результатах обычного и специального образования ребенка.

Для того чтобы оценить динамику развития ребенка, необходимо собрать анамнестические сведения, В логопедии популярен подход, когда логопед собирает подробные сведения о пренатальном, натальном и раннем постнатальном развитии ребенка. Иногда при этом в логопедические карты переписывается весь педиатрический анамнез. Нередко логопеды пытаются устанавливать причинно-следственные связи между наличием неблагоприятных факторов в анамнезе ребенка и логопедическим диагнозом. При этом игнорируется полиморфным факторов, влияющих на развитие речи в онтогенезе.

На наш взгляд, такой подход неправомерен и нецелесообразен. Он приводит к переходу логопеда за границы профессиональной компетентности и не способствует качественной логопедической диагностике. Логопедическая диагностика должна проводиться, прежде всего на основании актуальных симптомов и данных врачей специалистов.

Для логопеда, безусловно, важными являются анамнестические сведения о ходе раннего психомоторного и речевого развития ребенка, и эти сведения нужно постараться собрать

максимально тщательно. В логопедические карты необходимо заносить только те данные анамнеза, которые могут иметь непосредственное отношение к развитию речи ребенка.

Далее, необходимо получить последние данные врачей специалистов о форме ДЦП, состоянии интеллекта, состояния слуха, состоянии носоглоточной и ротоглоточной областей, состоянии зрения, состоянии опорно-двигательного аппарата ребенка.

В беседе с родителями следует уточнить и дополнить сведения, полученные из документации. Важно определить, как родители оценивают состояние и прогноз развития ребенка, какие ожидания они связывают с логопедической работой, в какой степени они намерены сами принимать участие в этой работе.

В процессе актуального обследования необходимо, прежде всего, выявить уровень развития общения ребенка: доминирующую форму общения, его мотивы, потребность в общении и средства общения. Важно сопоставить реальный уровень развития общения ребенка с представлениями родителей и ближайших родственников о его коммуникативных возможностях. Полученные данные используются в процедуре обследования с применением адекватного для данного ребенка подхода.

Не исключено, что ребенок плохо вступает в контакт с окружающими и при обследовании не показывает полностью свои возможности. В связи с этим необходимо не только применять стандартные приемы обследования, но и выяснять у родителей наличие тех или иных речевых способностей ребенка, а также при каких условиях эти способности проявляются. Рекомендуется также обратить внимание на стиль общения окружающих с ребенком. Так, родители часто сопровождают свою речь жестами, действиями, и ребенок ориентируется на эти движения, а не на саму речь. При этом создается лишь видимость удовлетворительного понимания обиходной речи. Кроме того, при обследовании логопеды обычно используют типовой картинный материал, уже знакомый детям, что также может маскировать речевую недостаточность.

Способность к пониманию и воспроизведению речи ребенком определяется в беседе. Беседу нужно строить таким образом, чтобы можно было сделать вывод о наличии ситуативной и контекстной речи, а также об уровне развития речи. Для определения уровня развития ситуативной речи проводится беседа об окружающих предметах, по картинкам. Так, чтобы выявить наличие и характер контекстной речи, нужно спросить ребенка о его доме, увлечениях и т. п.

В зависимости от развернутости ответов можно сделать предварительный вывод об уровне развития экспрессивной речи: 1 - отсутствие речи или однословная речь, 2 — фразовая речь, З - связная речь. Далее необходимо детально исследовать состояние всех лингвистических подсистем: лексической, грамматической, фонетической, фонематической сторон речи в импрессивном и экспрессивном планах.

Для выявления уровня развития предметного словаря рекомендуется использовать вариативный материал: натуральные предметы, игрушки, картинки. Понимание и употребление ребенком глаголов, наречий, предлогов можно выявить в процессе беседы и совместной предметной деятельности.

Исследование лексической стороны речи предполагает выявление состояния различных аспектов лексических значений слои, т. е. наличия денотативного, сигнификативного, структурного и прагматического аспектов. Для исследования состояния денотативного аспекта необходимо дать задания на соотнесение слов с явлениями окружающей действительности. Наиболее простой прием — попросить ребенка показать предметы, действия, признаки, а затем назвать те, на которые указывает логопед.

Исследование сигнификативного аспекта предполагает наличие способности к обобщению и переносу. Для этого можно предложить разнотипные предметы с одинаковым названием — например, столы, чашки и т. п. — разной формы и величины. Ребенку предлагается выбрать эти предметы и назвать их. Нужно помнить о том, что знание понятий, объединяющих класс предметов (например, овощи или посуда), зависит только от того, проводилось ли соответствующее обучение ребенка, и, следовательно, не является показателем развития языковых или интеллектуальных способностей.

Для исследования структурного аспекта проводится установление наличия системных связей между лексическими значениями слов. Эти связи подразделяются на два типа: парадигматические и синтагматические. Выявление таких связей осуществляется в ассоциативных экспериментах, где нужно подобрать слово к слову-стимулу. С учетом дошкольного возраста ребенку можно дать возможность опоры на наглядность, 10 таким образом, чтобы он находился в ситуации выбора.

Состояние прагматического аспекта выясняются на основании понимания эмоционального содержания слова. Для этого можно предложить детям разделить слова на «хорошие» и «плохие».

Исследование грамматического строя речи предполагает выявление способности к выполнению грамматических операций словоизменения и словообразования. При исследовании способности словоизменения нужно выявить, как ребенок владеет категориями числа, рода, падежа существительных и прилагательных, а также категориями числа, времени и рода глаголов. Так, для исследования категории числа предлагается показ и называние парных картинок с изображением предметов в единственном и множественном числе, а для исследования категории рода ребенку предлагается показ и называние картинок с изображением предметов, обозначаемых существительными мужского, женского и среднего рода, сочетающихся со словами мой, моя, мое. Для исследования категории падежа детям предлагаются картинки, которым соответствуют фразы, включающие существительные в разных падежах. Логопед произносит часть фразы, а ребенку предлагается дополнить ее.

Прилагательные исследуются аналогично в сочетаниях с существительными. Категория числа глаголов исследуется в сочетаниях с существительными с использованием парных картинок. Категории времени и рода глаголов исследуются во фразах с применением наглядности. Фразы строятся так: «Сегодня мальчик ... идет, а вчера он ... шел. Сегодня девочка поет, а вчера она ... пела».

Способность словоизменения проверяется на примере суффиксального и префиксального способов. Для исследования суффиксального способа словоизменения обычно предлагается изменить слово с помощью уменьшительно-ласкательных суффиксов. В связи с этим даются парные картинки с изображением большого и маленького предмета. Ребенку предлагают назвать большой предмет, а затем - маленький предмет назвать ласково.

Для исследования префиксального способа обычно берется серия однокоренных глаголов типа прыгнуть — подпрыгнуть — перепрыгнуть — запрыгнуть и т. п. Соответственно подбирается картинный материал.

В то же время следует помнить, что наиболее ярко лексико-грамматические нарушения проявляются в связной речи. Поэтому при обследовании ребенка нужно в первую очередь обратить внимание на характер его спонтанных высказываний.

Исследование фонематической системы речи нужно провести с особой тщательностью в дошкольном возрасте. Необходимо проверить состояние способности различать фонемы по всем фонематическим признакам. Проверяется способность различать звонкие — глухие, носовые — ротовые, палатализованные — непалатализованные, заднеязычные — переднеязычные, свистящие шипящие, щелевые — смычные, губные — язычные, вибранты — смычно-проходные.

Наиболее корректный прием для исследования способности различать фонемы — это использование парных картинок, обозначающих слова-квазиомонимы. Например, ребенку предлагается пара картинок почка бочка. Далее дается инструкция: «Посмотри, на одной картинке нарисована бочка, а на другой — почка. Я сейчас проверю твое внимание. Несколько

я назову одну или другую картинку. Внимательно слушай и показывай ту картинку, которую я назову». Во время выполнения этого задания ребенок должен только показывать картинки, но не называть их. Если при работе с одной парой картинок ребенок дает неустойчивые результаты, предлагается еще одна пара картинок на ту же оппозицию, например пашня — башня. Логопед называет картинки из числа предъявленных четырех картинок.

Далее необходимо проверить состояние фонематических представлений ребенка. Для этого ему предлагают выбрать из предъявленных картинок те, в названиях которых есть та или иная фонема. Разумеется, что для проверки всех 42 фонем требуется много времени, поэтому в первую очередь проверяют те фонемы, которые неправильно произносятся ребенком, или те, с которых логопед собирается начать работу. Следующим шагом в исследовании фонематической системы является выявление состояния фонематического анализа и синтеза. Для этого исследуется способность выполнять простые и сложные формы фонематического анализа и синтеза (табл. 3).

Определить состояние смыслоразличительной функции фонем можно следующим образом. Ребенку предлагаются фразы, в которых одно из слов заменено квазиомонимом, например: «У этого дома красная крыса. Возле забора бегает крыша». Если ребенок реагирует на ошибки значит, он осознает различия в смысле слов.

Для исследования состояния фонетической системы речи нужно проверить состояние звукопроизношения, состояние звукослоговой структуры слов, наличие разных видов интонации. Состояние звукопроизношения сначала проверяется в отраженной речи ребенку предлагается произнести звуки изолировавно и в слогах (открытых, закрытых, со стечением согласных). Для исследования состояния звукопроизношения в словах и во фразах используется картинный материал. Картинки подбираются таким образом, чтобы ребенок при их назывании продемонстрировал, как он произносит звуки в разных позициях — в начале, середине, конце слов. Для исследования состояния звукослоговой структуры слов предлагается с опорой на картинки назвать слова, имеющие разную звукослоговую структуру. Для исследования интонационных способностей предлагаются картинки разного содержания, позволяющие воспроизвести возгласы «Ай» или «Ой» с разной интонацией. Кроме того, даются картинки, соответствующие произнесению фраз с разной интонацией.

Вывод об условиях формирования фонетико-фонематической системы у ребенка можно сделать после обследования состояния дыхательного голосового, артикуляционного отделов речевого аппарата.

При исследовании дыхания определяются:

• тип — диафрагмальное, грудное, ключичное дыхание;

• объем — достаточный для произнесения 10 слогов или менее (указать количество);

• ритм — ровное или неровное дыхание;

• темп — нормальный, учащенный.

При исследовании голоса существенным и являются следующие характеристики:

•голосоподача — мягкая, твердая, придыхательная

•сила — нормальная, слабый голос;

• тембр — обычный, носовой, приглушенный;

•модуляция - модулированньюй (присутствует изменение высоты звука), немодулированный.

При исследовании артикуляционного аппарата сначала проверяется его анатомическое строение. Так, к отклонениям в строении губ относятся: расщелина губы — хейлоскиз; увеличенный размер верхней губы, выступание ее и нависание над нижней губой — прохейлия.

Отклонения в строении челюстей приводят к изменению их соотношения — прикуса. Нормальный (ортогнатический) прикус выражается в том, что фронтальные резцы верхнего и нижнего зубного рядов соприкасаются, причем либо верхние резцы перекрывают нижние на 1/3, либо нижние резцы перекрывают верхние на то же расстояние.

Изменения прикуса:

•Прогнатия (дистальный прикус) — верхний зубной ряд заметно выступает вперед, фронтальные резцы не соприкасаются с нижним зубным рядом.

•Прогения (мезиальный прикус) – нижний зубной ряд выступает вперед, фронтальные резцы не соприкасаются с верхним зубным рядом.

•Прямой прикус - фронтальные резцы соприкасаются режущими поверхностями, не перекрывая друг друга.

• Перекрестный прикус — смещение верхней и нижней челюстей относительно друг друга в горизонтальной плоскости.

• Глубокий прикус — верхние фронтальные резцы полностью перекрывают нижние или наоборот.

•Открытый прикус — отсутствие смыкания между зубными рядами во фронтальной плоскости (прямой открытый прикус) или сбоку (боковой открытый прикус).

• Сужение челюстей. Может быть сужение верхней или нижней челюсти, одностороннее или двустороннее.

• Микрогнатия — малый размер верхней челюсти по отношению к нижней.

•Микрогения — малый размер нижней челюсти по отношению к верхней.

Проблемы расположения зубов:

• Расположение отдельных зубов внутри зубной дуги. Расположение верхних зубов внутри зубной дуги обозначается как «нёбное положение», расположение нижних зубов язычный наклон резцов.

• Диастема — промежуток между резцами. Диастема может быть медиальной (посередине) или латеральной (сбоку).

Отклонения в строении нёба: расщелины нёба — палатосхиз; послеоперационные рубцы; высокое (синонимы: готическое, куполообразное, глубокое) нёбо. Высокое нёбо характерно для детей раннего возраста.

Отклонения в строении языка: микроглоссия - большой размер языка по отношению к размеру нижней челюсти; микроглоссия — малый размер языка по отношению к размеру нижней челюсти; укороченная подъязычная связка. Обычно подразумевается не размер подъязычной связки, а расстояние от кончика языка до места прикрепления подъязычной связки. В норме оно примерно равно длине конечной фаланги большого пальца пациента.

Далее необходимо проверить состояние оральных моторных функций, участвующих в произношении. Способность к выполнению основных артикуляционных движений выявляется при проверке подвижности губ, языка, мягкого нёба.

Подвижность губ: оскал; вытягивание губ вперед.

Подвижность языка: высовывание рас пластанного языка; подъем кончика языка на верхнюю губу; опускание кончика языка на нижнюю губу; движения кончика языка вправо-

влево; облизывание губ; высовывание узкого языка.

Подвижность мягкого нёба: произнесение «а» с открытым ртом.

Перечисленные движения нужно оценивать по следующим параметрам:

• Объем выполнения артикуляционных движений.

• Симметричность выполнения артикуляционных движений.

• Синхронность дыхания, фонации и артикуляции.

При обследовании детей с ДЦП особенно важно определить наличие неврологической симптоматики в оральной области. К такой симптоматике относятся:

• повышенное слюноотделение (саливация)

• повышенный, переменный или пониженный тонус мышц;

• наличие синкинезий;

• наличие гиперкинезов;

• наличие атаксии;

• нередуцированные рефлексы орального автоматизма.

Наличие оральной апраксии, на наш взгляд, может быть выявлено только в автоматизированных движениях, сформированных прижизненно. К таким движениям можно отнести произвольную улыбку, складывание губ в трубочку при выдувании воздуха, произвольное облизывание губ и т. п. Безусловно, к таким движениям относятся и движения, производимые во время еды. Однако выявление апраксии в движениях, не связанных с произношением, вряд ли дает ключ к разгадке проблем произношения. Как уже было сказано ранее, у детей с неврологической патологией оральной области артикуляционный праксис, всегда формируется специфически.

В связи с тем, что для детей с ДЦП наиболее характерной патологией является дизартрия, остановимся подробнее на диагностике этого расстройства речи.

Диагностика дизартрии. Проводится на основании совокупности лингвистических психологических и неврологических симптомов. В качестве лингвистически симптомов дизартрии прежде всего выступают разнообразные нарушения фонетической стороны речи. Характерно боковое и межзубное произношение с хлопающими призвуками. В то же время следует учесть, что и боковое, и межзубное произношения не обязательно являются признаками дизартрии. Они могут быть вызваны и открытым прикусом, подражанием и другими причинами для понимания механизма нарушенного произношения важно не столько констатировать характер отклонения (межзубное, велярное и т. п.), сколько оценить, почему образовался такой способ произношения например, в основе губно-зубного произношение свистящих лежит не чрезмерная активность губ, а неспособность образования их язычным способом

Для анализа нарушений произношения важным является тот факт, что при врожденной дизартрии специфически проходит сам процесс формирования фонетико-фонематической системы, на который оказывают влияние следующие факторы.

ü Недостаточная или неправильная подача воздушной струи. Это приводит к смещению артикуляции в задние и средние отделы артикуляционного аппарата, к появлению носового призвука.

ü Нарушения управления работой мышц небно-глоточного кольца, что может быть причиной назализации ротовых звуков.

ü Параличи, парезы, гиперкинезы атаксия в оральной области. Они Затрудняют формирование артикуляционно сложных звуков, но в большей степени влияют на скорость произношения и слияния звуков. В связи с этим в речи наблюдается замедленный темп произношения смазанность наличие призвуков.

ü Повышенное слюноотделение (саливация) является причиной хлюпающих призвуков,

ü Искаженное формирование фонематической системы. Этот фактор Является наиболее значительным в процессе формирования произношения у ребенка с дизартрией. Ребенок с дизартрией воспринимает свою речь как нормально звучащую (это закономерность онтогенеза речи) и настраивает свою фонетическую систему в соответствии со своими искаженными представлениями о том, как должна звучать речь. И таким образом формируется другой центральный симптом дизартрии:

ü искаженное формирование артикуляционного праксиса.

К психологическим симптомам можно отнести проблемы коммуникации в условиях неадекватного педагогического сопровождения.

При определении формы дизартрии следует ориентироваться, прежде всего на симптоматику. При этом можно учесть в степень вероятности данной формы у ребенка (табл. 4).

Нужно иметь в виду, что дети могут иметь смешанные формы дизартрии. Так, у детей с ДЦП, как правило, присутствует компонент псевдобульбарной недостаточности в сочетании с другими компонентами.

Логопедическое заключение, или диагноз, начинается прежде всего с определения нарушения речи по клинико-педагогической классификации. Это может быть дислалия, ринолалия, дизартрия, алалия, функциональная задержка языкового развития (параалалия), афазия, дислексия, заикание, дисфония, расстройства темпа и ритма речи. Клинический диагноз должен быть написан с указанием формы расстройства. При этом учитываются следующие факторы.

1. Практически все указанные расстройства могут сочетаться.

2. Такие сложные расстройства, как алалии, требуют пролонгированной диагностики, и первоначально этот диагноз может ставиться только под вопросом.

Если ребенок получает логопедическую помощь не только индивидуально, но и в группе, то возникает необходимость отнести его в соответствии с диагнозом к логопедической группе по психолого-педагогической классификации. В соответствии с данной классификацией такими группами являются: фонетическое недоразвитие речи, фонетико-фонематическое недоразвитие речи, общее недоразвитие речи, заикание.

В группу детей с «фонетическим недоразвитием речи» могут быть отнесены дети, имеющие нарушения фонетики при нормально развивающейся фонематической системе. Это, как правило, дети с дислалией. Реже — дети с легкой степенью дизартрии.

К группе детей с «фонетико-фонематическим недоразвитием речи» относятся дети с проблемами в развитии фонетической и фонематической систем. Соответственно это могут быть дети с дислалией, дизартрией, ринолалией.

К группе детей с «общим недоразвитием речи» относятся дети с недоразвитием лексико-грамматической и фонетико-фонематической систем. Это могут быть дети с алалией или с задержкой языкового развития.

Таким образом, логопедическое заключение обычно имеет два пункта, например:

ü Функциональная дислалия.

ü Фонетическое недоразвитие речи.

ü Органическая дислалия. Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие речи.

ü Псевдобульбарная дизартрия.

ü Фонетико-фонематическое недоразвитие речи.

ü Псевдобульбарная дизартрия. Задержка языкового развития. Общее недоразвитие речи. З-й уровень.

ü Экспрессивная алалия.

Общее недоразвитие речи. 2-й уровень.

Логопедическая диагностика является важнейшей частью логопедической работы. Чем лучше логопед разбирается в причинах и характере речевого нарушения, тем эффективнее и может построить процесс его коррекции.

Логопедам нередко приходится иметь дело с одинаковыми проявлениями разных патологических состояний. При диагностике важно оценить и характер этих проявлений и их динамику. Безусловно, в результате обследования необходимо сделать выводы. Но нужно иметь в виду: чем сложнее патология, тем более эти выводы являются предварительными, нуждающимися в дальнейшем уточнении в процессе динамического наблюдения.