Приложение: невроз и его лечение

Больше всего Адлер хотел создать практическую психологию, которая согласовывалась бы с повседневной жизнью. В особенности он был заинтересован в разработке такой системы, которая давала бы объяснение причин неврозов, а также служила основой для психотерапевтического лечения подобных нарушений. В этой части главы мы обсудим возможности использования концепций Адлера для понимания природы неврозов, а также для смягчения их клинических проявлений с помощью предложенной Адлером терапии.

Природа невроза

С позиции Адлера, невроз следует рассматривать как диагностически неоднозначный термин, охватывающий многочисленные поведенческие нарушения, по поводу которых прибегают к помощи психиатра и по сей день. Эти расстройства характеризуются разнообразной симптоматикой (например, тревога, мысли о смерти, страхи, обсессивно-компульсивное поведение). Адлер изучал в ходе клинического наблюдения, каким образом больные неврозами используют свой прошлый и настоящий опыт чтобы избежать ответственности и сохранить самооценку. В отличие от представлений Фрейда, согласно которым симптомы выступают как средство контроля над инстинктивными импульсами и как способ удовлетворения этих импульсов, Адлер рассматривал появление симптомов как механизм самозащиты — защитную стратегию «Я». Симптом служит средством «извинения», «алиби» или «оправдывающих обстоятельств», средством защиты престижа личности.

Что такое невроз? Адлер посвятил целые тома невротическому поведению, и возможно, следующее данное им определение лучше всего подходит для нашей задачи: «Невроз — это естественное, логическое развитие индивидуума, сравнительно неактивного, эгоцентрически стремящегося к превосходству и поэтому имеющего задержку в развитии социального интереса, что мы наблюдаем постоянно при наиболее пассивных, изнеженных стилях жизни» [Adler, 1956, р. 241 ].

Если рассматривать составные части этого определения в отдельности, то легче оценить многие открытия Адлера в отношении невротической личности. «Сравнительно неактивный» относится к параметру «уровень активности», входящему в тот раздел типологии Адлера, где он рассуждает об установках, сопутствующих стилю жизни. В понимании Адлера, для больных неврозами характерно снижение уровня активности, необходимой для правильного решения своих жизненных проблем. Точно также Адлер считал, что если бы эти люди обладали более высокой активностью, они бы могли стать преступниками!

Второй ключевой момент в определении Адлера — «эгоцентрически стремящийся к превосходству» — обозначает, что страдающие неврозами обычно борются за свои эгоистические жизненные цели. Другими словами, невротические личности с чрезмерным напряжением продвигаются к утрированным целям самовозвеличивания за счет искренней заботы окружающих. В этом заключается основное значение «задержки в развитии социального интереса» в приведенном определении. Адлер был уверен в том, что у невротических личностей стремление к превосходству выражено сильнее, чем у здоровых людей, и это вынуждает их более непреклонно бороться за его достижение [Adler, 1956]. Обе тенденции Адлер рассматривал как компенсацию глубоко укоренившегося чувства неполноценности у невротиков.

Последняя часть определения — «при наиболее пассивных, изнеженных стилях жизни» — отражает уверенность Адлера в том, что больные неврозами по сути своей хотят, чтобы их баловали другие. Имея низкий социальный интерес и недостаточную социальную активность для решения жизненных задач, невротики хотят зависеть только от других в решении своих повседневных проблем.

Чтобы лучше понять происхождение неврозов в понимании Адлера, рассмотрим коротко следующий клинический случай.

Гвен, 18-летняя студентка, закончившая первый курс математического факультета, пришла в консультативный центр своего колледжа с жалобами на тревожность, физические признаки стресса (чувство мышечного напряжения в плечах и в области шеи перед экзаменами), на повторяющиеся состояния подавленности, а также сильную неудовлетворенность своей академической успеваемостью. Она не могла назвать причин тревоги и чувствовала, что ее физическое напряжение выше нормального. Когда ее оценки снизились со средних до ниже средних, Гвен почувствовала сильную неудовлетворенность и едва не обезумела от отчаяния; она чувствовала, что может совсем скатиться вниз, особенно по математике. По мере того, как продолжалось консультирование, выяснилось, что Гвен всегда испытывала большие трудности в отношениях с друзьями и сверстниками. Она выглядела высокомерной, держалась от других в стороне. Гвен считала, что окружающие ее люди поверхностны и ниже ее в интеллектуальном отношении. Трудности во взаимоотношениях особенно угнетали ее во время семинаров, когда студенты должны были заниматься вместе с руководителем, решая трудные задачи и прорабатывая сложные места в лекционном материале и учебниках.

Гвен росла единственным ребенком в семье. Ее отец был преуспевающим врачом, а мать уважаемым преподавателем математики в старших классах школы. Дома у Гвен было материальное изобилие, родители выполняли любую ее прихоть; она даже имела свободный доступ к кредитным карточкам родителей. Она училась в маленьких частных школах, преподаватели уделяли ей много внимания, и в этих условиях она успевала блестяще. Поступление в большой престижный университет вдали от дома внесло в ее жизнь драматические перемены. Проблем, связанных с адаптацией, у нее было больше, чем у большинства студентов. Трудности невротического характера появились у Гвен именно в этот период.

Исходя из основных положений теории Адлера, можно сделать вывод о том, что уровень активности, необходимый для решения актуальных проблем, у Гвен существенно снизился. Она стремилась к эгоцентрической цели превзойти всех. И при том, что у нее снижен социальный интерес, она хочет и в дальнейшем жить так, чтобы другие ее баловали и все ей прощали. Результатом всего этого и явились невротические симптомы.

Каковы причины невроза? Состояние психологического дискомфорта у Гвен, как и у других больных неврозами, ни в коем случае не обусловлено только ее собственным поведением. Несмотря на утверждения Адлера о том, что люди ответственны за свои действия и выбранный жизненный путь (то есть положение свободы), он понимал, что невротический стиль жизни появляется в результате «трудного» детства. Согласно Адлеру, те самые три фактора, которые приводят к чувству неполноценности (неполноценность органа, чрезмерно балующее воспитание, пренебрежение ребенком) скорее всего вызывают у него перенапряжение. Каждая из упомянутых ситуаций детства благоприятствует развитию особенностей стиля жизни, свойственных невротикам: эгоцентризм, отсутствие сотрудничества, нереалистичность.

Из трех перечисленных ситуаций в случае Гвен, судя по всему, имела место избалованность. Именно она создает семейную атмосферу, в которой дети растут, получая все и ничего не давая взамен. Благодаря своей избалованности и излишнему вниманию к себе со стороны взрослых в детские годы, Гвен утратила социальное чувство и не научилась брать и давать взамен, что так необходимо в отношениях сотрудничества и совместной деятельности во взрослой жизни. О ее избалованности говорит тот факт, что она не могла посещать семинары, потому что там никто не обращал на нее особого внимания.

В заключение следует сказать: больные неврозами — это люди, избравшие неправильный стиль жизни в основном по той причине, что в раннем детстве они или переносили физические страдания, или их чрезмерно опекали и баловали, или их отвергали. В таких условиях, согласно Адлеру, дети становятся повышенно тревожными, не чувствуют себя в безопасности и начинают развивать стратегию психологической защиты, чтобы справиться с чувством неполноценности. Адлер мог бы сказать, что под внешним поведением Гвен всегда скрывается ощущение тревоги и опасности, и поэтому у нее выработалось по крайней мере несколько защитных стратегий, помогающих совладать с чувством неполноценности. Ее высокомерие и отстраненность в межличностных отношениях, ее представление о других, как интеллектуально не соответствующих ее уровню, согласуется с этой интерпретацией.

Начало невроза. В перенапрягающих ситуациях детства творческое «Я» создает то, что Адлер называл «ошибочным», или «невротическим» стилем жизни. По существу, индивидуум, предрасположенный к неврозу, лишенный полноценного социального интереса, выдвигает эгоистическую фиктивную цель и поэтому лишает себя основной ценности, которую Адлер связывал с человеческой жизнью [Adler, 1939]. Как ни прискорбно, но жизнь для этого человека сопряжена с чувством постоянной угрозы самооценке, ощущением неуверенности и повышенной чувствительностью. (Адлер полагал, что невротики ведут себя так, как если бы они жили в стане врагов.) Затем этот ошибочный стиль жизни почти неизбежно приходит в столкновение с необходимостью строить взаимоотношения с другими людьми. Случай с Гвен служит хорошей иллюстрацией несовместимости невротического стиля жизни с социальным требованием сотрудничества.

Адлер считал, что этот основополагающий конфликт появляется в связи с одной или всеми тремя основными жизненными задачами — работой, дружбой и любовью. Вступая в конфронтацию с задачами, требующими поддержания отношений товарищества и сотрудничества, сам невротический стиль жизни и фиктивные цели находятся как бы в состоянии постоянной осады. То, что Адлер называл экзогенным фактором, всегда ускоряет появление невротических симптомов у личности с предрасположенностью к неврозу: «Следует помнить, что именно экзогенная ситуация подносит спичку к огню» [Adler, 1944, р. 4]. В подобных обстоятельствах творческое «Я» чрезвычайно усиливается, чтобы защитить находящуюся под угрозой самооценку, а также для того, чтобы найти правдоподобные извинения в оправдание своей слабости. Индивидуум может начать самонадеянно верить в то, что он превосходит остальных, и действовать соответственно этому убеждению. Аналогично, индивидуум может стремиться к превосходству и принижать других.

В случае с Гвен экзогенным фактором явилось поступление в университет, отдаленность от родительского дома и связанные с этим требования действовать независимо (как не избалованному человеку) в достижении целей, связанных с учебой. Эгоцентричный стиль жизни Гвен оказался под угрозой: ей необходимо было заставить вести себя в соответствии с общественными требованиями в условиях обучения. Это особенно ярко проявлялось тогда, когда она посещала семинары, то есть в ситуации, вызывавшей у нее значительное беспокойство и дискомфорт.

Лечение неврозов

Подход Адлера к лечению неврозов логически вытекает из его клинической концепции природы неврозов. Если невротические симптомы являются продуктом ошибочного стиля жизни пациента и недостаточно развитого социального интереса, то целью терапии будет коррекция этих ошибок, а также развитие социального интереса. Короче говоря, цели терапии по Адлеру троякие: 1) выявление ошибочных суждений о себе и других, 2) устранение ложных целей и 3) формирование новых жизненных целей, которые помогут реализовать личностный потенциал. Вместе с тем, Адлер напоминал, что эти терапевтические цели лучше всего достигаются через понимание пациента, повышение его уровня понимания себя и укрепление его социального интереса.

Понимание пациента. Согласно Адлеру, если терапевт намерен помочь пациенту достичь более глубокого понимания себя, он должен прежде всего достичь необходимого для дальнейшей работы понимания фиктивных целей пациента и его стиля жизни. Например, к чему стремится Гвен? Каковы ее эгоцентрические фиктивные цели, и как все это соотносится с ее переживаниями в настоящее время? По Адлеру, лучшее понимание пациента достигается при обсуждении с ним таких тем, как воспоминания раннего детства, порядковая позиция в семье, заболевания, перенесенные в детстве, содержание сновидений, а также экзогенный фактор, спровоцировавший начало невроза. Анализируя детские воспоминания, Адлер мог бы попросить Гвен вспомнить о самом раннем детстве. Затем он сравнил бы эти воспоминания со сходными по значению, уже известными от Гвен, относящимися к недавним жизненным событиям. Это дало бы ему возможность найти общие темы или цели, которые направляют ее поведение (зачастую неосознанно). Предположим, Гвен вспомнила такой эпизод из своего раннего детства:

Однажды мама подарила мне на день рождения головоломку. Весь вечер, как ни старалась, я не могла ее собрать, даже после того как некоторые из моих гостей при мне ее складывали. Когда мама вышла из комнаты, кто-то из детей начал смеяться надо мной, потому что я такая глупая. Когда мама возвратилась, она объяснила мне головоломку. Она всегда так делала, она ведь учитель математики.

Эти воспоминания, независимо от того, насколько они точны, можно считать ценным ключом к разгадке особенности стиля жизни Гвен и связанных с ним целей собственного превосходства.

Пытаясь понять личность пациента, Адлер [Adler, 1956] использовал и такие средства анализа, как эмпатия, интуиция и предположения. Он полагал, что с помощью эмпатии (способность ставить себя на место пациента) можно достигать необходимого уровня интуитивного понимания ошибочного плана жизни пациента. Если картина все-таки не прояснялась, Адлер прибегал к предположениям, выдвигал гипотезы о причинах поведения пациента, которые можно по ходу анализа уточнять и сопоставлять с последующим наблюдаемым поведением. Большое значение он придавал и экспрессии пациента, его выразительному поведению (например, язык тела, выражение лица, походка, поза, жесты) и симптомам. Так же, как и Фрейд, Адлер обращал внимание на каждую грань поведения пациента, и мало что оставалось незамеченным.

Применение вышеперечисленных методов может привести к пониманию ошибочного стиля жизни Гвен. Скажем, может оказаться так, что она стремится к фиктивной цели полного интеллектуального превосходства над другими в какой-то области (например, в математике). Она будет на символическом уровне решать все новые и новые головоломки, и никто никогда не посмеет снова над ней посмеяться! Она даже сможет отплатить матери той же монетой, превзойдя ее в математике. «Ошибочный» стиль жизни, как у Гвен, на бессознательном уровне довольно легко компонуется вокруг подобных фиктивных целей.

Углубление самопонимания пациента. Для того, чтобы лечение продвигалось успешно, недостаточно одного лишь понимания терапевтом ошибочного плана жизни пациента. Последний должен прийти к определенному уровню понимания и принятия того, что он осознал. Иначе говоря, пациент должен достичь инсайта о происхождении своих ложных целей, стиля жизни и обусловленных ими невротических симптомов. Так, Гвен необходимо осознать свою фиктивную цель интеллектуального превосходства и тот невротический стиль жизни, который выработался у нее на основе этой цели; также она должна осознать, что цена всему этому — саморазрушение. В конце концов она должна понять, что психическое здоровье требует настроя на сотрудничество с другими и готовности содействовать развитию общества.

Адлер отчетливо понимал, как следует подводить пациента к лучшему пониманию себя: «Я обнаружил, что единственно верный путь — прослеживать невротическую линию поведения пациента во всех его чувствах и мыслях, раскрывать ее и одновременно ненавязчиво учить пациента делать то же самое» [Adler, 1956, р. 334]. Последователи Адлера, не торопя и не задевая пациентов, последовательно подводили их к тому этапу терапии, когда они сами хотели выслушать и понять, в чем состоит ошибочность стиля их жизни. Как заметил выдающийся терапевт адлеровской школы Рудольф Дрейкурс [Dreikurs, 1971], такт и избегание догматических утверждений являются в этом процессе решающими. Поэтому, пытаясь найти объяснение тому или иному явлению, терапевт должен употреблять выражения, подобные следующим: «Могу я сказать, что..?» или «Могло быть так, что..?» К тому же терапевт должен давать пациенту четкие объяснения. Тогда «пациент быстро осознает и понимает смысл своих собственных переживаний» [Adler, 1956, р. 335]. Можно предположить, что, однажды раскрыв для себя свои ошибочные цели эгоцентрического превосходства и достигнув ясного понимания того, что болезненные симптомы являются следствием невротического стиля жизни, Гвен переориентируется на более социально-конструктивный стиль жизни. Ей нужно будет последовательно преобразовывать свое восприятие и понимание происходящего, начать по-другому взаимодействовать с окружающими (например, воспринимать других иначе, чем с оценкой их интеллектуального недоразвития), отбросить свое высокомерие и отчужденность в межличностных отношениях. Надо отметить, что Адлер постоянно подчеркивал: в процессе терапии не терапевт, а прежде всего пациент несет ответственность за успешный результат терапии.

Усиление социального интереса. Развитие социального интереса Адлер рассматривал как главную цель терапии: «Все мои усилия направлены на повышение социального интереса пациента. Я знаю, что истинная причина этого заболевания заключается в низкой способности к согласованному взаимодействию с другими, и я хочу, чтобы пациент понял это. Как только он начнет общаться и сотрудничать с другими на равной основе, он излечен» [Adler, 1956,р. 347]. Из этой цитаты видно, что адлеровская терапия представляет собой упражнения в сотрудничестве. Задача терапевта здесь заключается в том, чтобы обучить пациента такому межличностному контакту с окружающими, который способствует перенесению пробудившихся социальных чувств пациента на других людей. Этого терапевты добиваются, поощряя проявления социального сотрудничества у пациента, а также добиваясь ослабления его чувства превосходства при одновременном росте социального интереса. Осуществляя терапевтическую задачу — развивать у пациента социальное чувство — терапевт адлеровской школы как бы с запозданием берет на себя материнскую роль. По мере повышения уровня социального интереса в ходе лечения эгоистические цели пациента заменяются полезными жизненным целями. Он становится увереннее и смелее, начинает жить без проявлений психологической защиты (невротических симптомов), служащих оправданием ошибочного стиля жизни.

Усиление социального интереса представляет собой род переориентации и перевоспитания пациента, то есть тех процессов, реализацию которых ученики Адлера рассматривали как наиболее важный этап в терапии [Ansbacher, 1977]. Того, что Гвен просто осознает свой невротических стиль жизни, явно недостаточно — она должна предпринять усилия для его изменения. Она должна прийти к пониманию того, что в ее план жизни больше не входит достижение безоговорочного интеллектуального превосходства над другими. Она должна принять свое место в обществе, увидеть и выбрать для себя социально полезные цели, а также научиться неуклонно достигать этих целей. И тогда на смену «ошибочному» придет более здоровый стиль жизни, и исчезнут невротические симптомы.

Теперь обратимся к другому последователю Фрейда. Здесь перед нами пример того, как освобождение от влияния ортодоксальной психодинамической теории привело к поразительно отличному подходу к личности. Мы продолжим наше обсуждение результатов пересмотра психоанализа концепцией Карла Густава Юнга, которого многие считают одним из самых выдающихся мыслителей XX века.