Модификация окружающей обстановки и вспомогательные средства

Ближайшая возможность избежать повседневных проблем, обусловленных нарушениями памяти, состоит в снижении уровня требований к памяти и, тем самым, в согласовании этих требований со сниженной функцией (см. рис. 27.3.1). При этом в первую очередь следует учитывать те ситуации, в которых можно предвидеть отказ (выполнить задание) или ощущение неуспеха из-за слишком высоких требований к памяти. По мере возможности таких ситуаций следует избегать.

Рис. 27.3.1

Другой способ снижения уровня требований к памяти — это оптимальное формирование окружающей среды пациента. Например, хранение вещей на строго определенных местах (по возможности там, где они могут понадобиться), а также применение надписей и указателей. Если разговор ведется с человеком, страдающим нарушением памяти, то необходимо следить за речевым поведением, поскольку избыток информации может спровоцировать перенапряжение.

Еще одна возможность снижения уровня требований к памяти состоит в применении вспомогательных средств для кратковременного или долговременного хранения информации, а также для припоминания имен (ср., Kapur, 1995). Как способ кратковременного хранения информации такое вспомогательное средство имеет особенно большое значение в случае нарушения рабочей памяти (если возникают проблемы с одновременным удерживанием и переработкой информации). Речь идет об удержании в памяти промежуточных шагов при выполнении какой-либо последовательности действий (например, при сложных расчетах), тех шагов, которые в противном случае были бы забыты. Кроме того, такие промежуточные результаты (шаги) служат для сохранения в рабочем виде той информации, которая должна учитываться при обработке задачи или представляет собой основу процесса принятия решения.

Долговременное хранение информации производится с помощью списков намеченных дел, кратких записей разговоров, набросков и т. п., чтобы в случае необходимости иметь доступ к нужной информации. Помощь такого рода применяется при нарушениях восприятия информации, долговременного хранения или вызова новой информации, а также информации из долговременной памяти. В этой связи практическое значение имеют, например, систематическое формирование знания, необходимого для успешной профессиональной деятельности (терминология, производственные процессы и. т. д.), или составление списка событий личной жизни (например, истории болезни) в случае нарушения автобиографической памяти.

Особое значение вспомогательные средства приобретают в процессе припоминания дат, назначенных встреч и имен (когда задействованы функции проспективной памяти). Здоровому человеку такая помощь, как правило, необходима лишь для указания на хранящуюся в памяти информацию. Но пациенты с нарушениями памяти очень часто забывают не только то, что они хотели что-то сделать, но и чтоименно они хотели предпринять. Какие критерии существуют для определения эффективности вспомогательных средств? Прежде всего такое средство должно быть как можно более простым для использования и, кроме того, обеспечивать достаточно высокую степень надежности. Это означает, что она должна быть ориентирована как на характер деятельности пациента, так и на те требования, которые предъявляет к памяти (повседневная) жизнь именно этого человека. Желательно, чтобы помощь в припоминании дат, имен и т. п. обладала следующими свойствами (Harris, 1984a, b):

- она должна быть активной (например, звонок будильника), а не пассивной (например, пометка на бумаге);

- припоминание должно осуществляться по возможности непосредственно перед тем временем, на которое намечено осуществление действия;

- наконец, такая помощь должна быть по возможности специализированной.

Узелок на носовом платке, который при его случайном нахождении ничего не сообщает нам о той информации, о которой он должен напомнить, не учитывает ни одного из этих критериев. Напротив, использование акустического сигнала в сочетании со специфической письменной информацией в тетради образуют удачную комбинацию. Имеющиеся в продаже электронные средства для помощи в организации (работы, действий) и вспомогательные средства для припоминания позволяют сохранять и использовать очень большое количество необходимой информации (например, списки намеченных дел, идеи или договоренности). Некоторые приборы могут быть запрограммированы так, чтобы напоминать о датах к определенному моменту ближайшего или более позднего будущего. Многие из этих электронных приспособлений лишь в ограниченном объеме могут применяться для реабилитации больных с повреждениями головного мозга, так как подобные приборы предъявляют слишком много требований к своим пользователям (подробное изложение свойств, которыми должны обладать такие приборы, см. у Kapur, 1995). Особенно хорошо ориентированы на пациентов новые системы, передающие (по радио) новости в любое (по желанию больного) время. В одной из таких систем индивидуальная помощь оказывается с помощью модема: информация сначала поступает на радиостанцию, а оттуда — пациентам.

В специальной литературе вспомогательными средствами очень долго пренебрегали, уделяя основное внимание внутренним стратегиям. Это было совершенно неправомерным, так как вспомогательные средства представляют собой относительно надежный способ решения проблем повседневной жизни, порожденных нарушениями памяти. Однако условием успеха является создание оптимальных методов и их систематическое применение. Хороший пример такого тренинга представляет собой случай, который описали Зольберг и Матеер (Sohlberg & Mateer, 1989b; ср. также Sohlberg & Mateer, 1989а) (см. прим. 27.3.1).

Примечание 27.3.1. Тренировка в использовании специальной книги как вспомогательного средства памяти (Sohlberg & Mateer, 1989b)

Постановка вопроса

Возможности использования книги-памятки при наличии тяжелых когнитивных нарушений.

Пациент

Тренингу подвергся 19-летний пациент, который через год после черепно-мозговой травмы страдал тяжелыми расстройствами памяти и обнаруживал другие когнитивные нарушения (нарушение внимания, уровень интеллекта ниже среднего). Он был полностью зависим от своей семьи и нуждался в круглосуточном наблюдении.

Интервенция

Тренинг проводился ежедневно в рамках общей программы реабилитации и имел иерархическую структуру.

- Фаза приобретения. Пациент заучил сначала значение разделов своей книги (ориентация, дневник-памятка, календарь, намеченные дела, транспорт), а также узнал, как нужно вносить информацию.

- Фаза применения. Он заучил (в том числе и с помощью ролевой игры), когда и где должна быть записана информация.

- Фаза адаптации. Тренировалось и проверялось самостоятельное использование книги пациентом в повседневной жизни.

Во время тренинга пациент получал непосредственную обратную связь о своих успехах, а также различного рода помощь. Для каждой фазы тренинга операционально и с учетом критериев качества и стабильности были определены цели, по достижении которых пациент переходил к следующей фазе.

Результаты

После шестимесячного тренинга пациент был в состоянии использовать свою книгу систематически и самостоятельно. Когнитивные функции, зарегистрированные с помощью психологического теста, не изменились (за исключением функции внимания, которая слегка улучшилась). Однако пациент начал жить более-менее самостоятельной жизнью. Авторы предполагают, что полученный навык играл здесь решающую роль (Sohlberg & Mateer, 1989b). Пациент продолжал систематически применять книгу и через шесть месяцев после окончания тренинга.

---

Вспомогательные средства могут применяться при нарушениях памяти самой различной степени тяжести, однако их относительная значимость увеличивается по мере возрастания степени тяжести. Такая помощь, как показывает наш пример, и при самых сильных нарушениях памяти может обеспечить высокую степень самостоятельности в повседневной жизни.

Однако применение вспомогательных средств часто наталкивается на противодействие со стороны пациентов и их близких, которые вместо подобных «протезов» хотят получить восстановление прежнего объема памяти. Они хотели бы разгрузить свою память не с помощью обременительных и, в их глазах, вскоре становящихся ненужными стратегий, а поддерживать, как им кажется, продолжающийся процесс выздоровления с помощью ментальных упражнений. Готовность к применению вспомогательных средств существенно возрастает только в том случае, если персистирующий остаточный дефицит привел к повторным провалам в памяти. Поэтому уже на ранних этапах важно объяснить пациенту, что нет никаких оснований считать, что использование вспомогательных средств препятствует нормализации функций его памяти.

Таким образом, важными предпосылками успешного применения вспомогательных средств наряду с осознанием самим больным нарушения его памяти являются принятие этих методов пациентом и его близкими, выбор оптимальной помощи, а также ее систематическое применение.

Стимуляция

Тренировка памяти с помощью игр и простых упражнений (таких, как воспроизведение списков слов и коротких текстов) является наиболее распространенным терапевтическим методом (см. рис. 27.3.2).

Рис. 27.3.2. Цели и методы эксперимента по улучшению компонентов памяти

Очень модные сегодня компьютерные тренинговые программы принадлежат по большей части тоже к этой категории. Но имеющиеся эмпирические данные (например, Prigatano, Fordyce, Zeiner, Rouche, Pepping & Wood, 1984; Berg, Koning-Haanstra & Deelman, 1991) заставляют очень скептически отнестись к возможности общего улучшения памяти (например, обратного развития антероградной амнезии) на основе таких методов. Представление о том, что память можно тренировать так, как будто это «мускул», представляется слишком оптимистичным. Однако новейшие исследования (см. Sohlberg, White, Evans & Mateer, 1992) не исключают возможности, что целенаправленный тренинг проспективных функций памяти может привести к улучшению как проспективных, так и ретроспективных функций памяти. Поэтому при проведении дальнейшей эмпирической работы особое внимание необходимо уделять типу упражнений (на ретроспективные или проспективные функции). Для повышения эффективности стимулирующего подхода может иметь значение также и время его проведения: исходя из нашего собственного опыта кажется возможным, что после повреждения головного мозга, на ранних стадиях, стимуляция позволяет добиться таких улучшений памяти, которые намного превосходят спонтанное восстановление. Правда, при оценке таких эффектов следует учитывать и возможное «побочное» воздействие одновременного неспецифического тренинга функций внимания. Ухудшение внимания может и на дальнейших стадиях реабилитации быть причиной многих проблем, связанных с нарушениями памяти. Поэтому некоторые авторы считают специфический тренинг внимания составной частью лечения нарушений памяти (например, Sohlberg & Mateer, 1989) (см. рис. 27.3.2).