Провизорная остановка кровотечения

Применение жгута. Из всех методов провизорной остановки кровотечения круговое перетягивание конечности жгутом является наилучшим по быстроте выполнения и эффективности.

Обескровливание жгутом широко применяют для остановки артериального кровотечения на конечностях при ранениях и хирургических операциях. Вместо эластического жгута нередко пользуются резиновой трубкой или резиновым бинтом, а при оказании неотложной помощи, вне клинической обстановки,— подручным материалом (свернутым в виде жгута полотенцем, платком или веревкой), которые накладывают в виде закрутки.

При перетягивании конечности жгутом следует строго учитывать место его наложения, силу давления и продолжительность обескровливания.

Жгут лучше всего накладывать на тазовой конечности в области голени, а на грудной — в области предплечья; в этих областях толстые нервы защищены мышечной прокладкой и, следовательно, можно избежать непосредственного сдавливания их жгутом или прижатия к кости. Жгут накладывают на грудную конечность, согнутую в запястном суставе, а на тазовую конечность— при слегка разогнутом положении берцово-таранного сустава. При ранениях и операциях на копыте жгут можно наложить в нижней трети пясти (плюсны), при условии защиты волярных (плантарных) нервов ватными валиками и расслабления сгибателей пальца, т. е. при велярной флексии путового сустава.

Для получения определенного кровоостанавливающего эффекта от перетягивания, необходимо, чтобы жгут оказывал давление надлежащей силы. Если жгут наложен слабо, то кровотечение усиливается вследствие наступающей венной гиперемии. Чрезмерная перетяжка конечности вызывает боли, сменяющиеся анестезией, а иногда кратковременные или стойкие двигательные расстройства и ишемические мышечные контрактуры.

При кровотечении из раны устанавливают необходимое давление на кровеносные сосуды постепенным стягиванием конечности жгутом или резиновой трубкой до момента прекращения кровотечения. Этот способ наиболее прост и надежен. Его следует применять не только для остановки кровотечения, но и с целью предупреждения последнего при удалении металлических осколков, хирургической обработке ран и других операциях в нижней половине грудной или тазовой конечности.

Из других способов дозировки давления заслуживает широкого применения исследование пульсации периферических артерий: a. metacarpea magna на грудной и a. metatarsea dorsalis lateralis на тазовой конечности. Они легко определяются у здоровых лошадей, а еще легче у лошадей с воспалительными процессами в области копыта. Прекращение пульсации этих артерий является признаком достаточной перетяжки конечности жгутом, резиновой трубкой или закруткой. Понятно, что этот способ непригоден в случаях повреждения этих артерий, а также при сильном отеке, флегмоне в области плюсны или пясти, исключающих возможность исследования периферического пульса.

Если применяют закрутку, то имеющийся под руками материал обводят вокруг конечности и завязывают морским узлом; затем вводят палку в образовавшуюся петлю, растягивают последнюю и перетягивают конечность до остановки кровотечения или исчезновения пульса в периферической артерии. Палку закрепляют куском бинта или платком, чтобы петли не раскрутились. Если кровотечение прекращается после наложения первых оборотов жгута (трубки), следующие обороты делают под более слабым давлением. Необходимо следить за тем, чтобы между отдельными ходами жгута не ущемлялись складки кожи.

Наложенный жгут (резиновую трубку или закрутку) не следует оставлять более чем па 2—3 часа. Если возникает необходимость перетяжки конечности на срок более часа, надо ослабить жгут на несколько минут, а затем затянуть его снова. На время паузы прижимают пальцами, если это возможно, главный артериальный ствол (a. mediana на грудной и a. dorsalis pedis на тазовой конечности); при введении руки в прямую кишку, можно прижать к телу подвздошной кости a. iliaca exlerria.

Если конечность была перетянута жгутом в точение 2 часов и кровотечение возобновилось после его снятия, то накладывают жгут несколько выше или ниже того места, на котором он лежал раньше. В зимнее время жгут разрешается держать не более 45—60 минут. Конечность рекомендуется тепло укутать, оставив конец жгута открытым. Жгут распускают через каждые полчаса для возобновления кровообращения в конечности.

В военно-полевых условиях, в случае немедленной эвакуации животного, отмечают в эвакуационной карте время наложения жгута и инструктируют солдата (санитара) на случай возобновления кровотечения во время эвакуации. Па пути следования животное, эвакуированное со жгутом, не должно задерживаться до окончательной остановки кровотечения.

Жгут следует удалять после соответствующей обработки раны, так как после снятия его повышается всасываемость бактерий и токсинов с поверхности раны в глубину тканей.

Опыт хирургов-медиков, накопленный в последние годы, показал, что быстрое снятие жгута может вызвать смерть больного от вторичного, токсического, шока, если рапа содержит много размозженной мышечной ткани. Этот шок наступает в результате всасывания ядовитых продуктов тканевого распада и токсического действия их на сосуды, нервную систему и печень.

Необходимо помнить, что оставление жгута на длительное время создает благоприятную почву для развития в анемизированных тканях раневой, особенно анаэробной, инфекции. Поэтому следует обратить особое внимание на первичную обработку загрязненной рапы, а для предупреждения раневой токсемии применять перевязки с гипертоническими растворами средних солей пли с сульфаниламидными препаратами.

Провизорная остановка кровотечения посредством сдавливания брюшной аорты жгутом, туго наложенным на мягкую брюшную стенку.Показаниями к применению этого способа служат сильные кровотечения при ранениях конечностей вблизи таза и кровотечения из тазовых органов (разрывы, атонические маточные кровотечения). Если несколькими турами жгута затянуть туго живот и этим прижать брюшную аорту к позвоночнику до пре­кращения пульса в бедренной артерии, то кровотечение прекращается немедленно.

Этот способ может найти практическое применение для собак. Ляпустин и Тугаринова установили, что 1—1¹/₂-часовое прижатие брюшной аорты у собак не вызывает серьезных повреждений органов брюшной полости. После наложения жгута наступает сильное возбуждение, немедленно исчезающее после применения новокаиновой субарахноидальной аналгезии. Во избежание резкого падения кровяного давления необходимо снимать жгут постепенно.

Клинический опыт показал, что сдавливание брюшной аорты плохо переносят больные со слабым сердцем, а также старые и очень жирные животные.

Тампонада раны

Кровоостанавливающее действие тампона основано на сдавливании поврежденных сосудов и ускорении образования концевых тромбов вследствие накопления большого количества тромбокиназы при разрушении крови, пропитавшей тампон, и взаимодействия этого фермента с другими тромбопластическими субстанциями поврежденных клеток, тканей и сосудов, придавленных тампоном (Левитский).

В качестве тампона берут стерильные марлевые салфетки, компрессы, бинты, ватно-марлевые шарики, реже — резиновые губки, резиновые мешочки, которые заполняют кусками ваты или надувают воздухом (пневматические тампоны).

Для повышения гемостатического действия марлевого тампона употребляют иодоформную, виоформную или стифноновую марлю, либо пропитывают тампон непосредственно перед его употреблением стандартным раствором солянокислого адреналина 1 : 1 000, 3%-ной перекисью водорода, горячим изотоническим раствором хлорида натрия, 2%-ным раствором стиптицина или же чистым скипидаром. Тампонада кровоточащей раны марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, меньше всего повреждает ткани и быстро останавливает капиллярное кровотечение. Иногда достаточно прижать к ране на несколько секунд тампон, увлажненный изотоническим раствором, чтобы остановилось кровотечение.

Тампонаду раны применяют:

1) во всех случаях оказания экстренной помощи при ранениях, сопровождающихся обильным, угрожающим жизни животного, кровотечением;

2) при кровотечениях из глубоких операционных ран, когда не видно источника кровотечения, а перевязка поврежденного сосуда встречает непреодолимые затруднения;

3) для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения из мягких тканей, особенно при пониженной свертываемости крови

Тампонаду рапы применяют с целью временной или окончательной остановки кровотечения.

Временную остановку кровотечения тампонадой применяют в следующих случаях: при хирургических операциях — для наиболее удобного осмотра операционной раны, задержания кровотечений из мелких артерий и вен для того, чтобы отыскать более крупные кровоточащие сосуды; при оказании неотложной помощи животным при ранениях в области шеи, груди, ягодиц и бедра, сопровождающихся обычно сильным кровотечением. Тампон оставляют в ране лишь на тот период времени, который необходим для подготовки больного к радикальной остановке кровотечения.

Показаниями для окончательной остановки кровотечения тампонадой служат: кровотечения из анатомических полостей (носа, глазницы) или полых органов (прямой кишки, влагалища); кровотечения из мелких артериальных сосудов, венных сплетений и вен после операции на копыте, затылке, холке и пр., когда остановка его другими способами крайне затруднительна или совершенно неосуществима; паренхиматозные кровотечения из глубоких операционных ран или из костномозговых сосудов.

Техника тампонады.Остановить кровотечение из глубоколежащих сосудов лучше всего после повала раненого животного.

При введении тампона необходимо наибольшее давление на кровоточащую часть полости или раны. Если стенки раны кровоточат во многих местах, то давление тампоном должно быть равномерным на всю поверхность раны. Чтобы достигнуть наибольшего гемостатического эффекта, следует предварительно растянуть края раны раневыми крючками и удалить кровяные сгустки, если рана заполнена ими; осмотреть внимательно кровоточащие участки, а затем туго затампонировать всю рапу. Если рана или полость глубока, то лучше всего затампонировать ее одним куском марли. Очень удобно пользоваться в этих случаях следующим методом: корнцангом захватывают центральную часть (к которой привязана шелковая нитка) марлевой салфетки и вводят ее, в виде полураскрытого зонтика, до дна кровоточащей раны. Затем кладут в эту салфетку отдельные куски марли или ваты до тех пор, пока вся полость раны не будет туго затампонирована. Тампон укрепляют в ране посредством провизорных узловатых или с валиками кожных швов, наложения давящей повязки или эластического бинта.

Рис. 25. Тампонада раны.

Понятно, что наложение провизорных швов на кожу может принести существенную пользу лишь в том случае, когда кожа в области ранения малоподвижна и ее напряжение может быть искусственно увеличено швами. При обилии рыхлой клетчатки, большой смещаемости кожи, например в области паха, вымени, тампонада раны, с последующим наложением кожных швов, бесполезна.

При носовых кровотечениях применяют тампонаду соответствующей половины носовой полости после смазывания ее 1%-ным раствором дикаина или 3%-ным раствором солянокислого кокаина, с добавлением 1 мл раствора солянокислого адреналина 1 : 1 000 на 100 мл употребляемого раствора. Для тампонады носовой полости пользуются чаще всего иодоформной, виоформной марлей или марлей, пропитанной ex lempore кальцинированной плазмой (Азбукин), 3 %-ной перекисью водорода или раствором 1 : 1 000 солянокислого адреналина.

Иногда вводят в кровоточащую половину носа кусок резиновой трубки, а затем тампонируют носовые ходы длинной полоской марли. Введением эластической трубки стремятся усилить давление на боковые стенки носа и облегчить больному дыхание.

Носовую полость тампонируют также при помощи тонкого резинового мешочка, надуваемого воздухом. Этот способ имеет несомненные преимущества перед марлевой тампонадой. Тромбы, образующиеся на месте кровоточащих сосудов, не пристают к резиновому тампону. Извлечение его проще, а в отношении вторичного кровотечения совершенно безопасно.

В случаях временной остановки кровотечения тампон оставляют в рано на несколько минут или часов, до радикальной остановки кровотечения. Если тампонируют с целью окончательной остановки кровотечения, то в зависимости от области применения, характера кровотечения и калибра поврежденных сосудов тампон извлекают на 4—5-й день или же оставляют на более длительные сроки, если нет противопоказаний. По нашим клиническим наблюдениям, длительная тампонада раны мягких, хорошо васкуляризированных тканей не препятствует развитию грануляций. С появлением на поверхности раны грануляционной ткани хирург может легко извлечь тампоны, избежать грубой травмы тканей и, следовательно, устранить опасность вторичного кровотечения и раневой инфекции.

Если возникает необходимость более раннего извлечения тампонов, то снимают все провизорные швы, удаляют часть тампонов и не трогают тех, которые прилегают непосредственно к ране.

Тампонада с целью окончательной остановки кровотечения при явном загрязнении или инфекции раны, наличии в ней размозженной мышечной ткани и воспалительного экссудата допустима лишь в виде исключения. Надо помнить, чем глубже свежая рана, чем больше в ней ушибленной и раздавленной мышечной ткани, сгустков свернувшейся крови и отслоек, тем легче развивается тяжелая раневая инфекция и, следовательно, тем опаснее употребление тампона.

Оставление тампона в воспалившейся ране после неполной оперативной ревизии ее влечет задержку раневого экссудата, всасывание продуктов жизнедеятельности микробов, тканевого распада и обострение раневой инфекции.

Остановка септического кровотечения тампоном является самым плохим методом, так как он повышает всасываемость инфицированного раневого распада и обостряет явления токсемии. В таких случаях следует пользоваться тампонадой в качестве кратковременной меры, пригодной лишь на период подготовки больного к радикальной остановке кровотечения.

Наконец, никогда не следует упускать из вида, что при повреждении крупных артерий тампонада раны часто не влечет надежного гемостаза; наружное кровотечение прекращается лишь на короткое время. Полной остановки кровотечения не достигается, так как поврежденный сосуд, сократившись, ускользает глубоко в ткани и вызывает обильное внутритканевое кровотечение (например, при ранении крупных сосудов шеи) или же сосуд ускользает в соседнюю анатомическую полость и дает внутриполостное кровотечение. Такие случаи наблюдаются при кровотечении из культи семенного канатика. Кровь из полости общей влагалищной оболочки проникает через влагалищный канал в полость брюшины. Таким образом, было бы ошибочно думать, что тампонада, применяемая в экстренных случаях, при кровотечении из крупных сосудов, может заменить собой лигатуру.

Тканевая тампонадаупотребляется при кровотечениях из паренхиматозных органов и черепно-мозговых синусов. Чаще всего пользуются сальником, кусок которого придавливают к кровоточащей ране, синусу, а затем подшивают несколькими стежками кетгута. Гемостатическое действие «живых» тампонов основано на содержании в них большого количества тромбокиназы и высокой пластичности, благодаря которой они быстро прилипают к кровоточащей поверхности и вживают в ткани.

Давящая повязка

Давящая повязка широко применяется при кровотечениях из венозных сплетений и стволов, мелких артерий и пещеристых тел. Давящая повязка является одним из наиболее употребительных средств остановки наружного кровотечения при различных ранениях и операциях в области копыта, венчика и ушной раковины, где она служит одновременно и защитной повязкой для раны. Ее накладывают на кровоточащую рану и, реже,— на протяжении кровоточащего венозного сосуда к периферии от раны. Давящую повязку применяют для временной или окончательной остановки кровотечения. Рану предварительно тампонируют или прикрывают стерильным марлевым компрессом.

Давящая повязка должна закрывать не только всю рану, но и часть тканей по окружности ее. При наложении повязки необходимо равномерное давление. Если этому препятствуют имеющиеся углубления, следует выровнять их ватно-марлевыми тампонами. Повязка должна быть достаточно тугой, сдавливать кровоточащий сосуд и не смещаться при движении раненого животного.

При наложении тугой давящей повязки на копыто кладут ватную подкладку в области пута так, чтобы кромки бинта не давили на кожу и не нарушали кровообращения в сосудах пальца; в противном случае может наступить гангрена.

Во избежание загрязнения повязки мочой и испражнениями смазывают подошвенную поверхность повязки дегтем, надевают кожаный или брезентовый башмак.

Если давящая повязка быстро пропитывается кровью, накладывают дополнительно холщовый или эластический бинт. В случае кровотечения из сосудов подошвы следует приподнять после наложения повязки здоровую конечность противоположной стороны, чтобы заставить лошадь опереться на больную ногу и этим увеличить давление повязки на рану.

Если давящую повязку применяют с целью временной остановки кровотечения, то се оставляют на срок, необходимый для подготовки к окончательной остановке кровотечения. Тугая давящая повязка, наложенная на мягкие ткани, не должна оставаться на забинтованном участке тела более 2 часов, так как иначе могут возникнуть непоправимые осложнения. В зимнее время, когда пропитанная кровью давящая повязка может легко оледенеть, следует сокращать срок ее применения до минимума во избежание развития гангрены.

Тугую давящую повязку в комбинации с тампонадой раны часто применяют для окончательной остановки кровотечения при операциях па копыте, где, при отсутствии противопоказаний, повязку можно держать от 5 до 15 дней и больше. Наш клинический опыт показал, что оставление давящей повязки на длительный срок гарантирует остановку кровотечения и но препятствует регенерации рога. Давящая повязка выполняет роль провизорного рога на месте дефекта и способствует, по-видимому, развитию бактериофага в гнойном экссудате, находящемся под повязкой.