ДИАГНОСТИКА АБСЦЕССОВ

При распознавании абсцессов необходимо обращать внимание на следующие симптомы.

Местное повышение температуры — результат местной гиперемии, которая всегда сопутствует образованию абсцессов. Этот признак хорошо выражен только при поверхностном расположении горячего абсцесса, он отсутствует при абсцессах холодных.

Краснота, или гиперемия, кожи является ответной сосудистой реакцией на раздражение. Этот симптом имеет клиническое значение только у животных с непигмептированпой кожей. Покраснения кожи не наблюдается при глубоком расположении абсцесса и холодных абсцессах.

Припухлость бывает весьма значительной при поверхностных подкожных абсцессах и мало заметной при абсцессах, расположенных глубоко в мягких тканях.

Боль относится к числу наиболее постоянных симптомов горячего абсцесса. Она является результатом изменения реакции тканевой среды и раздражения чувствительных нервных стволов или их окончаний токсическими продуктами гноя.

Интенсивность болевой реакции различна. Она зависит, прежде всего, от иннервации воспаленной ткани и быстроты образования абсцесса. Быстро развивающийся абсцесс в тканях с обильной иннервацией чувствительными нервами вызывает очень сильные боли. Например, абсцессы подбрюшинные, поднадкостничные, кожные крайне болезненны, а абсцессы внутримышечные и подкожные мало болезненны. Огромное влияние на развитие болевых ощущений оказывает также анатомическая структура тканей и связь с окружающими тканями. Чем рыхлее ткань и чем больше она способна растягиваться под влиянием воспалительного инфильтрата и скопления гноя, тем боли слабее и менее постоянны. Поэтому, например, подфасциальный абсцесс сопровождается большей болезненностью, чем подкожный. Известно также, что давление и движение усиливают боли.

Хронические абсцессы обыкновенно безболезненны. При оценке болевой реакции следует учитывать типы высшей нервной деятельности животных. Флюктуация, или зыбление, при наличии других симптомов нагноения имеет при диагностике абсцессов решающее значение. Для исследования на флюктуацию прикладывают концы указательных пальцев на противоположные стороны припухлости и попеременно надавливают на нее. Присутствие флюктуации определяется по ощущению пальцами колебаний жидкости. Флюктуация бывает наиболее резко выражена при поверхностных абсцессах. Чем глубже располагается абсцесс, чем толще его стенка, тем труднее определить флюктуацию. Флюктуация может отсутствовать, если напряжение гнойного экссудата в полости абсцесса очень велико или стенки абсцесса мало податливы.

При пальпации следует избегать грубого движения: «чем больше ощупывают и меньше давят, тем больше чувствуют». Ощупывать надо при пассивном расслаблении мускулов обеими руками попеременно в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

Отечность кожи и подкожной клетчатки. Этот симптом имеет особо важное значение при диагностике глубоких абсцессов, в тех случаях, когда острые воспалительные симптомы и флюктуация выражены слабо. Наличие воспалительного отека иногда в виде незначительной припухлости, оставляющей на месте давления пальцем легко выравнивающуюся ямку, защитная болевая реакция животного при пальпации служат достоверным признаком развивающегося в глубине абсцесса. Между воспалительной отечностью и количеством гноя нет постоянного соответствия. Гнойная полость может быть ничтожной, а воспалительная припухлость может иметь значительные размеры. Такое явление приходится наблюдать при абсцедирующих флегмонах, развивающихся вследствие инфекции сильно вирулентными микробами, особенно в тканях, богатых рыхлой клетчаткой. Диагностические проколы. Если абсцесс располагается глубоко в тканях, покрыт толстым слоем мускулатуры или имеет толстую соединительнотканную капсулу, то исследование на флюктуацию может дать отрицательные результаты даже при наличии гноя. В таких случаях следует сделать пробный прокол стерильными иглой или пробным троакаром. Так как троакаром труднее проколоть кожу, то лучше пользоваться иглой. Для крупных животных рекомендуется брать бобровские иглы, а для мелких — обыкновенные иглы от рекордовского шприца. Операционное поле подготовляют обычным порядком. Наличие нескольких капель гноя в игле или аспирация его шприцем может сразу разрешить все сомнения и установить глубину расположения абсцесса.

Распознавание глубоко расположенных абсцессов представляет нередко большие затруднения. Избежать ошибок при установлении диагноза можно лишь при тщательном клиническом обследовании больного, лабораторном анализе мочи и исследовании крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Всякий абсцесс, независимо от своих размеров, давности развития, этиологии и расположения, самостоятельно почти никогда не рассасывается. Наличие в абсцессе пиогенной мембраны, состоящей из грануляционной ткани, сдавливание отводящих путей вследствие высокого давления на стенки абсцесса гнойным экссудатом создают огромные затруднения для рассасывания. Поэтому заживление абсцесса возможно только после его самопроизвольного вскрытия, специфических методов лечения или после оперативного вмешательства. Так как выжидание самостоятельного вскрытия горячего абсцесса, особенно глубокого, влечет за собой опасность гнойного расплавления тканей и развития флегмоны, то рекомендуется прибегать к раннему оперативному вмешательству, не дожидаясь созревания абсцесса. «Ubipus, ibi evacua citissime» (где гной, там удали его быстрее).

В современной хирургии существуют следующие способы оперативного лечения абсцессов: 1) вскрытие абсцесса; 2) экстирпация абсцесса и 3) аспирация гноя с последующим промыванием полости абсцесса бактерицидной жидкостью.

Вскрытие абсцесса.Эта операция наиболее распространена. Она дает возможность сразу удалить гной из абсцесса, осмотреть его полость и ежедневно контролировать процесс заживления. При этой операции необходимо уделять большое внимание обработке операционного поля. Место разреза должно быть выбрито и обмыто водой с мылом. Если по каким-либо причинам бритье невозможно, удаляют волосы депилаторием. Волосы, оставшиеся на месте предполагаемого разреза, нередко служат источником более опасной вторичной инфекции и длительных нагноений. Сильное загрязнение волос микробами, отсутствие аутолиза их даже при длительном контакте с гноем являются основными факторами, способствующими развитию осложнений. После бритья дезинфицируют высушенное операционное поле 5%-ным спиртовым раствором формалина, подкрашенным красным стрептоцидом, или 5%-ным спиртовым раствором иода. Желательно, чтобы хирург вскрывал абсцесс в резиновых перчатках. Перчатки, надетые на руки, можно вымыть теплой водой (кипяченой) с мылом или 0,5%-ным раствором нашатырного спирта, вытереть стерильной марлевой салфеткой, а затем обработатьО,5 %-ным спиртовым раствором формалина или 2 %-ным раствором хлорамина в ¹/₂ %-ном растворе нашатырного спирта.

Инструменты стерилизуют обычным порядком в 2%-ном растворе карбоната натрия.

Обезболивание. При глубоком расположении абсцессов вблизи крупных сосудов, нервов, суставов и сухожильных влагалищ необходимо применять инфильтрационную аналгезию по Вишневскому или проводниковую аналгезию.

Техника операции. Вскрытие абсцесса имеет своей задачей удалить гной и обусловить его сток в течение всего периода заживления. Для этого делают разрез соответствующей длины; ткани, лежащие на пути разреза, рассекают от места наибольшего размягчения тканей к периферии или от периферии к центру. Лучше разрезать от центра к периферии, так как при этом способе легче избежать повреждения демаркационного вала. При вскрытии абсцесса надо избегать повреждения скальпелем противоположной стенки, иначе может возникнуть гнойный процесс в здоровой ткани, прилегающей к абсцессу. Разрез должен быть широким, чтобы полость абсцесса могла заполниться грануляционной тканью, прежде чем зарубцуется кожная рана.

При вскрытии абсцесса хирург должен избегать загрязнения рук и одежды, а также помещения, где проводится операция. Для этого необходимо становиться сбоку от места предполагаемого разреза и сначала проколоть только стенку абсцесса. Когда часть гноя будет удалена, следует снова ввести нож в рапу и удлинить разрез до необходимых размеров. Гной собирают в какой-нибудь сосуд.

Есть и другой способ вскрытия. Берут стерильную кровопускательную иглу и соединяют се с резиновой трубкой длиной не менее одного метра. Свободный конец трубки опускают в бутыль с небольшим количеством концентрированного раствора какой-нибудь антисептической жидкости и затем прокалывают абсцесс. Когда давление в полости абсцесса уменьшится и гной перестанет вытекать, иглу извлекают и вскрывают абсцесс скальпелем.

При вскрытии глубоко расположенных абсцессов лучше рассекать ткани послойно. Лежащие на пути разреза апоневрозы, фасции надо сначала надрезать, ввести желобоватый зонд и уже по зонду рассекать их скальпелем. Необходимо быть особенно осторожным при вскрытии абсцессов в областях, где проходят крупные сосуды, например на внутренней стороне предплечья и пясти, в области яремного желоба и околоушной железы, бедренного канала и вымени. Повреждение крупных сосудов, особенно вен, может не только вызвать угрожающее кровотечение, но и повлечь за собой развитие весьма опасных для жизни гнойного тромбофлебита, метастатической пневмонии и сепсиса.

Если анатомические особенности оперируемой области препятствуют достаточному зиянию раны и, следовательно, стоку гнойного экссудата, вырезают кусок кожи вместе с подлежащими тканями по краям разреза. При вскрытии абсцессов, расположенных глубоко в полости рта или глотки, необходимо, во избежание случайного повреждения соседних тканей, закрыть часть лезвия скальпеля полоской стерильной марли или ваты.

Кровотечение после вскрытия абсцесса бывает ничтожным. Перерезанные мелкие сосуды, вследствие местной повышенной свертываемости крови (Оппель), быстро тромбируются и перестают кровоточить. Поэтому только крупные сосуды, если они попадают в разрез, приходится торзировать или перевязывать кетгутом. В повседневной практике в таких случаях прибега­ют к наложению гемостатических пинцетов, которые оставляют на несколько часов или сутки.

Если абсцесс был вскрыт правильно, то гной свободно вытекает наружу. В тех случаях, когда разрез недостаточен для стока гноя или имеется карман, заполненный гноем, следует удлинить разрез или применить контрапертуру. Нельзя удалять оставшийся гной путем выдавливания или протирания полости абсцесса марлей. Такие грубые приемы повреждают грануляционный барьер и этим открывают путь микробам из полости абсцесса в здоровые ткани.

Экстирпациявозможна при наличии хронического хорошо инкапсулированного абсцесса, который можно легко вылущить как доброкачественную опухоль лишь при поверхностном расположении его. Инкапсулированные абсцессы часто имеют соединительнотканную капсулу неодинаковой толщины. Местами она настолько тонка, что легко может быть повреждена при операции и поэтому экстирпация абсцесса всегда связана с большим риском загрязнения гноем свежей операционной раны.

Аспирация гнояс последующей инъекцией раствора антибиотика в полость абсцесса. Этот способ применяют при небольших доброкачественных абсцессах в области суставов, где в силу подвижности создаются неблагоприятные условия для заживления вскрытых гнойных полостей. В полость гнойника после аспирации гноя инъецируют раствор пенициллина или грамицидина. Иногда приходится повторно аспирировать гной и вводить антибиотик.

Послеоперационное лечение.Язвы, образовавшиеся после вскрытия абсцессов, дезинфицируют и дренируют.

Широко практикуемое орошение полости абсцесса антисептической жидкостью или раствором какого-либо антибиотика не всегда обязательно. После вскрытия доброкачественного абсцесса грануляционная ткань, освобожденная от давления и раздражаемая воздухом, начинает расти крайне интенсивно. Оставшийся на стенке абсцесса незначительный слой гнойного экссудата служит стимулятором усиленного развития грануляционной ткани. Выделение ничтожного количества гноя и быстрое затихание острых воспалительных явлений указывают на то, что организм располагает хорошими защитными силами и может побороть инфекцию самостоятельно, без врачебной помощи. Опыт показал, что орошение вскрытых глубоких горячих абсцессов водными антисептическими жидкостями приносит больше вреда, чем пользы, так как жидкость, оставшаяся в полости абсцесса, подавляет лейкоцитов, мацерирует ткани и понижает их сопротивляемость инфекции. Чем хуже условии для стока гноя, тем легче может задержаться антисептическая жидкость, употребляемая для орошения. Поэтому, когда возникает необходимость применения антисептической жидкости при лечении глубоких абсцессов, мы пользуемся исключительно эфирными антисептическими растворами, жидкой мазью Вишневского, реверзибельной эмульсией белого стрептоцида, пенициллином, грамицидином или жидкостью Оливкова и вводим в полость абсцесса капиллярный дренаж.

Дезинфекция полости абсцесса водными антисептическими растворами допустима в тех случаях, когда можно удалить марлевыми компрессами жидкость, оставшуюся в полости абсцесса после промывания.

Шаблонное применение какой-либо дезинфицирующей жидкости, без учета микрофлоры гноя и характера воспалительного экссудата, не может дать тех результатов, на которые обыкновенно рассчитывают. При выборе антисептических средств необходимо в каждом случае учитывать качество гнойного экссудата, возбудителя нагноения и динамику развития воспалительного процесса.

ФЛЕГМОНЫ

Phlegmone

Флегмоной называют разлитое, распространяющееся по плоскости, воспаление рыхлой соединительной ткани, сопровождающееся чаще всего образованием гнойного или ихорозного экссудата.

Возбудителями флегмоны являются гноеродные микробы — стафило- и стрептококки, реже гнилостные микробы или смешанная инфекция.

ЭТИОЛОГИЯ ФЛЕГМОН

Флегмоны возникают:

1) самостоятельно после колотых и других ранений кожи и подлежащих тканей, внутримышечных и подкожных инъекций различных растворов без соблюдения асептики или после парентерального введения средств (скипидара, концентрированного раствора хлорида натрия, раствора трипановой сини, хлоралгидрата), обладающих сильно раздражающим действием;

2) как осложнение местных гнойных процессов — воспалившейся раны, гнойного дерматита, абсцесса, остеомиэлита, гнойных лимфонодулитов, артритов и т. д.; такие вторично возникающие флегмоны встречаются наиболее часто;

3) вследствие распространения инфекции током крови или лимфы (метастатические флегмоны); эти флегмоны наблюдаются у лошадей при мыте, паратифозной инфекции и сапе;

4) в результат обострения дремлющей инфекции в зарубцевавшемся свище или ране.

Мы наблюдали один случай такой флегмоны в области затылка у лошади, оперированной по поводу гнойного воспаления затылочно-атлантной слизистой сумки. Флегмона развилась через полгода после заживления послеоперационного свища, запломбированного пастой Бека.

ПАТОГЕНЕЗ ФЛЕГМОН

Флогмонозный процесс указывает на прогрессирующую инфекцию. Основные факторы, обусловливающие его развитие, — высокая вирулентность микробов и пониженная сопротивляемость больного животного. Возникновению флегмоны способствуют повреждения раневого барьера вследствие грубого обращения с тканями при исследовании и перевязках воспалившейся раны, задержка в раневых карманах гнойного экссудата, металлических осколков при огнестрельных ранениях и инородных тел.

В ранних стадиях развития той или иной флегмоны происходит отечное пропитывание тканей, особенно рыхлой клетчатки, серозным воспалительным выпотом. Этот выпот, вначале прозрачный, становится вскоре мутным вследствие обильной примеси к нему лейкоцитов. В местах наибольшего скопления сегментоядерных лейкоцитов и бактерий или их токсинов появляются воспалительные гнойные инфильтраты, превращающиеся при гнойной флегмоне, в среднем через 2 дня, в гнойные очаги. В дальнейшем, гнойно-инфильтрированная рыхлая клетчатка подвергается диффузному гнойному расплавлению или образуются абсцессы. Грануляционные барьеры, отграничивающие эти абсцессы, развиваются неравномерно и легко разрушаются вирулентным гноем. Чем лучше выражены барьерные функции клеток и тканей больного животного, тем легче отграничиваются флегмонозные абсцессы.

Характер повреждения тканей и распространение флегмонозного процесса зависят в основном от специфических свойств возбудителя, анатомического строения инфицированного участка и состояния иммунобиологических реакций больного животного. Например, рыхлая клетчатка, залегающая в виде пласта в пораженной области, способствует развитию диффузной флегмоны, а короткие пучки плотной волокнистой соединительной ткани служат препятствием для распространения флегмонозного процесса на большом протяжении. В этом можно легко убедиться, если сравнить околопищеводную флегмону, распространяющуюся обычно на средостение, с парахондральной флегмоной мякишного хряща, которая ограничивается областью мякишей и соответствующим участком венчика.

Наличие в апоневрозах и фасциях отверстий для прохождения сосудов способствует распространению флегмоны с поверхности в глубину. Размозженные ткани, анаэробная инфекция, распространение флегмонозного процесса по околососудистой клетчатке служат наиболее частым поводом к развитию диффузной, наиболее опасной флегмоны.