КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Начало заболевания чаще острое, внезапное (в течение минут, часов) иногда имеются предвестники – явления частичной непроходимости (при обтурации опухолью),

В анамнезе – операции на брюшной полости, аналогичные явления раньше (при спайках, мегаколон, подвижной слепой кишке), перенесенный перитонит.

1) Боли в 100% наблюдений, часто схваткообразные, сопровождающиеся "илеусным стоном", напоминающим стон рожениц. При странгуляционных формах боли могут быть постоянными (очень сильными, до шока) ослабевают в терминальной стадии. Локализация болей – чаще по всему животу, с иррадиацией в спину; при инвагинации – в области инвагината.

2) Задержка стула и газов – патогномоничны. В 15% случаев возможно наличие стула из нижерасположенного отрезка кишки, но это не вызывает чувства опорожнения, облегчения.

При инвагинации, а также сосудистой непроходимости характерно выделения из прямой кишки содержимого со слизью и кровью, стул в виде "малинового желе" – симптом Мондора. Важно пальцевое исследование.

3) Рвота (в 70-75% случаев) – вначале рефлекторная, пищей, затем желчью, затем застойным кишечным содержимым – "каловая рвота", Рано проявляется при странгуляционнои и высокой непроходимости, поздно – при обтурационной и низкой. При сосудистой может наблюдаться рвота "кофейной гущей".

4) Жажда и икота часто сопутствуют рвоте.

Со стороны живота:

1) при осмотре а/ вздутие (за исключением высокой непроходимости и инвагинации в ее начале). Часто наблюдается асимметрия живота "косой живот", "косопузие" – при механических формах; симптом Данце – западения правой подвздошной области при завороте слепой кишки, симптом Валя – вздутие приводящей петли. Равномерное вздутие живота наблюдаетея при паралитической непроходимости или низкой непроходимости, б)рубцы после перенесенных операций, повреждений,

в) грыжевые выпячивания – обязательный осмотр области возможного выхода грыж!!!

г)видимая на глаз перистальтика. 2)При пальпации: а/ брюшная стенка натянута в связи со вздутием, но напряжений мышц нет,

б)симптом Тевенера – болезненность при надавливании на 2-3см ниже пупка – на корень брыжейки тонкой кишки – положителен при завороте ее.

в/ с-м Валя – пальпаторное определение раздутой приводящей петли.

г) пальпация инвагината(в виде колбасовидного образования, чаще в области илеоцекального угла); иногда пальпируемая опухоль (сигмы ),

д) с-м Склярова – "шум плеска" при сотрясении рукой брюшной стенки. 3)При перкуссии: а) высокий тимпанит, металлический оттенок звука – с-м Кивуля (симптом баллона). б) притупление в отлогих местах,

При аускультании: а) бурные перистальтические шумы, усиленная перистальтика вначале, затем истощается (быстро при странгуляции, позднее при обтурации), в запущенных случаях, при перитоните -отсутствие перистальтики – "гробовая тишина",

б/ патологические шумы – шум "падающей капли" при падении капли экссудата в содержащую жидкость и воздух у петлю кишки, "шум лопающихся пузырьков" – при прохождении газов через резко суженный просвет кишки,

в/ "шум плеска" (с-м Склярова) – особенно хорошо слышен с помощью фонендоскопа.

При ректальном исследовании – с-м Обуховской больницы (Грекова) – зияние ануса, расширение ампулы при отсутствии содержимого в ней – при завороте сигмы. Симптом Цейге-Мантейфеля – при клизме не входит более 0,5 -1 литра при завороте сигмы. Может быть использован для установления уровня толстокишечной непроходимости (селезеночный угол 1-1,5 л, печеночный угол и восходящая кишка 1,5 – 2 литра). При пальцевом исследовании может быть обнаружена опухоль прямой кишки, кал в виде "малинового желе" – симптом Мондора.

Общее состояние страдает особенно при странгуляционных формах; высокой непроходимости, мезентериальном тромбозе. Больные часто занимают вынужденное положение с притянутыми к животу ногами. Лицо страдальческое, бледность, цианоз, холодный пот. Язык сух, при повторной рвоте окрашен желчью, иногда отмечается каловый запах изо рта. Температура нормальная или ниже нормы, пульс учащен ("ножницы"!) АД снижено (ниже 100 является плохим прогностическим признаком).

Лабораторные исследования: общий анализ крови: кол-во эритроцитов, повышение гематокрита, в связи с уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), в последующем – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму влево, увеличенная СОЭ.

При биохимических исследованиях – падение содержания хлоридов, белка, кальция; нарастание – остаточного азота, мочевина, индикана, сахара крови, протромбинового индекса (при мезентериальном тромбозе). КЩР – сначала алкалоз, затем ацидоз. Нарушение электролитного баланса – калия, натрия.

Рентгенологическое исследование (полипозиционное) – стоя, лежа, на спине и на боку.

а/ Обзорное (до клизмы!) – чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с газовым пузырем над ним. При тонкокишечной – ширина уровня более высоты газового пузыря, чаш много; при толстокишечной-чаш меньше, они располагаются по ходу толстого кишечника. Картина развивается через 3 – 4 часа от начала заболевания. При мезентериальном тромбозе – газ в толще кишечной стенки,

3/ С контрастированием – для исследования тонкого кишечника бариевая взвесь вводится через рот, требуется наблюдение за пассажем в течение 3 – 4 часов и более, может применяться только при неполной или хронической непроходимости. Для исследования толстого кишечника барий вводится через прямую кишку -per clismam -для выявления уровня непроходимости и ее характера – опухоль, заворот, инвагинат. Может применяться по скорой помощи.

Ректороманоскопия и колоноскопия могут применяться при толстокишечной непроходимости. Лапароскопия применяется редко ввиду вздутия кишечника, иногда показана в целях дифференциальной диагностики для исключения мезентермального тромбоза. В течении непроходимости кишечника различают 3 периода, стадии (Стручков):

I/ начальная (первые 12 часов) – боль, шок, чаш Клойбера может не быть;

2/ промежуточная (12-36 часов) – гемодинамические сдвиги, интоксикация все основные симптомы непроходимости,

3/ поздняя (после 36 часов) – терминальная – превалируют явления перитонита, лицо Гиппократа, каловая рвота, отсутствие перистальтики, через брюшную стенку прослушиваются дыхательные и сердеч-ные шумы.

Дифференциальный диагноз проводится с острым панкреатитом, перфоративной язвой, холециститом, острым аппендицитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, а также со стено-кардией, инфарктом миокарда, тяжелой пищевой токсикоинфекциий.

Профилактика – своевременная операция при грыжах, профилактика спаек (бережное отношение с тканями во время операции, тщательный гемостаз, своевременная операция при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, борьба с перитонитом). У больных, склонных к образованию спаек (при спаечной болезни) – введение новокаина, тромболизина, фибринолизина, гепарина, преднизолона во время операции и в дренажи, ионофорез с лидазой, парафинотерапия в послеоперационном периоде.

ЛЕЧЕНИЕ

Начинают с применения лечебно-диагностического комплекса, который в некоторых случаях бывает достаточным (у 50-60% больных при динамической, некоторых видах спаечной непроходимости и пр.), в остальных случаях является предоперационной подготовкой. Комплекс включает в себя: I/ атропин подкожно, 2/ двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, 3/ зонд в желудок, 4/ сифонная клизма, иногда повторно через I – 2 часа. Комплекс имеет и некоторое диагностически-прогностическое значение: наличие кишечного содержимого в желудке свидетельствует о тяжести процесса, количество вводимой жидкости при сифонной клизме может давать представление об уровне толстокишечной непроходимости.

При инвагинации, завороте сигмы в некоторых случаях дает эффект ректороманоскопия с введением воздуха под давлением, не превышающим 25 – 30 мм водяного столба в первые часы. При динамической непроходимости иногда применяется перидуралъная блокада, а также стимуляция кишечника (гипертонический р-р хлорида натрия, прозерин, церукал).

При мезентериальном тромбозе показано введение гепарина, фибринолизина; клизмы противопоказаны.

Параллельно при наличии общих явлений, проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений, применяются сердечно-сосудистые средства (вплоть до норадреналина и других гормональных препаратов).

Оперативное лечение показано при безуспешности консервативной терапии в течение 2 – 3 часов, при тяжелых формах и раньше. За 30 минут до операции рекомендуется внутривенное капельное введение метронидозола (500 мг) + шприцом кефзол, цефализин или гентамицин. Обезболивание – интубационный наркоз, при ущемленных грыжах возможно местное обезболивание, при достаточно высоком артери-альном давлении – перидуральная анестезия. Перед операцией обязательно введение зонда в желудок (опасность регургитапии!). и толстой дренажной трубки (желудочного зонда)в прямую кишку. Доступ – широкий, срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости при наличии выпота он берется на посев, вводится новокаин к корню брыжейки.

Сущность операции:
1) осмотр кишечника с ревизией его а/ от илеоцекального угла до Трейцевой связки и до прямой кишки (пальпаторно определяется в ней предварительно введенный зонд) или б) от Трейцевой связки до прямой кишки. Выше места препятствия петли кишечника раздуты, ниже – спавшиеся; если раздуты только тонкие кишки – непроходимость высокая, если и толстые – низкая. При очень высокой непроходимости (например – при закупорке желчным камнем ДПК) вздутие кишечника может отсутствовать.
2/ Устранение непроходимости – деторзия, дезинвагинация, пересечение спаек, рассечение грыжевых ворот.
3/ Оценка жизнеспособности кишки – нормальный цвет, блеск серозы, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.
4/ Резекция измененной части кишки в пределах 40 см приводящей кишки и 10 – 15 отводящей с последующим наложением анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок).
5/ При тяжелом состоянии больного в некоторых случаях производится выведение конца резецированной кишки или даже всей пораженной кишки без ее резекции.
6/ При перераетянутях петлях – разгрузочные мероприятия – декомпрессия кишечника – назогастральная интубация тонкого кишечника специальными зондами, дренирование тонкого кишечника через подвесную энтеростому по Юдину или цекостому, гастростому; толстого кишечника через введенный до операции толстый зонд, который во время операции проводится выше имевшего места препятствия.

(Характер оперативных вмешательств, применяющихся при опухолевой непроходимости будет представлен в лекции, посвященной заболеваниям толстого кишечника).

При мезентериальных тромбозах и эмболиях в случаях ранней операции показана тромбинтимэктомия, но это редко удается. При ограниченном некрозе – резекция, при тотальном поражении – инфильтрация брыжейки 0,25% новокаином с 25 – 30 тыс. гепарина или введение гепарина в основной ствол и ветви брыжеечной артерии. Общая летальность при мезентвриальных тромбозах в клинике Савельева составляет 93%. При артерио – мезентериальной непроходимости показана дуоденоеюностомия бок в бок.

Ведение послеоперационного периода очень важно и во многом определяет исход.

I/ Коррекция метаболических нарушений, борьба с дегидратацией и дезинтоксикационная терапия под постоянным контролем всех показателей.

2/ Борьба с инфекцией – антибиотики широкого спектра действия, в течение первых 3-х дней, метронидазол (для борьбы с анаэробной инфекцией),

3/ Борьба с паралитической непроходимостью: аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, паранефральные блокады, газоотводные трубки, сифонные и очистительные клизмы,стимуляция кишечника (прозерин, церукал, питуитрин, гипертонический р-р хлорида натрия, электростимуляция).

4/ Сердечные средства (при необходимости с включением гормональных препаратов – кортикостероидов).

5/ Профилактика легочных осложнений – оксигенотерапия, горчичники, банки, легочная гимнастика, массаж.

6/ Общеукрепляющая и симптоматическая терапия – витамины, иммуностимуляторы, ЛФК.

7/ При мезентериальных тромбозах – гепарин (по 5 тыс. ед. через 4 – 6 часов), фибринолизин (25 – 30 тыс. ед. в сутки капельно) с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. (Дикумарин, неодикумарин, синкумар и др.)под контролем скорости свертывания, протромбинового индекса, коагулограммы. Исходы при непроходимости кишечника во многом зависят от своевременности операции и правильного лечения. Вместе с тем правильный диагноз на догоспитальном этапе ставится редко (в 16,8% случаев), в приемном отделении не всегда (еще в 50%), уточняется на операционном столе у остальных (33,2%)(Москва,1973 г.). По данным Макоха врачебные ошибки являются причиной летальных исходов у 63% больных. Летальность зависит также от возраста больных:(у пожилых она достигает 30-40 и даже 56%); от вида непроходимости она значительно выше при странгуляпионных формах, а при сосудистой – более 90%. В среднем до сих пор колеблется между 15 – 20%. В Воронеже за 1991 г. – 9,9%. Отдаленные результаты хорошие у 51,3%, удовлетворительные у 29,2%, плохие – грыжи, спайки, нарушения пищеварения у 19,5%.