Сестринский диагноз при повреждениях головного мозга

Алгоритм оказания неотложной помощи:

• Оценить состояние пострадавшего:

— если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы (см. рис 2.7, цв. вклейка).

— если без сознания: проверить проходимость верхних дыха­тельных путей, а при необходимости восстановить, уложить в ус­тойчивое боковое положение.

• Приложить холод к голове.

• Во время транспортировки контролировать состояние пациен­та (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.

• Госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Сестринский уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тка­ней, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении.

Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра обеспечивает:

Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10—14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести по­вреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.

Проведение дегидратационной терапии: введение гипертониче­ских растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратаци­онной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.

Подготовку пациента к люмбальной пункции: медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряже­ния; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает паци­енту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилак­тики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10—15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.

Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа допол­нительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых прохо­дах или передних носовых ходах. Запрещается промывать по­лость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.

Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при голов­ной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.

Инфузионную терапию: внутривенным введением комбиниро­ванных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).

Уход за тяжелобольным: подача пузыря со льдом к голове в пер­вые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подклю­чичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.

Постоянный контроль над состоянием пациента: измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.

Сестринский уход за больными с ЧМТ в послеоперационном периоде

После трепанации черепа транспортировку из операционной, перемещение пациента на каталку, а затем в постель следует прово­дить осторожно. Один человек должен придерживать голову двумя руками.

Медицинская сестра по рекомендации врача обеспечивает поло­жение в постели с учетом локализации проведенной операции. Если больной оперировался сидя (задняя черепная ямка), то полусидячее положение в течение 4—6 ч, затем — на боку, слегка повернув паци­ента на живот. После трепанации свода черепа — положение на спи­не или на боку, противоположном стороне операции.

Медицинская сестра постоянно ведет наблюдение за показания­ми монитора, чтобы не пропустить остановку дыхания и сердца. Следит за состоянием зрачков и об изменениях докладывает врачу. После экстубации пациенту нужно дать глоток воды для определе­ния возможности глотания. При одностороннем парезе глоточного нерва попросить пациента улыбнуться или оскалить зубы для опре­деления стороны поражения, а проверку акта глотания проводить в положении на здоровом боку. До восстановления глотательного рефлекса сбалансированное питание проводится через назогаст- ральный зонд. При нарушении кашлевого рефлекса проводить сана­цию трахеобронхиального дерева с соблюдением правил асептики (раздельная санация одноразовым катетером).

После трепанации черепа накладываются многослойные асепти­ческие повязки, которые закрепляются бинтовой повязкой — «че­пец». Медсестра постоянно наблюдает за повязкой, предупреждает ее намокание, своевременно обеспечивает инструментальную пере­вязку для профилактики вторичного инфицирования. Помните! Во время перевязки один помощник должен фиксировать голову пациента.

Медицинская сестра контролирует мочеиспускание, дефекацию, обеспечивает профилактику трофических расстройств, пневмонии и осуществляет гигиенические процедуры.

Лекция №22. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ОМЕРТВЕНИЯХ

Некроз — местная гибель клеток, тканей или органов в живом организме.

По причине:

• прямой (воздействие внешних агентов):

— механического (размозжение, раздавливание, раздробление),

— физико-химического (высокие или низкие температуры, ра­диация, химические вещества):

• непрямой (из-за нарушения питания).

Виды некрозов:

— сухой и влажный;

— гангрена;

— трофическая язва;

— свищ.

Сухой (коагуляционный) некроз — постепенное высыхание мертвых тканей с уменьшением их объема и обра­зованием демаркационной линии (ожоги, отморожения).

Проблемы: уменьше­ние объема тканей, их высыхание, четкая демаркационная линия, отсутствие проблем, вызванных общей интоксикацией.

Местное ле­чение:

1-ый этап - предупреждение вторичного инфицирования и высушивание тканей: кожа вокруг некроза регулярно обрабатывается антисептиками; наклады­ваются повязки с хлоргексидином, этиловым спиртом, борной кисло­той; участок некроза подсушивается 5 % раствором перманганата ка­лия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

2-й этап – после формирования демаркационной линии, через 2—3 нед. - некрэктомия.

Об­щее лечение: лечение основного заболевания.

Для предупреждения вторичного инфицирования проводится антибактериальная терапия.

Влажный (колликвационный) некроз — развивается внезап­но с увеличением объема и выраженными местными изменениями.

Проблемы: отек, увеличение объема, гиперемия, пузыри с серозным или геморраги­ческим содержимым, отсутствие демаркационной линии, общая интоксикация.

Лечение направлено на ликвидацию местных измене­ний и борьбу с общими проявлениями интоксикации.

Местное лечение на ранних стадиях проводит­ся с целью перевести его в сухой. Для этого медсестра помогает врачу вскрыть карманы, затеки, использовать адекватные методы дрениро­вания; делает частые перевязки с промыванием раны 3 %-ной пере­кисью водорода наложением влажно-высыхающих повязок с рас­творами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, борная кислота); выполняет лечебную иммобилизацию (лучшие гипсовые лонгеты).

Консервативной лечение проводится в течение 1—2 дней, затем необходима операция.

Гангрена — поражение целого органа или большей части его вследствие нарушения кровообращения.

Приоритетная про­блема пациента: черный или серо-зеленый цвет, так как гемоглобин разлагается при контакте с воздухом. Остальные проблемы опреде­ляются типом течения заболевания: сухая или влажная гангрена. Ведущий метод лечения — хирургический.

Трофическая язва — дефект кожи, слизистой оболочки и глубоколежащих тканей с малой тенденцией к заживлению.

Патологические процессы, вызывающие образование язв:

— хронические расстройства крово- и лимфообращения;

— нарушение иннервации (травмы нервов, повреждения и забо­левания спинного мозга);

— травмы механические и термические (ожоги, отморожения);

— нарушение обмена веществ (авитаминозы, сахарный диабет);

— злокачественные опухоли (рак) в стадии распада и др.

Приоритетные проблемы пациента: дефект кожи, слизистой оболочки круглой или овальной формы; вялые грануляции серо-коричневого цвета; серозное или серозно-гнойное отделяемое: неприятный запах; отечные, плотные края; пигментация кожи вокруг раны.

Потенциальные проблемы пациента: риск вторичного инфицирования, злокачественного перерождения язвы.

Местное лечение:

1-й эта­п — уничтожение инфекции. Для этого медсестра проводит еже­дневные инструментальные перевязки; промы­вает поверхность язвы 3 % раствором перекиси водорода, затем на­кладывает влажные повязки с водными растворами антисептиков (борная кислота, хлоргексидин, фурацилин).

2-й этап — очищение язвы от некротических тканей: некрэктомии, протеолитические ферменты, сорбенты, физиотерапия. При лечении трофических язв не используются мазевые повязки!

3-й этап — закрыть дефект: самостоятельное заживление (влажно-высыхающие ежедневные повязки; дубя­щие вещества; гель актовегина, солкосерила, ируксола); аутодермопластика или иссечение язвы с пластикой местными тканями; окклюзионная терапия при венозных язвах (отвердевающая цинк-же­латиновая повязка с пастой «Унна» на 1—2 мес.).

Медицинская сестра готовит пациентов к операциям на сосудах; оказывает помощь вра­чу в проведении антибактериальной терапии (эндолимфогенное и лимфотропное введение антибиотиков); выполняет назначения вра­ча, направленные на улучшение кровообращения и стимуляцию ре­генеративных процессов; обеспечивает полноценное питание.

Свищ — патологический канал, выстланный эпителием или гра­нуляциями и соединяющий орган, естественную или патологиче­скую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.

Классификация свищей:

По причине возникновения: врожденные, приобретенные, патоло­гические (образуются самостоятельно при патологических процес­сах), искусственные (создаются оперативным путем — гастро-, тра- хео-, колостома и др.).

По строению ткани: эпителизированные (выстланы эпителием), гранулирующие (выстланы грануляциями), грубовидные (эпителий слизистой оболочки полого органа переходит на кожные покровы).

По характеру отделяемого: гнойные, слизистые, мочевые, желч­ные и др.

По отношению к внешней среде: наружные (свищевой ход соеди­няет орган или полость с внешней средой), внутренние (свищевой ход соединяет между собой органы или полости).

Участие медсестры в уходе за различными свищами и их лече­нии изложены в материалах, посвященных соответствующим забо­леваниям.

Лекция №23. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

На 1-м – обследование больного, помощь врачу в проведении специальных исследований, уточнения диагноза.

Анамнез.

Жалобы: характер и локализацию боли, уточняя влияние различных факто­ров (положение конечности, температура воздуха, физическая на­грузка) на ее интенсивность, степень потери чувствительности, на­личие отеков и мышечной слабости.

Визуальный осмотр симметричных участков конечностей включает:

— окраску кожи (бледность, мраморность, цианоз);

— выраженность венозного рисунка;

— мышечную гипотрофию;

— дистрофические изменения кожи (истончение, сухость, выпа­дение волос и др.);

— дистрофические изменения ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость).

Пальпация: наличие уплотне­ний; определить местную температуру участков кожи (тыльной по­верхностью своей кисти); сравнить пульсацию артерий на симмет­ричных участках конечностей.

Проведение специальных проб для оценки нарушения кро­вообращения: артериального и венозного. При проведении всех проб медсестра регистрирует время, контро­лирует положение конечности, накладывает жгут и пр.

Проведение специальных методов исследования: осциллография (регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок), реовазография (графиче­ская регистрация кровенаполнения на исследуемом участке), термо­метрия (измерение кожной температуры электротермометром), ульт­развуковая допплерография (графическая регистрация кровотока с помощью ультразвука), капилляроскопия (исследование капилля­ров ногтевого ложа под микроскопом) и др. Медсестра готовит паци­ентов к этим исследованиям, объясняя суть каждого из них.

2-й этап сестринского процесса — сестринская диагностика. Медсестра формулирует проблемы пациента:

Физиологические:

— боль, ее интенсивность с указанием локализации;

— отек;

— цвет кожи;

— дефект кожи;

— изменение местной температуры;

— нарушение пульсации артерий;

— выраженность венозного рисунка;

— гипотрофия мышц;

— перемежающаяся хромота.

Психологические:

— депрессия;

— дефицит общения;

— дефицит знаний о заболевании;

— страх перед операцией;

— страх возникновения боли;

— страх потери конечности (ампутация).

Социальные:

— дефицит самообслуживания;

— дефицит знаний о здоровом образе жизни;

— страх потери работы;

— страх инвалидизации.

На 3-м этапе сестринского процесса медсестра формулирует це­ли и составляет план сестринских вмешательств.

4-й этап сестринского процесса посвящен выполнению сестрин­ских вмешательств.

На 5-м этапе сестринского процесса медсестра оценивает резуль­тат своих действий.

Сестринская помощь в лечении заболеваний сосудов нижних конечностей

Острая артериальная недостаточность (ОАН) — развива­ется внезапно из-за прекращения кровотока в артериях.

Причины возникновения: повреждение и сдавление магистрального сосуда, эмболия или тромбоз.

Приоритетные проблемы пациента; сильней­шая боль, резкая бледность кожи с синюшными пятнами («мраморность»), локальное снижение температуры кожи, нарушение чувст­вительности, ограничение активных движений, вынужденное по­ложение конечности (нога, опущенная вниз).

Потенциальные проблемы: риск развития обширного некроза на пальцах стоп, пятке; параличи.

Алгоритм неотложной помощи при ОАН: транс­портная иммобилизация, местно холод, ввод спазмолитиков, госпитализация.

В стационаре: в первые 6 ч - консервативное лечение. Для снятия боли - наркотиче­ские анальгетики.

Для предотвращения образования или рассасыва­ния тромба - антикоагулянты; фибринолитические препараты (стрептокиназа, урокиназа).

Снятие спазма сосудов - спазмолитики и новокаи­новые блокады.

Улучшение коллатерального кровообращения - вакуумные аппараты, физиотерапевтические проце­дуры.

Операции: радикальная операция (эмболэктомия, протезирование или шунтирование сосуда); паллиативная операция улуч­шает кровообращение (поясничная симпатэктомия); ампутация при развитии гангрены.

Особенности сестринского ухода за больным с ОАН: непрерыв­ное сестринское наблюдение за пациентом, четкое выполнение на­значений врача, создание положительной психоэмоциональной атмосферы.

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) разви­вается постепенно вследствие сужения просвета артерий вплоть до полной их закупорки.

Причины: облитерирующий эндартериит и атеросклероз.

Приоритетная абсолютная проблема при этих заболеваниях: перемежающаяся хромота:

· боль в икроножных мышцах появляется:

· после 500 м ходьбы при I степени ХАН;

· после 200 м ходьбы при II степени;

· после 20—30 м ходьбы и в покое при III степени;

· а при IV степени — появляются очаги некроза.

Приори­тетные проблемы: похолодание стоп, голеней, парастезии, гипотрофия мышц, уменьшение волосяного покрова, бледность кожи ног, деформация и ломкость ногтевых пластинок, трещины на подошве и в межпальцевых промежутках, некрозы на ногтевых фалангах стоп (чаще I пальца) и на пятках, ослабление или исчезновение пульсации на артериях нижних конечностей.

Больные с облитерирующими заболеваниями артерий лечатся амбулаторно.

Главные принципы: пожиз­ненность, непрерывность, дифференцированный подход с учетом стадии заболевания, комплексность с использованием разных ле­чебных воздействий (диета, охранительный режим, ЛФК, фармако­терапия, ФТО и др.).

Амбулаторное лечение дополняется интенсивным периодическим лечением в стационаре или хирургическим вмешательством.

Для консервативного лечения применяется большое количество лекарственных препаратов: ангиопротекторы, улучшающие микро­циркуляцию; средства, улучшающие метаболизм; антиоксиданты; спазмолитики; альфа-адреноблокаторы; производные декстрина и др. Действие их направлено на улучшение кровообращения. Под­бор препаратов индивидуален.

Препаратом выбора является трентал (3 раза в день по 400 мг) курсами в течение 3—6 мес.

Пациенту по на­значению врача следует длительно (иногда пожизненно) принимать малые дозы ацетилсалициловой кислоты (100—150 мг ежедневно или через день). Медсестра объясняет правила приема аспирина или тромбо-АСС: после еды, запивать большим количеством воды.

Взаимозависимыми действиями медсестры в лечении облитерирующих заболеваний артерий являются обеспечение и контроль физических методов воздействия: магнитотерапия, УФО крови, внутривенная лазеротерапия.

В беседах с пациентом медицинская сестра рекомендует сис­темные меры профилактики:

— изменение образа жизни;

— отказ от курения, алкоголя;

— соблюдение антисклеротической диеты;

— регулярные прогулки;

— физические упражнения под контролем врача-специалиста;

— соблюдение гигиены ног.

Острая венозная недостаточность (ОВН) — возникает при нарушении проходимости глубоких вен, конечности.

Причины: ост­рый тромбоз, тромбофлебит, повреждение магистральных, глубо­ких вен.

Приоритетные проблемы пациента: внезапные тупые, распираю­щие боли в конечностях, усиливающиеся при движении; прогресси­рующий отек, синюшность кожных покровов, выбухание поверх­ностных вен.

Эти пациенты подлежат экстренной госпитализации в положении лежа.

Медицинская сестра должна приготовить постель с приподня­тым ножным концом кровати под углом 15—20° или пораженная конечность помещается на шину Белера; обеспечивает локальную гипотермию, которая уменьшает боль и снижает проявления ОВН.

При необходимости пациенты готовятся к хирургическому лече­нию: перевязка магистральных вен, тромбэктомия, эндоваскулярные вмешательства. Консервативное лечение и особенности сест­ринского ухода после ОВН аналогичны таковым при варикозной болезни (ВБ).

Тромбофлебит — острое воспаление венозной стенки (флебит) с тромбозом и нарушением проходимости поверхностных вен ниж­них конечностей.

Причины: обменно-дистрофические процессы, тя­желые интоксикации, острые вирусные и инфекционные заболева­ния, злокачественные опухоли и др.

Приоритетные проблемы пациента: жгучие боли; плотные бо­лезненные тяжи по ходу вен; яркая гиперемия кожи над поражен­ным сосудом в первые дни заболевания; затем кожные покровы — синюшные, коричневатые; пастозность и отек в нижней трети голе­ни и области лодыжек; местное повышение температуры, увеличе­ние паховых лимфоузлов; ограничение движений в конечности. Все вышеперечисленное обусловлено местными проявлениями заболе­вания.

Проблемы пациента, обусловленные общей реакцией организма, наблюдаются при инфекционном тромбофлебите: недомогание, оз­ноб, субфебрильная температура, лейкоцитоз.

Большинство пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей лечится консервативно в амбулаторных усло­виях. Задачи лечебных мероприятий: предотвратить распростране­ние процесса на глубокие вены; купировать воспаление; исключить рецидивы заболевания.

Поэтому медицинская сестра знакомит пациента с типовой схе­мой лечения заболевания и в соответствии с ней планирует сестрин­ский уход. В индивидуальной беседе разъясняет пациенту необхо­димость соблюдения активного режима, чтобы обеспечить интен­сивный кровоток в глубоких венах для профилактики образования в них тромба. Знакомит пациента с правилами использования эла­стической компрессии, необходимостью круглосуточного эластич­ного бинтования в первые 10—14 дней, затем медицинский ком­прессионный трикотаж в дневное время. Медсестра объясняет паци­енту необходимость постановки пузырей со льдом на больную конечность в течение первых 3 сут для уменьшения боли и тормо­жения процесса воспаления (5—6 раз в сутки по 30—40 мин). По на­значению врача медсестра рекомендует: не менее 2 раз в день мест- но наносить гель (фастум, лиотон, тромбофоб) легкими круговыми движениями; первые 3 дня вводить диклофенак в/м 2 раза в день, а затем принимать его в виде таблеток или свечей, дополнительно используются таблетки венорутона.

Варикозная болезнь — стойкое, необратимое расширение и уд­линение вен нижних конечностей.

Причины:

Первичные — неполноценность венозных клапанов, наследст­венная слабость венозных стенок, наличие мелких артериовенозных анастомозов и свищей.

Вторичные — гормональные, конституционные, токсико-инфекционные, эндокринные, тяжелая физическая работа, статиче­ская нагрузка на конечности, сдавление вен малого таза при бере­менности, асците и др.

Приоритетные проблемы:

— выраженность венозного рисунка в положении стоя;

— чувство тяжести в ногах к концу дня;

— отеки голени и стопы при длительном стоянии;

— судороги в икроножных мышцах в ночное время;

— зуд;

— быстрое утомление;

— чувство распирания и боли в мышцах голени;

— выпадение волос;

— гиперпигментация кожи.

Приори­тетные проблемы в последней стадии:

— быстро нарастающие отеки голени;

— тупые боли;

— индурация (уплотнение) подкожной клетчатки;

— лимфостаз;

— мучительный кожный зуд по ночам;

— мокнущая экзема;

— трофические язвы в нижней трети голени в области внутрен­ней лодыжки.

Потенциальные проблемы: тром­бофлебит, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной арте­рии (ТЭЛА).

Консервативное лечение:

• компрессионный метод — бинтование эластичным бинтом и но­шение медицинского компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготки);

• лекарственную терапию:

— ангиопротекторы и венотонизирующие препараты (детралекс, троксевазин, анавенол, эскузан);

— антиагреганты (курантил, трентал, реополиглюкин);

— препараты, повышающие устойчивость тканей к кислороду (актовегин, солкосерил);

— местное использование мазей (гепариновая, троксевазиновая, индометациновая) и гелей (эссавен, лиотон, гинкор, троксевазин).

В амбулаторных условиях широко применяется флебосклерози- рующее лечение (склеро-, микросклеро-, эхосклеротерапия) ВБ. Для этого используются детергенты (тромбовар, сотрадекол, фиб- ровейн); гиперосмотические растворы (30—40 % салицилат натрия, 10—24 % хлорид натрия); коррозийные средства (варикоцид, вари- глобин). После сеанса склеротерапии необходима эластическая компрессия нижней конечности.

Хирургическое лечение (флебэктомия, коррекция клапанов при их несостоятельности) в комплексе с другими методами лечения ВБ дает возможность получить хорошие отдаленные результаты.

На всех этапах лечения ВБ рядом с пациентом находится меди­цинская сестра. Она помогает больному освоить технику бинтова­ния эластичным бинтом, объясняет правила пользования компрес­сионным трикотажем (утром, не спуская ноги с постели).

В беседах с пациентом объясняет необходимость длительного медикаментозного лечения (годы, а иногда пожизненно) и регуляр­ного контроля свертываемости крови.

Медсестра дает рекомендации по профилактике ВБ:

Рациональное питание, позволяющее контролировать массу тела. Диета — молочно-растительная с использованием продуктов, оказывающих послабляющий эффект (растительное масло, свекла, чернослив, инжир, бананы и др.). При приеме непря­мых антикоагулянтов (фенилин, синкумар) необходимо исключить продукты, богатые витамином К (капуста, шпинат, печень, щавель, кофе и др.).

Соблюдение личной гигиены. Ежедневный гигиенический душ. При этом в течение 10—15 мин обливать каждую ногу теплой и про­хладной водой попеременно. Не рекомендуется принимать горячие ванны, посещать баню, парную. Одежда должна быть просторной, комфортной. Обувь — удобная, на невысоком устойчивом каблуке.

Занятия физкультурой под наблюдением врача-специалиста, пешие прогулки.

Устранение факторов, ведущих к застою крови в нижних конечностях: ограничение физических напряжений, длительного стояния; своевременное лечение колитов, кашля, отказ от курения.

Сестринский уход за больным после флебэктомии включает: по­ложение в постели с приподнятой оперированной конечностью (шина Белера); наблюдение за повязкой, внешним видом пациента (АД, пульс, ЧДД); наложение эластичного бинта и дозированная ходьба на костылях с 1-го дня; обеспечение асептики при перевяз­ках; обеспечение ежедневного стула.

Пролежень — омертвение кожи, подкожной клетчатки и других тканей при длительном давлении на них в условиях нарушения микроциркуляции и иннервации.

Предрасполагающие факторы: сахарный диабет, кахексия, нейротрофические нарушения. Локализация пролежней: крестец, лопатки, затылок, пятки, задняя поверхность локтевых суставов, большие вертела.

Известно, что при использовании стандартных методов лечения пролежней процесс их заживления затягивается. Применение одно­разовой кислородной системы обусловливает заживление в течение 2—3 дней.

Крестцовая кислородная система состоит из: белого винилового пакета с кислородным шлангом и клапаном давления; крепежного пояса; системы для увлажнения кислорода. Ее преимущества: полно­стью исключается возможность трансмиссивного инфицирования; проста в использовании (можно применять в домашних условиях); экономична (сокращает сроки лечения, расходы на препараты).

Пролежни образуются не только при длительном нахождении больного в постели, но могут возникать на слизистых оболочках пищевода, желудка (введение назогастрального зонда), на стенках трахеи (длительная интубация), на стенке кишки (дренаж в брюш­ной полости) и др. Для профилактики этих пролежней медсестра осуществляет правильный уход за дренажами, проводит своевре­менное их удаление.

Нарушение лимфообращения — нарушение оттока лимфы, чаще в нижних конечностях.

Причины: воспалительные заболева­ния (пиодермия, рожа, лимфаденит), трофические язвы, удаление лимфоузлов у онкологических больных. Все это нарушает отток лимфы, и возникает лимфедема, конечная стадия которой — фибредема (слоновость).

Приоритетные проблемы пациента при лимфедеме: плотный отек, тонкая, блестящая кожа.

В стадии фибредемы приоритетные проблемы пациента: резкое увеличение объема конечности, гипер­кератоз, папилломатозные разрастания, участки кожи свисают в ви­де фартуков, язвы с обильной лимфореей.

Консервативное лечение включает лечение основного заболева­ния. Широко используются: ЛФК, массаж, санаторно-курортное ле­чение (грязи, сероводородные ванны). Для улучшения лимфообра­щения проводятся микрохирургические операции (анастомоз между лимфатическими сосудами и венами), а при слоновости - пластиче­ские операции.

Лекция №24. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Онкология — это наука, изучающая опухоли.

1/5 случаев выявляется при диспансерных осмот­рах.

Чрезвычайно велика роль медицин­ской сестры в ранней диагностике опухолей, которая тесно общается с пациентами и, обладая опре­деленной «онкологической настороженностью» и знаниями вопроса, она имеет возможность своевременно направлять пациента к врачу для обсле­дования и уточнения диагноза.

Медицинская сестра должна способст­вовать предупреждению заболеваемости раком, рекомендуя и разъ­ясняя положительную роль здорового образа жизни и отрицатель­ную роль вредных привычек.

Особенности онкологического процесса.

Опухоль — это па­тологический процесс, который сопровождается безудержным раз­множением атипичных клеток.

Развитие опухоли в организме:

— процесс возникает там, где он совершенно нежелателен;

— опухолевая ткань отличается от нормальных тканей атипичностью клеточного строения, которое меняется до неузнаваемости;

— раковая клетка ведет себя не так, как все ткани, функция ее не соответствует потребностям организма;

— находясь в организме, раковая клетка не подчиняется ему, живет за счет него, забирает все жизненные силы и энергию, что приводит к гибели организма;

— в здоровом организме не предусмотрено место для располо­жения опухоли, для своего существования она «отвоевывает» место и рост ее либо экспансивный (раздвигая окружающие ткани), либо инфильтрирующий (прорастая в окружающие ткани);

— сам онкологический процесс не останавливается.

Теории возникновения опухолей.

Вирусная теория (Л. Зильбер). Согласно положениям этой теории, вирус рака попадает в организм по типу того, как это делает вирус гриппа, и человек заболевает. Теория допускает, что вирус ра­ка находится в каждом организме изначально, а заболевает не каж­дый, а только тот человек, который попал в неблагоприятные для себя условия жизни.

Теория раздражения (Р. Вирхов). Теория говорит о том, что опухоль возникает в тех тканях, которые чаще раздражаются и травмируются. Действительно, рак шейки матки бывает чаще, чем рак тела матки, а рак прямой кишки чаще, чем других отделов ки­шечника.

Теория зародышевых тканей (Д. Конгейм). По этой теории в процессе эмбрионального развития где-то образуется больше тка­ней, чем требуется для формирования организма, а потом из этих тканей и вырастает опухоль.

Теория химических канцерогенов (Фишер-Вазельс). Рост ра­ковых клеток вызывают химические вещества, которые могут быть экзогенными (никотин, металлические яды, соединения асбеста и др.) и эндогенными (эстрадиол, фолликулин и др.).

Иммунологическая теория говорит, что слабый иммунитет не способен сдержать рост раковой клетки в организме и человек забо­левает раком.

Классификация опухолей

Основное клиническое различие опухолей — это доброкачест­венные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли: незначительное отклонение клеточного строения, экспансивный рост, имеет оболочку, рост медленный, размер большой, не изъязвляется, не рецидивирует, не метастазирует, возможно самоизлечение, не влияет на общее состояние, мешает больному весом, размерами, видом.

Злокачественные опухоли: полная атипичность, инфильтрирующий рост, не имеет оболочку, рост быстрый, большого размера достигает редко, поверхность изъязвляется, рецидивирует, метастазирует, невозможно самоизлечение, вызывает кахексию, угрожает жизни.

Доброкачественная опухоль тоже может угро­жать жизни, если она находится вблизи жизненно важного органа.

Опухоль считается рецидивирующей, если возникла снова после проведенного лечения. Это говорит о том, что в тканях осталась ра­ковая клетка, способная дать новый рост.

Метастазом называется распространение ракового процесса в организме. С током крови или лимфы клетка переносится от основного очага в другие ткани и ор­ганы, где и дает новый рост — метастаз.

Опухоли различаются в зависимости от ткани, из которой они произошли.

Доброкачественные опухоли:

1. Эпителиальные:

— папилломы" (сосочковый слой кожи);

— аденомы (железистые);

— кисты (с полостью).

2. Мышечные — миомы:

— рабдомиомы (поперечно-полосатая мышца);

— лейомиомы (гладкая мышца).

3. Жировые — липомы.

4. Костные — остеомы.

5. Сосудистые — ангиомы:

— гемангиома (кровеносный сосуд);

— лимфангиома (лимфатический сосуд).

6. Соединительнотканные — фибромы.

7. Из нервных клеток — невриномы.

8. Из мозговой ткани — глиомы.

9. Хрящевые — хондромы.

10. Смешанные — фибромиомы и др.

Злокачественные опухоли:

1. Эпителиальные (железистый или покровный эпителий) — рак (карцинома).

2. Соединительнотканные — саркомы.

3. Смешанные — липосаркомы, аденокарциномы и др.

В зависимости от направления роста:

1. Экзофитные, которые обладают экзофитным ростом — имеют узкое основание и растут в сторону от стенки органа.

2. Эндофитные, которые обладают эндофитным ростом — ин­фильтрируют стенку органа и растут по ней.

Международная классификация TNM:

Т — обозначает величину и местное распространение опухоли (может быть от Т-0 до Т-4;

N — обозначает наличие и характер метастазов (может быть от N-X до N-3);

М — обозначает наличие отдаленных метастазов (может быть М-0, т. е. отсутствие, й М, т. е. наличие).

Дополнительные обозначения: от G-1 до G-3 — это степень зло­качественности опухоли, заключение дает только гистолог после ис­следования ткани; и от Р-1 до Р-4 — это применимо только для по­лых органов и показывает прорастание опухолью стенки органа (Р-4 — опухоль выходит за пределы органа).

Стадии развития опухоли

Различают четыре стадии:

1. стадия — опухоль очень маленькая, не прорастает стенку ор­гана и не имеет метастазов;

2. стадия — опухоль не выходит за пределы органа, но может быть единичный метастаз в ближайший лимфатический узел;

3. стадия — размер опухоли большой, прорастает стенку органа и есть признаки распада, имеет множественные метастазы;

4. стадия — или прорастание в соседние органы, или множест­венные отдаленные метастазы.

Этапы сестринского процесса

1 этап – опрос, наблюдение, физикальное обследование.

Анамнез: давность заболевания; поинтересоваться, что пациент обна­ружил (опухоль видна на коже или в мягких тканях, пациент сам обнаружива­ет некое образование), опухоль найдена случайно при флюорографии, при эндоскопических исследованиях, при диспансерном осмотре; больной обратил внимание на появившиеся выделения (чаще, кровянистые), кровотечения желудоч­ные, маточные, урологические и др.

Симптомы онкологического заболевания зависят от пораженно­го органа.

Общие симптомы: начало процесса незаметное, нет специфических признаков, нарастающая слабость, недомогание, снижение аппетита, блед­ность, неясный субфебрилитет, анемия и ускоренная СОЭ, потеря интереса к прежним увлечениям и занятиям.

Необ­ходимо активно выявлять у больного признаки возможного заболе­вания.

Анамнез: хронические воспалительных заболеваний, по поводу которых он состоит на учете. Та­кие заболевания считаются «предраком». Но не потому, что они обязательно переходят в рак, а потому, что раковая клетка, попадая в организм, внедряется в хронически измененную ткань, т. е. повы­шается риск возникновения опухоли. К такой же «группе риска» от­носятся и доброкачественные опухоли, и все процессы нарушения регенерации ткани. Наличие профессио­нальной в