Лекция №21. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

На 1-м этапе сестринского процесса медсестра собирает анамнез, выясняет обстоятельства травмы, если пациент в сознании. Если же он в бессознательном состоянии, то сведения о травме можно полу­чить от очевидцев травмы. При сборе анамнеза в приемном отделе­нии сведения о травме могут дать лица, доставившие больного в стационар.

При осмотре головы и лица медсестра может обнаружить нали­чие ссадин, ран, дефектов кости, гематом, истечение спинномозго­вой жидкости (ликвора) из носа, ушей. Изменение формы лица мо­жет быть следствием вывиха нижней челюсти, переломов челюстей, об этом свидетельствует также нарушение смыкания зубов.

При обследовании у пострадавшего следует определить наличие сознания, зрачковых и роговичных рефлексов, характер дыхания, пульса, измерить АД.

Пальпация костей свода черепа, лица проводится очень осто­рожно. Вдавления, западения, крепитация, ненормальная подвиж­ность свидетельствуют о переломе.

Это позволяет сформулировать сестринский диагноз (2-й этап сестринского процесса).

Физиологические проблемы пациента:

— головная боль;

— потеря сознания;

— амнезия;

— расстройство рефлексов (зрачковых, роговичных);

— расстройство слуха;

— расстройство зрения;

— расстройство речи;

— нарушение прикуса;

— деформация костей головы;

— крепитация;

— парезы, параличи;

— изменение частоты пульса (брадикардия или тахикардия);

— изменение величины АД;

— расстройство дыхания.

Психологические проблемы пациента:

— раздражительность или депрессия;

— дефицит общения;

— дефицит знаний о последствиях травмы;

— страх смерти.

На 3-м этапе сестринского процесса ставится цель и составляет­ся план сестринских вмешательств.

4-й этап сестринского процесса посвящен выполнению плана сестринского ухода с учетом места нахождения пациента. Так, на мес­те происшествия медсестра планирует оказание доврачебной помо­щи и осуществляет ее в соответствии с алгоритмами действий. В нейрохирургическом отделении ЛПУ готовит пациентов к специ­альным методам исследования: спинномозговой пункции, рентгено­графии, компьютерной томографии, ЭЭГ, ультразвуковой эхоэнцефалографии. Все пациенты с ЧМТ должны осматриваться невропа­тологом и окулистом. Пациенты с челюстно-лицевой травмой госпитализируются в отделение челюстно-лицевой хирургии. Мед­сестра составляет план предоперационной подготовки, послеопера­ционного ухода за пациентами, которые нуждаются в оперативном вмешательстве, и выполняет запланированные сестринские вмеша­тельства.

После этого медсестра оценивает результат своих действий (5-й этап сестринского процесса).

Классификация травм головы. Выделяют два вида травм го­ловы: черепа и головного мозга и челюстно-лицевые травмы.

• Травмы черепа и головного мозга:

Поверхностные травмы головы:

— ушибы мягких тканей;

— ранения мягких тканей.

• Глубокие травмы головы (ЧМТ):

Закрытые:

— переломы свода черепа;

— повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление).

Открытые:

— не проникающие (без нарушения целости твердой мозговой оболочки);

— проникающие (с нарушением целости твердой мозговой обо­лочки):

— раны и переломы свода черепа;

— переломы основания черепа.

• Челюстно-лицевые травмы:

Закрытые:

— ушибы мягких тканей лица;

— вывихи нижней челюсти.

Открытые:

— раны лица;

— переломы костей носа, верхней и нижней челюсти.

Сестринская помощь при открытых травмах головы

Причина ранений головы — прямой удар, огнестрельные раны.

Классификация ранений.

Глубина повреждения:

— ранение мягких тканей головы;

— экстрадуральное ранение;

— интрадуральное ранение.

Локализация повреждения:

— теменная область;

— затылочная область;

— лобная область;

— височная область.

Ход раневого канала:

— слепое ранение;

— сквозное ранение;

— касательное ранение.

Ранение мягких тканей отличает сильное кровотечение из-за хорошего кровоснабжения. При этом повреждаются: кожа, апонев­роз, мышцы и надкостница. Могут возникнуть скальпированные ра­ны.

Приоритетные проблемы пациента: кровотечение, особенно обильное при резаных и рубленых ранах; зияние; боль.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

• Остановить кровотечение.

• Наложить асептическую повязку.

• Приложить холод к месту ранения.

• Обезболить при обширных ранах.

• Транспортировать в ЛПУ (положение — лежа на спине с при­поднятой на 10° головой).

Транспортная иммобилизация головы.

В ЛПУ медсестра обеспечивает проведение ПХО с наложением швов и профилактику столбняка.

Экстрадуральное ранение — это более глубокая травма, так как повреждаются еще и кости черепа. Часто сопровождается конту­зией мозга, кровоизлияниями. Это ранение не является проникаю­щим, так как не нарушается целостность твердой мозговой оболоч­ки — границы полости черепа.

Интрадуральная травма — это проникающее в полость черепа ранение, так как нарушается целостность твердой мозговой оболоч­ки. В связи с обширными разрушениями вещества мозга и повреж­дением жизненно важных центров продолговатого мозга эти ране­ния часто являются смертельными. Тяжесть ранения объясняется повышением внутричерепного давления и поражением ядер черепно-мозговых нервов.

Сестринский диагноз ставится на основании осмотра и обследо­вания. Медсестра выявляет местные повреждения, общемозговые и очаговые симптомы и формулирует проблемы пациента.

Приоритетные проблемы пациента на месте повреждения обильное кровотечение; вытекание ликвора и разрушенного веще­ства мозга (детрита); наличие пулевых отверстий.

Приоритетные проблемы пациента, обусловленные повышенным внутричерепным давлением: потеря сознания; психомоторное возбу­ждение; брадикардия; рвота; ригидность затылочных мышц и мышц конечностей; непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Позднее присоединяются проблемы, обусловленные поражением черепно-мозговых нервов: асимметрия лица; нарушение речи; слуха; вкуса; обоняния; глазодвигательных функций; парезы; параличи.

По яркости общемозговых симптомов составляется прогноз жизни, а по очаговым симптомам — прогноз инвалидности.

Потенциальные проблемы пациента связаны с проникновением инфекции в полость черепа и головной мозг: риск возникновения менингита, абсцесса.

Алгоритм доврачебной помощи:

• Временная остановка кровотечения.

• Освободить шею пострадавшего от давления воротником.

• Наложить асептическую повязку (при выбухании мозгового вещества — с «бубликом»),

• Оценить состояние пострадавшего:

— если он в сознании: переложить на носилки на спину, подло­жить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°);

— если без сознания: проверить проходимость верхних дыха­тельных путей, при необходимости восстановить; уложить в устой­чивое боковое положение.

• Приложить холод к месту ранения.

• Провести обезболивание и простейшие противошоковые меро­приятия при обширных ранах.

• Транспортировать в ЛПУ.

• Во время транспортировки:

— обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей;

— регистрировать состояние пациента (пульс, АД, ЧДД) каждые 10 мин.

Сестринская помощь при переломах костей черепа

Переломы костей черепа делятся на переломы свода и основания.

Переломы свода черепа — возникают от прямой травмы, они могут быть закрытые и открытые (при наличии раны). Проблемы пациента при закрытых переломах: потеря сознания; локальная бо­лезненность; гематома; деформация. Проблемы пациента при от­крытых переломах: дефект кожи; зияние; кровотечение; вдавление или подвижность кости.

Переломы основания черепа возникают от непрямой травмы: удар головой о дно водоема, приземление на ноги при падении с высо­ты. Это тяжелая открытая травма черепа, так как нарушается целост­ность твердой мозговой оболочки, и инфекция может проникнуть в полость черепа из носа, придаточных пазух, слуховых проходов.

Приоритетные проблемы пациента: истечение ликвора вначале с примесью крови, затем прозрачного; появление кровоподтеков через 1—2 дня после травмы. Место истечения спинномозговой жидкости и появление кровоподтеков зависит от локализации пере­лома .