Лекция №7. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Кровезаменитель – это жидкость – физически од­нородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная временно заменить определенную или определенные функции крови.

Требования к КЖ:

1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плаз­мой крови;

2) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами организма;

3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

4) не оказывать токсического действия на органы и ткани;

5) выдерживать стерилизацию автоклавированием, в тече­ние длительного срока сохранять свои физико-химичес­кие и биологические свойства.

Классификация:

- коллоидные растворы — декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), препара­ты желатина (желатиноль), растворы поливинилпирролидона (гемодез);

- кристаллоидные растворы (изотоничес­кий раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, лактосол и др.); буферные растворы (раствор гидрокарбоната натрия, ра­створ трисамина); растворы Сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза); белковые препараты (гидрализаты белков, растворы аминокислот); препараты жиров — жиро­вые эмульсии (липофундин, интралипид).

По направленности действия:

- гемодинамические (противошоковые):

низкомолекулярные декстраны — реополиглюкин;

среднемолекулярные декстраны — полиглюкин, макродекс, декстран, интрадекс, плазмодекс, хемодекс;

препараты желатина — желатиноль, гелофузин, геможель, физиогель;

препараты оксиэтилкрахмала – гидроксиэтилированный крахмал, ХАЕС-Стерил, рефортран, рефортран плюс, стабизол, плазмостерил, плазмотонин.

- дезинтоксикационные:

низкомолекулярный поливинилпирролидон — гемодез, гемодез Н, перистан Н, неокомпенсан;

низкомолекулярный поливиниловый спирт — полидез;

препарат декстрана – реоглюман;

- препараты для парэнтерального питания:

белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, гидролизин;

растворы аминокислот — полиамин, альвизин, аминостерил и др.;

жировые эмульсии — интралипид, липофундин;

сахара и многоатомные спирты — глюкоза, сорбитол, маннит;

- регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состо­яния:

солевые растворы — изотонический раствор хлорида на­трия, раствор Рингера, трисоль, хлосоль, лактосоль, ацесоль, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина.

- переносчики кислорода

- препараты комплексного действия

Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия

Высокомолекулярные кровезаменители способствуют увеличению ОЦК.

Длительно циркулируют в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жид­кость.

Шок, кровопотеря.

Низ­комолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость.

Нарушения микроциркуля­ции, для дегидратации и для де­зинтоксикации.

Полиглюкин — 6% р-р декстрана. Молекулярная масса приближается к тако­вой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмоти­ческое давление крови человека. Прозрачная бесцветная или слегка желтоватая жидкость. Прак­тически не проникает через сосудистую мембрану, поэтому дол­го (3-4 суток) циркулирует в кровеносном русле, медленно вы­водится почками (в первые сутки до 50%). По гемодинамическому действию полиглюкин превосходит все известные крове­заменители, за счет своих коллоидно-осмотических свойств он нормализует ОЦК, артериальное и венозное давление, улучшает работу сердца. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличить диурез и выводить из организ­ма токсины.

Показания к применению:

1) шок — травматический, ожоговый, операционный;

2) острая кровопотеря;

3) острая циркуляторная недостаточность при тяжелых ин­токсикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходи­мость и др.);

4) обменные переливания крови при нарушениях гемодина­мики.

Противопоказания к применению: травма черепа и повы­шение внутричерепного давления, продолжающееся внутреннее кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность, болезни почек с анурией.

Выпускают в стерильном виде во флаконах по 400 мл. Хра­нят при температуре от +10 °С до +20 °С. Возможно замерзание препарата. После оттаивания лечебные свойства восстанавлива­ются. Срок годности 5 лет. Аналогичные препараты за рубе­жом: Dexstravan, Expandex, Macrodex и др.

Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10-15 мл воды из межтканевой жидкости. Препарат препятствует склеиванию эритроцитов, способствует ликвидации стаза крови, уменьше­нию ее вязкости и усилению кровотока, т. е. улучшает реологи­ческие свойства крови и микроциркуляцию. Реополиглюкин обладает большим диуретическим эффектом, поэтому его при­меняют при интоксикации. Основное количество препарата вы­водится с мочой в первые сутки.

Показания к применению: нарушение периферического кро­вообращения, для профилактики и лечения шока, с целью де­зинтоксикации при ожоговой болезни, перитонитах, для профи­лактики и лечения тромбэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях и для профилактики острой почечной недостаточности. Вводится внутривенно капельно под контролем показателей функции почек и свертывающей системы.

Противопоказания к применению: геморрагический диатез, тромбопения, нарушение функции почек.

Побочные действия: аллергическая реакция. Обязательно проведение биологической пробы.

Выпускается во флаконах по 400 мл.

Желатиноль — 8% раствор частично гидролизованного же­латина в изотоническом растворе хлорида натрия. За счет колло­идных свойств препарат увеличивает ОЦК за счет тканевой жидкости, разжижает кровь, уве­личивает микроциркуляцию. Выводится полностью в течение суток с мочой. Вводят капельно и струйно внутривенно и внутриартериально.

Относительными противопоказаниями к его применению служат острый и хронический нефриты.

Кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия.

Разведение токсинов, адсорбция их препаратом, детоксикация организма, нейтрализация и выведение токсинов.

Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпираллидона. Содержит ионы Na, K, Ca, Mg, Cl. Не эффективен в отношении токсинов дифтерии, столбняка, лучевой болезни. Гемодез хорошо связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Препарат быстро выводится почками: через 4-6 часов выделяется до 80% гемодеза. Гемодез ликвиди­рует стаз эритроцитов в капиллярах при интоксикациях.

Показания к применению: тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравмати­ческие заболевания.

Выпускают во флаконах по 100, 200, 400 мл. Хранят при тем­пературе от 0°С до + 20 °С.

Гемодез Н. Более низкая, чем у гемодеза, молекулярная масса (8 000 ± 2 000) и более широкий диапазон применения. Содер­жит ионы Na, К, Са и С1. Снижает содержание токсических веществ, свободных жирных кислот, усиливает диурез за счет улучшения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Малотоксичен, медленнее выводится почками (в течение 12-24 часов после введения).

Показания: токсикоинфекция, интоксикации различные (ал­когольная, лучевая, раковая, послеоперационная, в связи с по­чечной и печеночной недостаточностью); острая лучевая болезнь (1-3 день); гемолитическая болезнь новорожденных, внутриут­робная инфекция новорожденных; отеки при токсикозе бере­менных; тиреотоксикоз; сепсис; хронические заболевания пече­ни; как антиаритмическое средство при инфаркте миокарда.

Вводится внутривенно капельно.

Побочные действия: снижение артериального давления.

Противопоказания: сердечно-легочная декомпенсация, аллер­гия, кровоизлияние в головной мозг.

Флаконы по 100, 200 и 400 мл.

Полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярно­го спирта в изотоническом растворе хлорида натрия.

Механизмы действияи показания к применениюте же, что и для гемодеза.

Полифер — полифункциональный препарат гемодинамического действия, улучшает гемопоэз.

Показания: шок (травматический, геморрагический, опера­ционный), восполнение кровопотери при плановых и экстрен­ных операциях.

Вводится внутривенно капельно или струйно только в стаци­онаре или в реанимационных отделениях.

Побочные действия: аллергические реакции.

Противопоказания для применения: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления, отек легких, отечно-асцитический синдром.

Форма выпуска: флаконы по 400 мл.

Реоглюман — кровезаменитель полифункционального дей­ствия. Снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию, препятствует агрегации форменных элементов крови, обладает гемодинамическим, дезинтоксикационным и диуретическим свойствами.

Показания: нарушения капиллярного кровотока, артериаль­ного и венозного кровообращения в пластической хирургии, при почечной и почечно-печеночной недостаточности, посттрансфузионных осложнениях, при тяжелых ожогах, перитонитах, пан­креатитах.

Вводится внутривенно капельно параллельно с растворами, содержащими ионы К⁺ и Na⁺.

Побочные действия: аллергические реакция, тахикардия, снижение артериального давления.

Противопоказания: тромбоцитопении, нарушение кровооб­ращения, почечная недостаточность с анурией, тяжелое обезво­живание и тяжелая аллергия.

Неокомпенсан – доза 10-20 мл 10% р-ра на 1 кг. Показания: посттрансфузионный и ожоговый шок, тромбоэмболическая болезнь, синдром длительного сдавления, острые отравления, перитонит, панкреатит, сепсис. Противопоказания -

Электролитные растворы

Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном про­странстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кро­вяное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую мо­лекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жид­кости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро поки­дают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их при­менение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови.

Изотонический раствор хлорида натрия представляет со­бой водный 0,9% раствор хлорида натрия. При обезвоживании и как дезинтоксикационное средство можно вводить подкожно, внутривенно и в клизмах — до 2 л в сутки. Препарат быстро покидает кровеносное русло, поэтому малоэффективен при шоке и кровопотере. Применяют в комбинации с переливанием кро­везаменителей противошокового действия.

Раствор Рингер-Локка содержит хлорид натрия 9 г, гидро­карбонат натрия 0,2 г, хлорид кальция 0,2 г, хлорид калия 0,2 г, глюкозу 1 г, бидистиллированную воду до 1 ООО мл. Ра­створ по своему составу более физиологичен, чем изотоничес­кий раствор хлорида натрия. Применяют для лечения шока, кровопотери, интоксикации.

Лактосол содержит хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, хлорид магния, лактат натрия, гидрокарбонат натрия и дистиллированную воду.

Синонимы: Рингер-лактат, раствор Гартмана.

Способствует восстановлению кислотно-основного состояния, улучшает гемодинамику, выводит токсины.

Хлосоль. Содержит натрия ацетат, натрия хлорид, калия хлорид, воду. Уменьшает гиповолемию, сгущение крови, аци­доз; улучшает капиллярный кровоток, выводит токсины.

Показания: токсикоинфекции.

В качестве регулятора кислотно-основного состояния приме­няют 5—7% раствор гидрокарбоната натрия и 3—6% раствор трисамина.

Препараты для парентерального питания

Парентеральное питание используют тогда, когда нельзя удов­летворить потребности организма естественным путем — корм­ление через рот или через зонд. Общемедицинскими показани­ями являются токсические состояния (кома, некупируемая рво­та), ожоговая болезнь, множественные и комбинированные трав­мы, челюстно-лицевая травма, после операции на желудочно-кишечном тракте, в раннем послеоперационном периоде.

Парентеральное питание может быть полным или час­тичным.

Необходимо удовлетворить потребности организма в энергии, аминокислотах, незаменимых жирных кислотах, минералах и витаминах.

Такого «универсального» препарата не существует, поэтому для парентерального питания используют сочетания различных растворов.

Углеводы

5% раствор глюкозы — изотонический раствор, но в 100 мл такого раствора содержится только 20 калорий. Для удовлетво­рения суточной потребности в калориях необходимо было бы 12 л такого раствора. Поэтому используют концентрированные растворы глюкозы — 10%, 20% и 30%.

Их побочные действия: тромбофлебиты, гликемический шок, дегидратация с быстрым выведением глюкозы. Глюкозу вводят одновременно с инсулином (из расчета 1ЕД инсулина на 4 г су­хой глюкозы) и относительно медленно.

Жиры

Липофундин — жировая эмульсия для парентерального пи­тания.

Показания: заболевания желудочно-кишечного тракта, бес­сознательное состояние, голодание более трех дней.

20% эмульсия, флакон 500 мл.

Противопоказания: атеросклероз, тяжелое поражение пече­ни, тромбофлебиты, сепсис, шок, тяжелая черепно-мозговая травма.

Белки

В настоящее время используют два типа белковых препара­тов — белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот. Кровь, плазму и альбумин для парентерального питания не используют, т.к. белки крови с большим трудом ис­пользуются организмом, потому что прежде чем включиться в пластические процессы, они должны метаболизироваться до ами­нокислот.

Казеина гидролизат и гидролизин — белковые препараты для парентерального питания. Получают при кислотном гидро­лизе белков крови крупного рогатого скота. Оказывают дезинтоксикационное действие.

Показания: гипопротеинемия, истощение, лучевая и ожого­вая болезнь, операции на желудке и пищеводе.

Вводятся внутривенно капельно или через зонд в желудок и тонкий кишечник. Суточная доза 250-1500 мл.

Побочные действия: недомогание, тошнота, головная боль, жар, боль по ходу вены.

Противопоказания: острая и подострая почечная и печеноч­ная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, тромбэмболические заболевания.

Альвезин «Новый» — смесь аминокислот сорбитола, ионов Na⁺, К⁺, Mg⁺.

Противопоказания: гиперкалиемия, тяжелые поражения печени и почек.

Аминосол, валеин — растворы кристаллических аминокис­лот. С их помощью можно удовлетворить 99% потребностей орга­низма в азоте и незаменимых аминокислотах.

Необходимо помнить, что перед вливанием кровезамещающих растворов должна проводиться биологическая проба, а на­блюдение за пациентом во время и после переливания анало­гично наблюдению при переливании крови.

Кислородпереносящие препараты

К переносчикам кислорода относятся кислородперенося­щие препараты на основе перфторуглеродов (перфторан, пер­фукол) и растворимого гемоглобина — эритем, конъюгированный гемоглобин.

Перфторан — субмикронная эмульсия, является плазмозамещающим препаратом с газотранспортной функцией. За счет субмикронного размера частиц эмульсии обеспечивает­ся хорошее снабжение кислородом участков ткани с обеднен­ной сосудистой сетью, улучшаются газообмен и метаболизм, повышается кислородный транспорт крови, восстанавливает­ся центральная гемодинамика. Перфторан обладает сорбционными и диуретическими свойствами.

Проксанол — стабилизатор эмульсии, улучшает свойства крови, повышает ее текучесть и снижает вязкость; увеличива­ет поверхностный заряд эритроцитов, предотвращает их аг­регацию и таким образом улучшает микроциркуляцию.

Применяется перфторан при травматическом, геморраги­ческом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, операци­онной и послеоперационной гиповолемии и черепно-мозговой травме, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмбо­лии. Перфторан вводят внутривенно (капельно или струйно) после обязательного проведения биологической пробы.

В группу плазмозамещающих растворов комплексно­го действия входят препараты полифункционального дей­ствия, обладающие гемодинамическим, реологическим и дезинтоксикационным свойствами.

Реоглюман — 10%-ный раствор декстрана. Кровезамени­тель полифункционального действия, обладает дезинтоксикационными, осмодиуретическими и гемодинамическими свой­ствами. Препарат уменьшает вязкость крови, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах, предотвращает или тормозит агрегацию форменных элементов крови. Реоглюман применя­ют для дезинтоксикации при ожогах, перитонитах, панкреати­те; при нарушении капиллярного кровотока при травматиче­ском, операционном, ожоговом и кардиогенном шоке. Препа­рат вводят внутривенно капельно в дозе 400-800 мл. Необхо­димо проведение биологической пробы. Противопоказан при выраженной гемодилюции и тромбоцитопении.

Полифер — модификация полиглюкина, состоящая из ком­плекса декстрана и железа. Препарат наряду с гемодинамической функцией обладает способностью стимулировать гемопоэз, способствует увеличению объема циркулирующей плазмы.