Заболеваемости населения

Методы изучения заболеваемости населения в связи с воздействием окружающей среды в отечественной литературе известны как санитарно-эпидемиологические, социально-экологические или санитарно-экологические методы.

Практические работы по изучению заболеваемости могут выполняться в соответствии с методическими рекомендациями по комплексной гигиенической оценке степени напряжённости медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения (Здоровье…, 2001). Основными задачами этих исследований является: 1 – оценка состояния здоровья населения, 2 – оценка состояния окружающей среды и 3 – установление взаимосвязей между ними:

1 –Клинико-гигиеническая оценка состояния здоровья населения в динамике многолетних наблюдений с учётом зон опасности с целью:

– определения (перечня) «индикаторных» для данной территории болезней;

– выявления «времени риска» развития (проявления) патологических состояний;

– установления (обоснования) «групп риска»;

– выявления специфических и характерных показателей изменения состояния здоровья при углубленных индивидуальных клинических исследованиях.

2 – Комплексная санитарно-гигиеническая оценка состояния объектов окружающей среды (ООС) изучаемой территории с целью:

– выявления приоритетных техногенных и природных факторовсреды обитания, их источников;

– определения удельного веса (вклада) объектов – источников биологически высокоактивных химических веществ в загрязнении ООС;

– установления основных путей поступления токсических веществ, уровней их воздействия на организм;

– выявления: информативных диагностических биосубстратов; патогенетических характеристик; подлежащих обоснованию приоритетных вредных факторов с учётом «откликов», полученных на модельных биологических объектах;

– определения сопутствующих неблагоприятных социально-значимых факторов (качество питания и др.);

– районирования территорий по зонам опасности с определением «территорий риска».

3 – Установление причинно-следственных связей между приоритетными химически опасными факторами среды обитания и изменением состояния здоровья заселения.

Методика рекомендует проводить комплексную санитарно-экологическую оценку в два этапа:

1 – рекогносцировочное продольное обследование, целью которого является предварительная комплексная санитарно-экологическая оценка в ретроспективе состояния среды обитания и изменений здоровья населения; и обоснование основных направлений исследований следующего этапа на основании анализа соответствующих материалов контроля за качеством ООС и состоянием здоровья населения региональных служб на глубину максимального времени наблюдения и литературных источников. Итогом рекогносцировочного обследования является предварительная комплексная санитарно-экологическая оценка причинно-следственной связи в системе «качество среды обитания – состояние здоровья населения»;

2 – натурные послойные исследования (с учётом выводов I этапа обследований) с целью окончательной комплексной эколого-гигиенической оценки качества среды обитания населения и состояния здоровья его отдельных групп в конкретный (последний) период времени.

Комплексный санитарно-экологический анализ результатов двух этапов должен дать углубленную научно-обоснованную оценку взаимосвязи между изменением состояния здоровья населения и конкретными вредными факторами среды обитания.

В соответствии с поставленными задачами проводится сбор и анализ медико-демографической, медико-статистической и клинико-гигиенической информации о динамике изменений во времени состояния здоровья населения (в популяции и отдельных группах) и санитарно-гигиеническая информация о состоянии среды обитания населения.

Методам эпидемиологических и эколого-эпидемиологических работ посвящено достаточно большое количество публикаций. Остановимся на наиболее важных методах и их особенностях, касающихся оценки риска. Эколого-эпидемиологические исследования подразделяются на описательные (экологические, географические), аналитические и экспериментальные. Исследования могут быть ретроспективными или проспективными. Наиболее важными являются продольный, поперечный, когортный методы, а также метод «случай – контроль» (Онищенко Г.Г., Новиков С.М., Рахманин Ю.А. и др., 2002).

Экологические исследования проводятся на популяциях или больших группах людей, подвергающихся воздействию вредных факторов. Такие исследования могут проводиться, например, в большом городе с целью изучения связи между показателями смертности и загрязнением атмосферного воздуха. Экологические исследования могут выявить наличие связей между увеличением смертности и уровнем загрязнения воздушной среды. Однако такие исследования не позволяют учесть влияние других вредных факторов и, таким образом, не могут охарактеризовать причинно-следственные связи между заболеванием и воздействием факторов окружающей среды.

Ретроспективные исследования предусматривают изучение материалов за уже прошедший период времени. В ретроспективных исследованиях используют статистические учётные материалы. Ретроспективные исследования особенно полезны на первом этапе предварительной комплексной санитарно-экологической оценки состояния среды обитания и изменений здоровья населения. Однако ретроспективное исследование позволяет реализовать ограниченную программу исследований, поскольку позволяет учесть лишь те признаки, которые имеются в изучаемых материалах.

При ретроспективном исследовании проводится статистический анализ материалов медицинской статистики. Как мы видели, например, в табл. 2.2 содержится весьма ограниченный набор показателей здоровья населения. Это говорит о том, что существующая система учёта и отчётности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) позволяет получить лишь приблизительные оценки заболеваемости. Надо учитывать также, что среди реально заболевших лиц далеко не все обращаются за медицинской помощью в ЛПУ по месту жительства, предпочитая ведомственные лечебные учреждения. Кроме того, жители обращаются в разные поликлиники, диспансеры, диагностические центы, детские больницы, женские консультации и другие лечебные учреждения. Таким образом, для оценки состояния здоровья населения определённой территории необходимо собирать данные разных ЛПУ, тщательно их проверять сопоставлять и обрабатывать. Практика показывает что, чем меньше обследуемая территория, тем труднее получить достоверную информацию о состоянии здоровья проживающего на ней населения.

Проспективные исследования проводятся путём непосредственного наблюдения в текущее время, т.е. в реальном масштабе времени. Проспективные исследования можно реализовать с любым необходимым набором признаков и показателей. Оно предоставляет возможность наблюдения за изменением выбранных показателей под воздействием разных факторов на любом интервале времени, позволяет сформировать требуемые группы населения.

Поперечные исследованияотражают состояние исследуемых групп в определённый момент времени, поэтому их называют также одномоментными исследованиями. Поперечный метод является методом исследования здоровья населения на какой-то определённый момент времени. В рамках проспективного исследования одномоментно проводится углубленный медицинский осмотр всего населения или отдельных его групп, определяются клинические, физиологические, психологические и другие характеристики здоровья с целью выявления больных лиц и получения данных о контингентах больных. Использование данных о состоянии здоровья населения по результатам медицинских осмотров даёт возможность уточнить данные статистической отчётности. Выявить заболевания на начальных стадиях, провести уточнение данных по хроническим заболеваниям. Поперечные исследования могут помочь установить причинно-следственные отношения между нарушениями состояния здоровья и воздействием тех или иных факторов, однако они не позволяют оценить эти связи количественно. Они не позволяют оценить количественные характеристики риска заболеваний и зависимости «экспозиция-отклик».

При проведении ретроспективного исследования выкопировка данных обо всех случаях обращаемости по поводу заболеваний проводится не менее чем за последние
3 года (Здоровье…, 1999). Этот срок обусловлен тем, что определённая часть больных хроническими заболеваниями обращается к врачу не ежегодно. На основе 3-летней обращаемости можно получить достаточно полное представление о контингентах больных.

Продольный метод позволяет осуществить наблюдение за определённой группой населения в динамике. Этот метод позволяет проводить динамические наблюдения за каждым представителем выбранной группы и на основе этого получать данные по всей совокупности.

Данные о заболеваемости, собранные за ряд лет, сравнивают с изменениями состояния окружающей среды за тот же период времени.

Метод «случай – контроль» подразумевает, что в исследуемой популяции населения собирается информация обо всех случаях той или иной патологии на основе чего формируется опытная группа и в той же популяции отбирается контрольная группа, или группа сравнения, не имеющая данного заболевания. Таким образом, при популяционном исследовании по методу «случай-контроль» в одну группу включаются все лица с изучаемым заболеванием («случай»), а в другую группу – лица, у которых это заболевание отсутствует («контроль»). Затем в каждой из групп устанавливается число людей, подверженных и не подверженных воздействию оцениваемого фактора. Очевидно, что чем выше в опытной группе число лиц с изучаемым заболеванием, которые были подвержены действию вредного фактора, тем с большей уверенностью можно судить о причинной обусловленности данного заболевания. Возможно формирование нескольких контрольных групп из различных популяций, например, из других больных той же клиники и из лиц, проживающих рядом с пациентами, включенными в основную.

При помощи этого метода можно определить количественные значения риска от воздействия того или иного фактора окружающей среды на развитие патологии, в том числе значения относительного риска.

Когортный метод предполагает выделение опытной и контрольной групп (когорт). Главным отличием опытной и контрольной групп является воздействие одинакового вредного фактора на опытную группу и отсутствие воздействия на контрольную. Когортные исследования проводятся систематически, непрерывно или через короткие промежутки времени. Когортные исследования делятся на ретроспективные и проспективные. Когортные исследования позволяют выявить новые случаи заболевания на протяжении определённого периода времени и проследить за изменением состояния здоровья населения, подвергшегося воздействию вредных факторов.

Ретроспективные когортные исследования направлены на поиск причин развития заболеваний. Таким образом, при ретроспективном исследовании сравниваются между собой группы (когорты) с изучаемым заболеванием и группа лиц, у которых заболевание в момент исследования отсутствует. При этом в каждой исследуемой группе оценивают предшествующие экспозиции воздействия вредных факторов (Онищенко Г.Г., Новиков С.М., Рахманин Ю.А. и др., 2002).

При проспективном когортном исследовании формируются группы лиц, подвергающихся и не подвергающихся действию изучаемого фактора. За этими группами устанавливается динамический медицинский контроль и анализируется число лиц, у которых возник исследуемый эффект в группе с экспозицией и в группе без экспозиции, а также число лиц в этих группах, у которых эффект не выявлен.

Если эпидемиологические наблюдения дают убедительные результаты, то они дают весомые основания для выводов об опасности, поскольку основаны на информации о состоянии здоровья населения при реальных условиях воздействия изучаемого фактора.

Анкетно-опросный метод (или метод интервью) является дополнительным методом получения данных о состоянии здоровья анкетируемой группы, выявить жалобы населения на вредные факторы среды обитания. Этот метод часто даёт ценные сведения, которые не возможно получить ни из каких других источников информации.

Практика показывает, что у каждого из методов имеются свои преимущества и недостатки при решении различных задач исследования (Ревич Б.А., 2001) Так при изучении редко встречающихся болезней хорошие результаты могут быть получены при использовании описательных методов и методов «случай – контроль».

Когортный метод исследования дает хорошие результаты при изучении редко встречающихся причин, проверке множественных эффектов воздействия, изучении множественных экспозиций и детерминант, количественной оценке временных связей, прямой количественной оценке заболеваемости и т.д. (см. табл. 2.4).

Авторы монографии (Онищенко Г.Г., Новиков С.М., Рахманин Ю.А. и др., 2002) обращают внимание на сложность интерпретации результатов эпидемиологических исследований и возможность влияния неучтённых ошибок. По этому поводу в монографии приведены следующие аргументы:

«В ряде случаев интерпретация результатов эпидемиологических исследований может быть достаточно сложна, т. к.:

– идентификация подходящих контрольных групп часто затруднительна, т.к. факторы, приводящие к воздействию (например, производственные факторы или факторы местожительства) нередко связаны с другими факторами, влияющими на состояние здоровья (социально-экономический статус, образ жизни и др.);

– сложно контролировать взаимосвязанные факторы риска (например, табакокурение), которые способны оказывать сильный эффект на здоровье;

Таблица 2.4

Применение различных типов исследований,

проводимых путём наблюдения

(по Р. Биглхол, Р. Бонита, Т. Кьельстем)

– лишь ограниченные виды заболеваний систематически учитываются и регистрируются в человеческих популяциях, поэтому даже информация о причинах смерти имеет ограниченную надёжность;

– точные данные о степени воздействия потенциально опасных химических соединений редко доступны, особенно, если воздействие имело место в отдалённом прошлом. В этих ситуациях часто невозможно установить зависимости доза-ответ;

– для изучения заболеваний, имеющих длительный латентный период, таких как рак, необходимо, чтобы прошли многие годы для установления отсутствия эффекта. Воздействие подозреваемых агентов может, несомненно, продолжаться в течение этого протяжённого периода, что приведёт к дальнейшему возрастанию риска;

– статистическое установление мощности эпидемиологических исследований ограничено, если только не исследуются очень большие популяции.

По этим причинам эпидемиологические исследования иногда связаны с чрезвычайно выраженными неопределённостями. Обычно необходимо иметь независимые подтверждающие доказательства, такие как согласованность с результатами повторного эпидемиологического исследования или наличие подтверждающих данных, полученных в эксперименте на животных. Из-за ограниченности эпидемиологических исследований, негативные наблюдения должны интерпретироваться с осторожностью.

При проведении эпидемиологических исследований и анализе полученных результатов чрезвычайно важное значение имеет тщательный контроль всех возможных неучтённых влияний и ошибок, способных исказить результаты проведенных исследований и конечные выводы. Наиболее сильное влияние на результаты оказывают случайные и систематические ошибки, а также смешивающие факторы.

Случайные ошибки возникают вследствие вариабельности любой популяции, например, индивидуальных, половых, возрастных различий в чувствительности к действию факторов окружающей среды. Снижение величины случайной ошибки достигается путём увеличения численности обследуемых групп и уменьшения различий между группами (по всем факторам, кроме исследуемых).

Систематические ошибки могут быть двух видов: ошибки отбора (сравниваемые группы явно не идентичны по ряду характеристик) и ошибки наблюдений (например, более углублённое изучение состояния здоровья или экспозиций в какой-то одной группе по сравнению с другими группами).

Сильное влияние на достоверность результатов исследований могут оказывать так называемые смешивающие факторы (имитаторы), вызывающие такой же эффект, что и изучаемый фактор. Появление смешивания наиболее вероятно при изучении полиэтиологических заболеваний, ассоциирующихся с воздействием целого ряда факторов. Например, при изучении роли потребления кофе в формировании риска развития приступов стенокардии смешивающим фактором является табакокурение, так как приём кофе у многих лиц сопровождается курением.

Убедительность причинных связей между воздействием и эффектами на здоровье человека должна быть подтверждена отсутствием явных ошибок в планировании и проведении исследований, исключением из анализа смешивающих факторов (имитаторов), отсутствием фактора случайности. В настоящее время общепризнанными критериями наличия причинно-следственной связи являются:

– достоверность (выводы опираются на правильную постановку исследования, учитывают смешивающие факторы и обладают достаточной достоверностью);

– специфичность (приводит ли данная причина к специфическому эффекту?);

– биологическое правдоподобие (воздействующий фактор и вызываемый им эффект должны быть связаны между собой с учётом предполагаемого биологического механизма, т.е. они должны иметь патофизиологическое обоснование);

– аналогия (наличие параллелей с другими хорошо изученными причинно-следственными взаимоотношениями, согласованность с результатами, полученными в эксперименте);

– постоянство (наблюдаемый эффект должен быть подтверждён в других исследованиях);

– зависимость «доза – ответ» (увеличение экспозиции должно приводить к увеличению вероятности развития исследуемого эффекта);

– временная зависимость (причина должна предшествовать следствию);

– обратимость (устранение причины должно вести к снижению риска заболевания)».

При анализе имеющейся информации важно принимать во внимание достоинства и ограниченность тех или иных источников информации о вредных эффектах (табл. 2.5).

Таблица 2.5

Преимущества и недостатки различных источников информации

о вредных эффектах химических веществ

(Онищенко Г.Г., Новиков С.М., Рахманин Ю.А. и др., 2002)

Как правило, один источник информации не способен одновременно представить убедительные доказательства способности изучаемого химического соединения вызывать вредные эффекты у человека и охарактеризовать зависимость этих эффектов от уровней, частоты и продолжительности воздействия. Именно поэтому одним из основополагающих принципов гигиены является единство клинико-гигиенических и экспериментальных исследований.