Значение биоэтического правила пропорциональности в психиатрии

Правило пропорциональности в психиатрии следует рассматривать в двух аспектах – социальном и индивидуальном. На социальном уровне при оказании психиатрической помощи речь идет о достижении разумного баланса общественных и личных интересов (размеры и характер социальных ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать сте-пени тяжести их психических расстройств). Право пропорциональности в индивидуальном аспекте можно характеризовать через категорию адекватности лечения и связанном с ним риске, мер стеснения и принуждения – «Лекарство не должно быть горше болезни».

Среди рассматриваемых видов психиатрической помо­щи самым сложным и ответственным является лечение.В связи с этим, при получении со­гласия на лечение к информированию пациентов предъявляются наиболее высокие требования. Независимо от того, будет ли больной лечиться амбулаторно или в стационаре, врач обязан предоставить ему определенную информацию, чтобы обеспечить возможность сознательного выбора и во­влечь в процесс терапевтического сотрудничества. Больному следует разъяснить:

- в чем состоит расстройство его психического здоровья;

- что представляет собой рекомендуемое лечение (методы, цель, этапы, продолжительность терапии, наличие альтернатив);

- каковы преимущества лечения (ожидаемая польза) и недостатки (риск побочных эффектов и осложнений).

Информация должна быть правдивой, доступной для по­нимания и не вызывать у пациента серьезных негативных реакций (страх, депрессия или агрессия).

В случае отказа пациента от лечения ему, кроме вышеуказанного, следует разъяснить возможные негативные послед­ствия такого решения для его здоровья. Итак, характер и объем предоставляемой пациенту медицинской информации должны соответствовать:

- характеру предлагаемой психиатрической помощи;

- степени риска принимаемого пациентом решения, т.е. вероятности неблагоприятных последствий в случае согласия на психиатрическое вмешательство либо в случае отказа от него;

- конкретным ожиданиям пациента, его заботам, опасе­ниям, связанным со здоровьем и жизнедеятельностью.

Очевидно, что чем сложнее психиатрическое вмешательство, чем рискованнее оказание (неоказание) психиатрической помощи, тем ответственнее принимаемое решение и тем более информированным должен быть пациент, делающий свой выбор.

Исключения из правил информированного согласия допускаются:

- при сознательном отказе пациента от информации («право не знать»);

- при высокой вероятности того, что информирование причинит пациенту вред;

- при необходимости оказания экстренной помощи.

То же можно сказать и о большинстве лиц с психическими расстройствами. Важно, чтобы мотивация риска не была патологической и способность пациента принимать реше­ния не была нарушена психическим расстройством настолько, чтобы причинить серьезный ущерб ему самому и окружающим.

Необходимо подчеркнуть, что компетентность пациента — понятие относительное, не имеющее однозначной связи с кли­ническим состоянием. Стандарты компетентности могут варьировать в зависимости от целей и обстоятельств оказания психиатрической помощи. В психиатрической практике возможны ситуации, когда один и тот же пациент считается компетентным при даче согласия на освидетельствование, но признается некомпетентным при отказе от госпитализации и лечения. Поэтому при определении компетентности нужно учитывать:

- психический статус больного;

- характер предлагаемой врачом помощи;

- характер, мотивы принимаемого пациентом решения (согласие/отказ);

- соотношение пользы и риска (вероятного вреда).

Для оказания психиатрической помощи против или независимо от воли пациента, т.е. недобровольно, необходи­мы следующие основания:

1. Некомпетентность пациента вследствие тяжелого психи­ческого расстройства.

2. Обусловленная этим же расстройством высокая вероятность серьезного ущерба для больного и окружающих:

а) непосредственная опасность пациента для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворить основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния, если па­циент будет оставлен без психиатрической помощи.

Основания и порядок применения недобровольных мер при разных видах психической помощи подробно регламен­тированы законом.

Помимо недобровольных мер, применяемых в общей практике в соответствии с Законом о психиатрической помощи, существуют так называемые принудительные меры медицинского характера (обследование, лечение), относящиеся к облас­ти судебной психиатрии. Понятно, что в основе осуществления указанных мер лежит публичный интерес, который проявляется в оправданном стремлении общества минимизировать риск проявления противоправной деятельности лиц, страдающих психическими заболеваниями.

Сказанное выше определяет также специфику врачебной тайны в психиатрии. В соответствии с п. 1 пр. 19 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием пациент (термин, который в настоящем принципе включает в себя также бывших пациентов) имеет право на доступ к касающейся его информации в истории болезни, которая ведется психиатрическим учреждением. Это право может ограничиваться в целях предотвращения серьезного ущерба здоровью пациента и риска для безопасности других лиц. В соответствии с внутригосударственным законодательством любая такая информация, не предоставленная пациенту, должна быть, когда это можно сделать, конфиденциально сообщена личному представителю и адвокату пациента. В случае, если любая такая информация не сообщается пациенту, пациент или адвокат пациента, если таковой имеется, уведомляется о несообщении этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмотрено в судебном порядке.

Согласно ст. 9 Закона о психиатрической помощи сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

В п. 8 Гавайской декларации указано: «Что бы ни было сказано па-циентом или что бы ни было записано в течение обследования или лечения, это должно быть конфиденциально, если только пациент не освободил пси-хиатра от такого обязательства или если раскрытие информации необходимо для предотвращения причинения серьезного вреда пациенту или другим лицам. В этом случае, однако, пациент должен быть проинформирован о на-рушении конфиденциальности».

В п. 8 Кодекса профессиональной этики психиатра определено, что психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну, включая сам факт оказания психиатрической помощи.

Психиатр не вправе без такого разрешения разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, если они были получены им от другого врача, из медицинских документов или иных источников. Смерть пациента не освобождает психиатра от обязанности сохранения врачебной тайны. Психиатр вправе сообщать третьим лицам сведения, составляющие врачебную тайну, независимо от согласия пациента или его законного представителя только в случаях, предусмотренных законом, и в случаях, когда у психиатра нет другой возможности предотвратить причинение серьезного ущерба самому пациенту или окружающим. При этом психиатру следует по возможности ставить пациента в известность о неизбежности раскрытия информации.