Субъективная ольфактометрия.

В клинической практике используют субъективные методы ольфактометрии, основанные на ответах обследуемого. Они делятся на качественные и количественные.

Качественные исследования обоняния. Данные исследования проводят для выяснения способности воспринимать и различать запахи. Чаще всего с этой целью используют пахучие вещества, обладающие различной рецепторной направленностью – ольфакторной (настойка валерианы, пчелиный мёд, ванилин), ольфакторно-тригеминальной (ментол, этанол), ольфакторно-тригеминально-глоссофарингеальной (20% раствор уксусной кислоты).

Одним из ранних ольфактометрических тестов является метод В.И.Воячека.

Пациенту подносят пахучие вещества к одной ноздре, затем к другой, предлагают активно принюхаться и ответить, чувствует ли он запах, и если чувствует, то какой это запах. Используют несколько хорошо известных большинству людей пахучих веществ, стандартные растворы которых расположены в порядке восходящих по силе запахов.

Раствор 1 — 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах).

Раствор 2 — винный спирт 70% (средней силы запах).

Раствор 3 — настойка валерианы простая (сильный запах).

Раствор 4 — нашатырный спирт (сверхсильный запах).

Раствор 5 — вода дистиллированная (контроль).

Правильное проведение качественного исследования обоняния предусматривает определенную стандартизацию опыта: исключение возможности попадания паров пахучего вещества в необследуемую половину носа; проведение оценки пахучего вещества на вдохе с задержкой дыхания, чтобы исключить ретроградное попадание его во вторую половину носа при выдохе. Укрепленный в расщелине лучины и смоченный в растворе пахучего вещества кусочек фильтровальной бумаги размером 0,5-1,0 см подносят к одной ноздре, закрыв другую, и просят больного сделать легкий вдох носом, задержать на 3-4 с дыхание и определить, какой запах он ощущает. Результаты исследования оценивают по пятистепенной системе в зависимости от того, какие запахи воспринимает обследуемый:

I степень — обследуемый идентифицирует самый слабый запах — № 1;

II степень — воспринимаются только запахи под № 2, 3, 4;

III степень — воспринимаются запахи под № 3, 4;

IV степень — воспринимаются запахи под № 4.

Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно вызывает раздражение веточек тройничного нерва. Если ни один из запахов не воспринимается, устанавливают диагноз аносмии.

Наиболее широкое распространение в отечественной клинической практике оториноларингологов до сих пор имеет набор пахучих веществ в соответствии со шкалой Бернштейна, включающей 8 компонентов, прогрессивно усиливающихся по интенсивности:

1 – хозяйственное (стиральное) мыло;

2 – розовое масло;

3 – горький миндаль;

4 – деготь;

5 – скипидар;

6 – нашатырный спирт;

7 – раствор уксусной кислоты;

8 – хлороформ.

Рис. 20. Пример набора пахучих веществ для проведения ольфактометрии.

Исследование обоняния должно проводиться в хорошо проветриваемой комнате со звукоизоляцией, контролируемыми влажностью и температурой (21‑23°С). Все запаховые вещества должны содержаться в герметичных контейнерах, стеклянных или пластиковых. В течение 1–2 ч перед исследованием пациенту рекомендуется ничего не есть и не пить (кроме воды), не жевать жевательную резинку, а также не курить. Как пациент, так и врач в день исследования не должны пользоваться жидким кремом для тела или духами. Емкость, содержащую одорант, следует подносить к носу пациента на расстоянии 1–2 см, при этом одорант не должен контактировать с пальцами исследователя или с лицом пациента. Время экспозиции – около 5 с. Интервал между представлением следующего одоранта и предыдущего должен составлять не менее 30 с. Емкости с одорантами должны заменяться на новые в сроки, соответствующие требованиям изготовителя.

Ретроназальное обоняние можно оценить, используя набор, состоящий из 20 ароматических порошков, которые при помощи фенестрированной пластиковой пластинки по очереди помещают на середину языка на 3 с. Исследуемый должен идентифицировать запах, выбрав 1 из 4 предложенных ему вариантов ответов. Для того чтобы предотвратить ортоназальную стимуляцию, пациента просят закрыть нос, а чтобы снизить стимуляцию вкусовых рецепторов – не двигать языком. После презентации каждого порошка пациент должен прополоскать рот чистой водой. В среднем здоровые испытуемые в возрасте 36–55 лет должны набрать 18 баллов из 20, а лица старше 55 лет – 16 баллов из 20 (Рис. 21).

Рис. 21. Схема ортоназального и ретроназального обоняния

Количественные исследования обоняния. В клинических условиях применяют растворы ароматических веществ различной концентрации. Минимальная концентрация, при которой пациент ощущает запах, распознавания (идентификации) запаха. Данные исследования проводят с помощью ольфактометров (Рис. 22).

Рис. 22. Ольфактометр

Большинство современных ольфактометров основано на методе принудительного вдувания пахучей смеси в полость носа. Наиболее точные ольфактометры, применяемые сегодня, используют принцип разбавления воздуха. Подогретый профильтрованный и увлажнённый воздух расщепляется на две части. Одна часть пропускается через ароматизированный сатуратор. Насыщенный пахучим веществом поток воздуха затем перемешивается в различных пропорциях с ненасыщенным воздушным потоком. Это позволяет получить более точную и известную концентрацию запаха.

Наряду с пороговой ольфактометрией для дифференциальной диагностики нарушений обоняния применяется исследование адаптационного процесса в обонятельном анализаторе – ольфактоадаптометрия, в частности, определение времени адаптации (утомления) и реадаптации (восстановления) обоняния. Утомление обонятельного анализатора развивается при длительном беспрерывном раздражении его пахучим веществом. Время, спустя которое обследуемый перестаёт воспринимать пороговую дозу пахучей смеси, считают адаптационным. После прекращения воздействия пахучего вещества деятельность обонятельного анализатора восстанавливается. Начало восприятия пациентом установленной ранее пороговой дозы пахучего вещества определяет время реадаптации.

Интерпретируя результаты ольфактометрии, следует учитывать тот факт, что значения показателей, выходящие за пределы принятых в исследовании границ нормы, далеко не во всех случаях свидетельствуют о наличии патологии. Острота обоняния в значительной степени зависит от психоэмоционального состояния, возраста, пола. Например, у женщин пороги обоняния ниже, чем у мужчин. Около 5% людей, имеющих в анамнезе указания на ЧМТ, обнаруживают обонятельную дисфункцию.

Кроме непосредственного измерения функции обоняния, необходимо оценить состояние полости носа, в особенности верхних ее отделов, для чего применяют эндоскопическое исследование. В качестве дополнительных методов исследования, позволяющих выявить анатомические особенности передней черепной ямки, чаще всего применяют компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию или конусно-лучевую томографию (КЛТ).

Особое внимание необходимо обратить на важность магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая используется в качестве метода визуализации центральных структур обонятельного анализатора, прежде всего обонятельных луковиц (ОЛ). Исследования последних лет убедительно демонстрируют, что:

1)изменения в размерах ОЛ напрямую связаны с обонятельной дисфункцией;

2)при наличии длительно существующего расстройства обоняния ОЛ уменьшается в размерах;

3)пациенты с качественными расстройствами обоняния, такими как паросмия, имеют ОЛ меньших размеров, чем пациенты без паросмии.

Вопросы для самоконтроля:

1.Расположение и границы обонятельной области.

2.Структуры обонятельного эпителия (обонятельные булавы, обонятельные волоски и др.).

3.Обонятельные пути и центральная часть обонятельного анализатора.

4.Какие теории обоняния существуют?

5.Какие существуют пахучие вещества и каков механизм их восприятия?

6.Каковы функциональные особенности обонятельного анализатора?

7. Что такое «обонятельный порог»?

8.Методы объективной ольфактометрии.

9.Методы субъективной ольфактометрии.

10.Какие существуют дополнительные методы исследования обонятельной функции носа?