Вопрос 1. Здравоохранение как социальная функция медицины

Рассматриваемая тема должна представлять для будущих медицинских работников профессиональный интерес. В современных учебниках по социологии можно встретить разделы по социологии организации, семьи, образования, религии и т.п. Однако социология здравоохранения оказывается упущенной. В лучшем случае можно столкнуться с таким направлением исследований как социология медицины, которая зачастую сводится к проблемам: медицина как институт, медицинская профессия, проблема «врач – пациент». Такой подход обедняет и сужает предмет изучения, адекватное понимание роли и значимости медицины в системе человеческой деятельности. Так, по мнению профессора А.В. Решетникова, современная социология медицины – это наука о медицине как социальном институте, функционировании и развитии этого института через его составные элементы, изучающая социальные процессы, протекающие в данном институте (см.: Решетников А.В. Эволюция и проблемы современной социологии медицины // Экономика здравоохранения. – 2000. – № 6.).

Развитие общества, прогресс науки и техники приводят к преобладанию практического, прикладного начала в деятельности врача. В результате организм человека понимается как механизм, требующий воздействия для устранения «поломки» (заболевания). Это приводит к формированию инженерной модели взаимоотношений врача и пациента. Конечно, медицина относится к практическому роду деятельности, в которой субъект, влияя на объект, изменяет его. Однако духовные факторы не теряют своего значения даже при внедрении информационных технологий, с помощью которых упрощаются процессы диагностики, подбор лечения, моделируется ход болезни и т.п. Да и биоэтические проблемы, связанные с клонированием, эвтаназией, трансплантацией, затрагивают социальные отношения, вызывая определенную реакцию общества.

Поэтому социологию здравоохранения следует определить как специфический раздел социологии, изучающий систему и организацию здравоохранения, социальные аспекты обеспечения и охраны здоровья населения, поведения людей в сфере медицинских услуг.

Социология здравоохранения помогает исследовать структуру, связи и механизмы функционирования и эффективности проведения различных мероприятий по охране здоровья людей, рассмотреть отношения между медициной и государством, отражение социально-гигиенических знаний в жизнедеятельности социума, оценить экономическую продуктивность системы здравоохранения. Все это неизбежно предполагает определенный междисциплинарный характер данного раздела социологии, так как он нацелен на анализ и описание явлений и процессов социально-медицинского характера, а не медико-биологических аспектов. Поэтому социологию здравоохранения интересуют медицинская статистика, экономика здравоохранения, оценка общественного здоровья и другие реалии, помогающие познать социальную действительность.

Иначе говоря, социология здравоохранения – это научно-прикладная дисциплина, которая выражает потребность социологического осмысления роли и места системы охраны здоровья в жизни общества, анализа демографических процессов и структуры заболеваемости, взаимодействия медиков и пациентов.

Предметом социологии здравоохранения является изучение:

- медицины как целостной системы;

- культурно-исторических типов систем здравоохранения;

- социальных аспектов политики здравоохранения;

- медицинского персонала, его положения и социальной роли;

- социологии пациента;

- медицинского образования;

- социологии здоровья и болезни;

- социологии экономической деятельности в здравоохранении;

- взаимодействия с другими социальными институтами общества;

- воздействия общества на развитие медицины.

В социологии здравоохранения можно выделить три уровня фундаментальных и прикладных направлений исследований.

1) Макроуровень, характеризующийся изучением парадигм, норм и ценностей общества, влиянием рыночной экономики на сферу здравоохранения, изменений социальной жизни общества, его стратификации, трансформации форм собственности и видов хозяйствования и т.п.

2) Мезоуровень, нацеленный на исследование последствий внедрения элементов коммерческой деятельности в здравоохранении, роста значимости медицинских услуг, расширение экономических инвестиций в медицину, определение роли и места медицинских профессий и науки в общественной деятельности и др.

3) Микроуровень, связанный с изучением экономического статуса лечебно-профилактического учреждения, изменением системы взаимодействия в медицинском коллективе, а также экономического положения медицинского работника, характеристикой роли, места и поведения пациента, динамикой отношений между врачом, медперсоналом, пациентом и т.д.

Интерес к социальным аспектам медицины, социологический анализ развития медицинских моделей в здравоохранении и влияния образа жизни на характер медицинских услуг оформился в самостоятельное исследовательское направление лишь в середине XIX века. Конечно, социология здравоохранения имела свои истоки. Ими явились социальная гигиена и социология медицины, которые установили социальные связи между здоровьем и заболеваниями, роль медицинской сферы для развития общества. Можно даже сказать, что в ходе развития медицинской науки и социологии происходила трансформация верований и ценностей в отношении здоровья человека. Еще П.А. Сорокин выделил биосоциологию на основе изучения биологических и социокультурных явлений, которая включала биоорганицистскую, дарвинистскую, демографическую и другие школы и направления.

Заметим, что понятие «социальная медицина» впервые ввел французский врач, занимавшийся хирургией глаза, Ж. Герен (J. Guerin) в 1848 г. Под ним он понимал изучение связи физического и психического состояния населения и законодательства и других социальных институтов, установление зависимости между социальными факторами, здоровьем и заболеваемостью, выработку мер по укреплению здоровья и профилактики заболеваний.

Немецкий патолог Рудольф Вирхов в середине XIX в. объявил медицину социальной наукой, а его труд «Сообщения об эпидемии тифа в Верхней Силезии» был признан классическим трудом по социальной гигиене. Другой немецкий деятель С. Нойманн в работе «Общественная забота о здоровье и собственность» заявил, что медицина относится к социальным наукам.

Все это подготовило базу для выхода в 1902 г. в Англии двухтомного сборника первой женщины-доктора медицины Элизабет Блэквелл «Эссе о медицинской социологии», а также книги «Медицинская социология» (1910 г.).

Однако только в 20 – 30-е гг. ХХ в. во многих европейских странах стали распространяться систематические исследования и социологический анализ в медицинской сфере. Выходят такие заметные по своему значению работы, как «Социальные факторы в развитии медицины» Бернарда Штерна (психолога, занимавшегося вопросами трудовой деятельности) и «Врач и больной как социальная система» американского эколога Л. Гендерсона. В концепции М. Вебера о рационализации и типах социального действия была затронута проблема бюрократии в здравоохранении. Э. Дюркгейм, рассматривая такие проблемы, как аномия и самоубийства, обращался к медицинским аспектам.

Но лишь после второй мировой войны медицинская социология стала превращаться в самостоятельную отрасль науки – социологию здравоохранения. Это было связано с тем, что в разработку ее проблем включился широкий круг социологов–неврачей, которые задались необходимостью социологического осмысления роли и места медицины, системы здравоохранения, самого пациента в современных социально-экономических условиях, потребностью социологического образования для медицинских работников.

Так, американский социолог Т. Парсонс в своей ролевой теории изучал парадигмы нетрудоспособности и девиации, идею социального контроля. Взаимоотношения между врачом и пациентом он представлял как социальную систему с определенными правами и обязанностями, которые гарантируют сохранность общественной ценности – здоровья. При этом взаимодействие в данной системе Парсонс рассматривал не только с социологической, но и экономической точки зрения как обмен между производителем и потребителем.

В 50 – 60-е гг. ХХ в. всемирные конгрессы социологов определили основной интерес к вопросам:

- о роли факторов внешней среды в механизме возникновения, развития и исхода болезней (урбанизация, санитарно-технические условия на производстве, состояние профилактики);

- анализа причин заболеваний в различных социальных группах;

- оценки различных предупредительных и профилактических мер;

- анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- роли общества в заболеваемости населения и состоянии его здоровья.

Социология здравоохранения стала быстро развиваться под воздействием научно-технического прогресса, который значительно изменил образ жизни людей, их психологию, стереотипы поведения, представления о болезни и здоровье. В результате стали выделять антропогенные болезни, социальные дезадаптации, психосоматические отклонения. А это обязывает изучать отношение к здоровью с учетом условий социальной структуры, географических факторов, стрессовых воздействий (например, этнического, конфессионального характера), условия социальной адаптации, действия различных триггеров, запускающих заболевание, специфику обращения к самопомощи и неофициальной медицине, выявлять эффективность различных моделей больниц (заботливой, классической, реабилитационной) и многое другое.

В изучении социологии здравоохранения исходным пунктом в характеристике оптимального функционирования субъектов данной сферы общественных отношений является организация структуры здравоохранения. Она складывается в виде определенной системы в соответствии с основополагающими условиями общественной среды. То есть существующая организационно-правовая база активно формирует структуру и определяет сущность здравоохранения как системы. При этом необходимо учитывать, что система здравоохранения есть система сложившихся и определенных социальных отношений и институтов общества, которые имеют целью охрану здоровья человека.

С точки зрения научной методологии не имеет значения, какая формализованная структурная единица, отражающая сущность взаимоотношений врача и пациента, будет положена в основу модели здравоохранения. Гораздо важнее, чтобы форма взаимоотношений субъектов рассматриваемой системы не нарушала конституционных прав любой личности, а с другой стороны – позволяла сформировать и обеспечить функционирование оптимальной и эффективной модели системы здравоохранения.

Заметим, что установление соотношения между формой и содержанием приводит к различным типологиям систем здравоохранения.

Так, можно предложить типологию по уровню социального развития:

1) универсалистская (модель Бевериджа в Великобритании);

2) социального страхования (модель Бисмарка в Германии);

3) «южная модель» (Испания, Португалия, Греция);

4) институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель»;

5) либеральная (на принципе остаточного социального обеспечения);

6) консервативная корпоративная (японская модель);

7) латиноамериканская;

8) системы здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии;

9) системы здравоохранения стран с переходной экономикой [60].

На основеценностного подхода О.П. Щепин, В.Б. Филатов, Я.Д. Погорелов и др. предлагают различать триосновныхтипа систем здравоохранения (см.: Фундаментальные основы политики здравоохранения / Под ред. О.П. Щепина. – М., 1999.):

1) утилитарную;

2) коммунотарную;

3) либеральную.

Можно классифицировать системы здравоохранения и по типу социально-правового регулирования отношений между субъектами:

1) натуральные («примитивные») модели – системы, характеризующиеся отсутствием или низкой степенью правовой упорядоченности отношений между врачом и пациентом;

2) рыночные (маркетинговые) модели – системы, опирающиеся на действие социально-экономических законов, определяющих взаимодействие производителей и потребителей медицинских услуг;

3) нерыночные (социалистические) модели – системы непроизводственного экономического принципа функционирования, в которых медицинская помощь обеспечивается особой ролью государства;

4) модели смешанного типа – системы, сочетающие как патерналистские отношения между врачом и пациентом, так и либеральную маркетинговую сущность таких взаимоотношений [61].

Типология системы здравоохранения (в соответствии с классификацией ВОЗ) по способу управления:

1) централизованные, когда учреждения здравоохранения подчиняются местным органам здравоохранения;

2) частичной централизации, при которой учреждения и местные органы здравоохранения не подчиняются центральным органам;

3) децентрализованные – указания центральных и местных органов здравоохранения не обязательны для лечебных учреждений, которые функционируют на основе принятого собственного устава.

Типологияпо способу организации национальной системы здравоохранения. На основе отношений собственности, механизмов стимулирования медицинских работников, форм и методов контроля, объема и качества медицинской помощи выделяют три основные модели.

1) Советская модель. Ее принципы были разработаны первым советским наркомом здравоохранения Н.А. Семашко. Они заключались в централизации политики, управления и усилий в сфере здравоохранения. На этой основе вводились плановость, координированность медицины, преодоление ведомственной разобщенности, расширение медико-санитарных мер. При этом на основе финансирования из государственного бюджета сглаживались классовые, национальные и религиозные различия в уровне и формах оказания медицинской помощи. Обеспечивалась также профилактическая направленность здравоохранения, которая высоко была оценена на международной конференции по здравоохранению (Алма-Ата, 1978 г.).

Фактически советская модель имеет в своей основе централизованную и государственную медицину. Государство осуществляет финансирование здравоохранения из госбюджета за счет налогов, а население получает медицинскую помощь бесплатно. Заметим, что государственная модель организации здравоохранения приводит к тому, что отношения между государством, врачом и пациентом основаны на принудительном принципе.

Такая модель имеет как свои достоинства, так и недостатки. В 20 – 30-е гг. ХХ в. она позволила нашей стране эффективно справиться с различными массовыми эпидемиями, обеспечить доступ всех граждан общества к медицинской помощи, увеличить материально-техническую базу здравоохранения и пр. Однако панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер, больничных коек (в 1985 г. в США количество коек было в 4 раза меньше, чем в СССР). В результате недостаточным было финансирование в методы диагностики, совершенствование медицинского оборудования, разработку медикаментов. Да и зарплата врача зависела от специализации и квалификации, показателей «койко-дней» и т.п., а не от результатов деятельности.

2) Англо-германская модель. В ее основе лежат различные принципы социального страхования при достаточно активном регулирующем участии государства. Данная модель сочетает в себе систему государственного регулирования и социальных гарантий с доступностью медицинской помощи для всех слоев населения и рынок медицинских услуг. Это предполагает обязательное медицинское страхование всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Тем самым государство играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль же рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора потребителей. А многоканальная система финансирования (отчисления от зарплаты, прибыли страховых организаций, госбюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы данной модели здравоохранения.

Данная модель существует в ФРГ, Франции, Австрии, Канаде, Японии, Нидерландах и других странах. Однако в зависимости от преобладания государства или рынка социально-страховая модель может быть ближе к государственной или рыночной (например, Канада имеет много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции ближе к рыночной). Но поскольку при организации здравоохранения во главу угла поставлен принцип равнодоступности медицинских услуг, то социальная специфика рассматривается в качестве основного параметра обеспечения здоровья нации.

Такая модель здравоохранения имеет то главное достоинство, что ориентирована на профилактику заболеваний (хотя, как считается, она не может существенно увеличить качество медицинской помощи всему населению, имеет недостаточную гибкость организационных структур, консервирует старые медицинские технологии).

3) Американская модель. Для нее характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг. То есть рынок – главный инструмент удовлетворения потребностей в тех или иных услугах. Но с другой стороны, на основе финансирования общественных программ медицинской помощи государство пытается осуществить доступ к медицинским услугам для малообеспеченных слоев населения, пенсионеров и безработных. При этом отношения между врачом, пациентом, страховой компанией складываются на добровольной основе. Медицинские и страховые организации – это частные фирмы, стремящиеся к получению прибыли. Первые продают медицинские услуги, а вторые обеспечивают на основе взносов доступ к этим услугам в случае болезни.

Типичным примером рыночной модели являются США, где сфера здравоохранения представлена системой множества частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием. Частный сектор охватывает до 70 % работающих американцев. Однако 16 % не застрахованы. И хотя по закону ни один частный или государственный госпиталь не может отказать в лечении нуждающемуся, на практике это имеет целый ряд негативных последствий. Прежде всего, данная модель здравоохранения характеризуется дороговизной, так как затраты на ее обслуживание составляют 14 % ВВП. Кроме того, спрос на медицинские услуги определяется платежеспособностью пациента, а потому далеко не каждый может получить элементарную квалифицированную помощь. Дороговизна услуг абсолютно не гарантирует их добросовестности (например, общеизвестно, что ненужные хирургические операции – бич платной медицины, что врачи в принципе не заинтересованы в излечении больного, т.к. это лишает доходов и др.).

Сегодня уже стало общепринятым комплексное понимание роли медицины.

Во-первых, медицина стала одной из сфер общественной жизни (наряду с правом, культурой и др.), общепризнанным и полезным видом социальной деятельности людей. Ведь здравоохранение как сфера общественной жизни выполняет свои особые функции в жизни общества, охраняя и укрепляя здоровье людей.

Во-вторых, здравоохранение занимает особое место в системе общественного разделения труда. Оно стало одной из профессий, видом общественно полезной деятельности, вписалось в систему общественного разделения труда и стало его неотъемлемым элементом, связанным со всеми другими.

В-третьих, медицина является механизмом, обеспечивающим социальную адаптацию человека. Поэтому здравоохранение выступает одним из важнейших условий достойного качества жизни человека, реализуя базовое требование всего человеческого рода – жизнь и здоровье. Вне этих витальных ценностей все социальные условия и гарантии теряют смысл, ибо только они дают человеку возможность реализовать все другие социальные потребности и интересы, включая высшие – творческие.

В-четвертых, медицина – это одно из условий качества жизни человека. Медицина и здравоохранение не просто защищают жизнь и здоровье людей, но развивают их, формируя те свойства и качества, которые необходимы для полноценной социальной жизни и трудовой деятельности, для познания и социализации, для общения и личностной самореализации. В этом смысле здравоохранение – важнейший механизм и предпосылка обеспечения социальной адаптации и социализации человека.

Таким образом, именно охрана здоровья людей, его защита и укрепление выступают основными социальными функциями медицинской науки и практики. Медицина есть деятельность, тогда как здравоохранение – ее социальное назначение.