Новые тенденции в психотерапии личностных расстройств
Личностные расстройства, как известно, составляют группу наиболее грубых и резистентных к любому виду лечения психических нарушений, сравнительно недавно ставших фокусом интенсивных исследований. Специальный интерес привлекают так называемые нарциссические и пограничные личностные расстройства. С 1988 г грандиозный междисциплинарный и кросскультурный проект объединяет 11 стран, среди которых США, Германия, Англия, Кения Япония, Нидерланды, ради научного обеспечения клинико-психологической диагностики пограничных расстройств, поощрения исследовательских программ, интеграции клинических и исследовательских подходов, а также данных психотерапии. Термины «пограничные {borderline) расстройства личности» (DSM), «пограничная личностная организация» (О. Кернберг) постепенно завоевывают популярность, отчасти даже становятся модными, обрастая политическими, экономическими и культурологическими коннотами, в то время как придерживающиеся классических традиций клиницисты стараются их избегать и по весьма веским резонам. Дело в том, что феноменология ПРЛ чрезвычайно полиморфна, высока коморбидность с другими диагнозами, прежде всего с аффективной патологией, аддикциями - пищевой, алкогольной, наркотической; тревожно-фобическими расстройствами и расстройствами личности нарциссического и шизотипального круга, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику и терапию, как медикаментозную, так и психотерапевтическую. Кроме того, к ставшим уже традиционной визитной карточкой ПРЛ многократным суицидальным попыткам и парасуицидальному поведению (Дж. Гандерсон, 1985; Е.Т.Соколова, Ю. А.Сотникова, 2006) сегодня добавляется новый диагностический критерий - высокая корреляция с насилием и инцестом в детстве и отрочестве. По некоторым данным, процент сексуального абьюса у пограничных пациентов составляет от 67 до 86% в сравнении с 22% у депрессивных больных и 26% у пациентов с иными психиатрическими диагнозами, что заставляет нас всерьез изучать вопрос о вкладе долговременных и отсроченных последствий насилия в этиологию и патогенез ПРЛ. Уместно упомянуть здесь, что проблематика личностных расстройств давно находится в центре наших научных интересов. Так, начиная с 1980-х гг. под нашим руководством выполнены циклы экспериментально-психологических исследований, посвященных изучению особенностей личности при расстройствах широкого спектра, включая аффективную патологию, ипохондрические расстройства, пищевые нарушения и разные формы невротического развития (Е.О.Федотова, А.Н.Дорожевец, И.М.Кадыров, Н.С.Бурлакова, Е.П.Чечельницкая, О.В.Рычкова, Е. Е. Рахманкина, Лэонтиу
фотула и др.). На основании большого массива эмпирических данных удалось построить модель описания структуры пограничной личности, центральные ядерные нарушения которой сосредоточены на синдроме нестабильности и недифференцированности самоидентичности (включая ее телесный уровень), недифференцированности и проницаемости границ отношений Я-Другой, а также выделить и дать типологию вторично-компенсаторных образований в виде искажения познавательных процессов, внутриличностных и интерперсональных манипулятивных стратегий защиты, что позволяет обосновать психологические критерии диагностики личностных расстройств на дотерапевтическом этапе и сами психотерапевтические стратегии [Е.Т.Соколова, 3, 4, 5, 6]. Следует признать, таким образом, что количество остро дискуссионных вопросов в области клиники, медикаментозного лечения, психологических исследований и психотерапии личностных расстройств с годами не только не уменьшается, но, напротив, резко возрастает, о чем свидетельствуют обзорные публикации последних лет. Так, А.Тьютек и М. Линехан в обзорной статье 1993 г. указывают, что за 13 лет, что прошли после выделения этой группы заболеваний в специальную категорию (согласно DSM), ежегодно более 40% публикаций в англо-американской периодике приходится на проблемы эпидемиологии, этиологии и диагностики ЛР; значительно меньшее место занимают теоретические модели личностных расстройств психодинамической ориентации; ничтожно мало число собственно эмпирических исследований; почти отсутствуют публикации, удовлетворяющие традиционным сциентистским требованиям; среди новейших тенденций отмечается появление интегративных моделей, когнитивно-динамических, в частности рост публикаций, посвященных анализу отдельных терапевтических случаев. Принимая во внимание тот факт, что ряд дискутируемых проблем относится к области психотерапии в целом, однако недостаточно осмыслен в связи со специальными аспектами психотерапии личностных расстройств, мы видим актуальность обсуждения, по крайней мере, некоторых из них.
На сегодняшний день психодинамическая ориентация сохраняет лидерство в концептуальной и методически разработанной системе психотерапевтического лечения личностных, в первую очередь пограничных расстройств, в двух наиболее известных и фундаментально разработанных версиях - экспрессивной терапии О.Кернберга и восстановительной терапии Х.Кохута. Несомненный интерес в этой связи вызывает исследовательский проект Меннингерской клиники (США), известной своим давним и стабильным интересом к развитию и модернизации классического психоанализа и проективного диагностического инструментария. В рамках данного проекта, объединившего клиницистов и исследователей» была осуществлена программа сравнительного изучения процесса и результатов разных видов психоаналитической терапии пациентов с тяжелыми эмоциональными и личностными расстройствами нарциссического и пограничного типов. Согласно докладу руководителя проекта Р. Валлерстейна, по механизмам терапевтического воздействия поддерживающая и экспрессивная терапия имеют гораздо больше общего, чем провозглашается их сторонниками в теории, в реальном терапевтическом процессе границы между ними легко стираются. Удалось выделить и описать шесть видов поддерживающих механизмов, главным из которых, посредством чего достигается лечебный эффект, является восстановление и упрочение позитивной трансферентной привязанности, неинтерпретируемой ради поддержания позитивного переноса, в контексте которой возрастают готовность и способность пациента достигать терапевтических целей и изменять поведение, симптомы и сам образ жизни в угоду терапевту ради сохранения трансферентной привязанности и зависимости. Среди других процессов, содействующих позитивным изменениям на разных этапах терапии, называют идентификацию с терапевтом и последующий перенос трансферентной привязанности на человека из реального социального окружения или его смещение на имеющиеся вне терапий формы социального интереса; поддержка антипереноса ради содействия росту автономии и самоутверждения через трансферентную борьбу, т.е. авторы говорят о механизмах своего рода торговли переносом, смещения переноса. Предполагалось и постулировалось теорией, что изменения, достигнутые в рамках такого рода терапии, могут носить по преимуществу временный характер и затрагивают исключительно поведенческий уровень. В противоположность этому экспрессивная терапия, опираясь прежде всего на вскрывающие и развенчивающие перенос методы, достигает глубинных изменений на структурном уровне личности (защитных механизмов, познавательных процессов тестирования реальности, аффекта и его контроля, силы и стабильности Я), тем самым создавая предпосылки для продолжительных и устойчивых изменений. Имплицитно предполагается, что только личностное раскрытие и реконструкция, осуществляемая посредством вскрывающих интерпретаций, инсайтов и структурных личностных изменений, способна привести к изменениям более глубоким и продолжительным, чем редукция симптомов и поведенческие изменения. Результаты проведенных исследований оказались в определенной степени неожиданными. Изменения, достигнутые в поддерживающей терапии, нередко оказывались структурными и были продолжительными и стойкими; в свою очередь, ожидаемые в экспрессивной терапии изменения, затрагивающие интра-психические конфликты и их разрешение посредством интерпретаций, проработки и инсайтов происходили гораздо реже, чем предполагалось и постулировалось в теории. Общий вывод исследований доказывает, что весь спектр аналитической терапии содержит более поддерживающих элементов, чем предполагалось априори» и этими поддерживающими элементами объясняется существенно больше позитивных изменений, чем постулируется теорией и планируется в практике. Реально различия между двумя терапевтическими системами не так велики, как подчеркивается в теории, в то время как к структурным изменениям, если таковые происходят» может вести и поддерживающая, и экспрессивная терапии.
Полученные выводы не кажутся нам совсем неожиданными, если учесть, какое сильное воздействие оказали на классический психоанализ идеи гуманистической психологии с ее подчеркиванием ценности эмпатической поддержки и отражения; генетические исследования Д. Боулби и Д. Винникотта, раскрывающие механизмы отношений привязанности и их роль в развитии зрелой самоидентичности, истинного или фальшивого Я, представления, породившие принципиально новое понимание природы, места и функций материнского и отцовского типов трансфера для незрелых пациентов с глубокими расстройствами Я. Стоит хотя бы упомянуть в этой связи терапевтические модели Дж. Мастерсона и Д. Ринсли, в которых терапевту, по сути дела, приходится восполнять дефекты плохого родителя, на начальных этапах терапии предоставляющего себя в распоряжение пациента, поддерживая его до тех пор, пока тот перестанет испытывать страх быть брошенным или поглощенным значимым Другим, проводя его через рифы процесса сепарации и индивидуации, в зависимости от стадии терапии переходя с материнской позиции на отцовскую. Только обеспечив пациента максимумом безопасности и стабильности, терапевт получает возможность конфронтировать с патологическими защитами и манипуляциями. Иными словами, поддерживающие и вскрывающие элементы терапии вовсе не обязательно рассматривать в качестве взаимоисключающих стратегий; их противопоставление снимается в моделях терапии, в которых ее этапы рассматриваются по аналогии с фазами развития Я.
В заключение как продолжение предпринятого нами исследования новых тенденций в теории и практике терапии личностных расстройств хотелось бы отметить появление и дальнейшее распространение интегративных моделей. В частности, упомянем здесь модель так называемой динамической когнитивно-бихевио-риальной терапии (D-CBT), связанную с именами известных представителей конструктивизма - Р. Тёрнера, М. Мэхони и некоторых других, кто видит свою задачу в перефокусировке терапии с симптомо-ориентированной на личностную, в экстрагировании из современных психоаналитических концепций и теорий развития своего рода недостающих звеньев. Так, D-CBT-модель вбирает в себя по крайней мере три положения психодинамического подхода: подчеркивание важности изучения уз привязанности с родительскими фигурами раннего детства для понимания актуальных межличностных проблем; признание существенной роли психотера психического альянса в эффективности терапии; утверждение конечной цели терапии не столько в модификации поведенческих схем, сколько в прояснении и изменении интрапсихических моделей и схем, сложившихся в раннем детстве в результате воздействия инвалидирующего и тотально-вредоносного окружения. Терапевтический процесс предполагает поэтапную работу по выявлению типичных для пациента искаженных интрапсихических схем в процессе выслушивания терапевтом его истории жизни и взаимоотношений со значимыми для него людьми (часто на основе применения процедуры CCRT), обусловивших искажение познавательных процессов и межличностного общения. Здесь ведущую роль играет доверительный контакт между пациентом и терапевтом, атмосфера доверия, побуждающая пациента к раскрытию чувств и переживаний прошлого и настоящего. На последующих этапах пациент обучается опознавать, осознавать и исследовать свои неадаптивные схемы, а затем включается этап собственно поведенческого тренинга с задачей отработки альтернативных способов эмоционального реагирования, самоконтроля и управления поведением.
Подобная переориентация затронула практически все основные модели терапии когнитивистской ориентации, включая классическую схему А. Бека, в рамках которой терапия также начинает принимать во внимание не только симптомы и поведенческие нарушения, но и более широкий, породивший их личностный контекст, формируя своего рода нео-NEW LOOK на происхождение, структуру и терапию депрессивных и тревожно-фобических расстройств.
На сегодняшний день изучение процесса, механизмов и результатов терапии происходит в атмосфере зарождения и развития новых методологических принципов и разных исследовательских па-радигматик. Сциентизм классического позитивистского толка с его фетишизацией точного знания, гарантированного математической статистикой, начинает осознаваться на пороге третьего тысячелетия как очередная иллюзия человеческого разума. Это означает, в частности, более толерантное и сбалансированное отношение к гуманитарным методам познания, признание научной ценности и достоверности за методами качественного феноменологического исследования человеческой субъективности, возрождение идеографического (наряду с осознанием достоинств и недостатков номотетического) подхода к изучению личности и его легитимизация. Таким образом, создается реальная, а не только декларируемая, основа гуманизации и интеграции наук о человеке, отвечающая эпистемологии будущего.
Рекомендуемая литература
1. Когнитивная психотерапия расстройств личности / под ред. А. Бека, А.Фримена. - СПб., 2002.
2. Валлерстейн Р. Исследование процессов и результатов психоанализа и психоаналитической терапии // Иностранная психология. - 1996. - № 6.
3. Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии пограничных личностных расстройств: к психологии терапевтических отношений // Соколова Е.Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М.э 1995.
4. Соколова Е. Т. Исследовательские и прикладные задачи в психотерапии Личностных расстройств // Клиническая и социальная психиатрия. -1998.- №2.
5. Соколова Е. Т., Бурлакова Н. С. К обоснованию метода диалогического анализа случая // Вопросы психологии. - 1997. - № 2.
6. Соколова Е. Т., Ильина С. 5. Роль эмоционального опыта насилия для самоидентичности женщин, занимающихся проституцией // Психол. журнал. -2000. -Т. 21. -№ 5.
7. Соколова Е. Т., Сотникова Ю.А. Проблема суицида: клинико-психо-логический ракурс // Вопросы психологии. - 2006. - № 2.
8. Кэхеле Х., Томэ Г. Современный психоанализ: исследования: пер с нем.-СПб., 2001.
9. Grencavage L. & Norcross J. Where a commonalities among the
therapeutic common factors? // Professional psychology: research and practice. -
1990.-№21.
10. Gunderson J. & Elliott G. The interface between borderline personality disorder and affective disorder. American journal of psychiatry. - 1985.
11. Herman /., Perry /. & van der Kolk B. Childhood trauma in borderline personality disorder // American journal of psychiatry. - 1989. - № 146.
12. Kernberg O., Selzer M., Koenigsberg H., Carr A., Appelbaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. - N. Y., 1989.
13. Mahony M. Cognitive and constructive psychotherapies. - N. Y., 1995.
14. Miller TV., Luborsky L., Barber /., Docherty J. Psychodynamic treatment research. - Basic book. - 1993.
15. Orlinsky D. & Howard K. Process and outcome in psychotherapy // S.Garfield & A. Bergin (Eds). Handbook of psychotherapy and behavior change. -N.Y., 1986.
16. Pekarik G. Beyond effectiveness // T.Giles (ed.). Handbook of effective psychotherapy. - N.Y., 1993.
17. Rinsley D. Borderline and other self disorders. - N.Y., 1982.
18. Tutek D. & Linehan M. Comparative treatment for borderline personality disorder // T. Giles. Ibid.
Дата добавления: 2021-09-25; просмотров: 290;