Тактики (методы) психотерапевтического взаимодействия при основных типах личностных расстройств. Обращение за психотерапевтической помощью («запрос»)

При обсуждении вопросов оказания психологической, в том чис­ле и психотерапевтической, помощи пациентам с тяжелыми лично­стными расстройствами в центре внимания традиционно находят­ся специфические трудности в установлении контакта и разнооб­разные формы сопротивления изменению, в частности, негативная терапевтическая реакция, как наиболее типичная проблема при вза­имодействии с этой, занимающей промежуточное место по отно­шению к психозам и неврозам, группой пациентов. Обращение за помощью само по себе уже является серьезным событием в жизни «потенциального пациента», а между тем его психологический смысл практически не становится предметом исследования и осоз­нания со стороны практикующих психотерапевтов. То, что «потен­циальный пациент» вынужден заявить о дальнейшей невозможно­сти самостоятельного, без посторонней помощи решения личност­ных проблем, воспринимается абсолютно естественно, как само собой разумеющееся право каждого на получение помощи, когда он считает это субъективно необходимым. Однако именно способ­ность принять помощь вместе со способностью оказать ее являются очевидными критериями здоровой, «нормальной» личности (так ее характеризовал Д.Боулби), в то время как при тяжелой личност­ной патологии пациент страдает от частичной или полной утраты обеих этих способностей. (Уже З.Фрейд описывал нарциссических пациентов как неспособных принять психотерапевтическую по­мощь.) Если для психотического пациента при условии хотя бы ча­стичной критики своего состояния пугающе-очевидно, что с ним «что-то не так» и помощь необходима, а для пациента-невротика психологическая помощь с рациональной очевидностью существу­ет как форма реальности, способствующая адаптации, то при тяже­лых формах личностных расстройств отношение к потенциальной психотерапевтической помощи крайне амбивалентно. Такая амби­валентность определяется конфликтом между «всемогущим» и «не­полноценным» аспектами расщепленного образа Я;данное теоре­тическое представление в целом считается общепризнанным. Вмес­те с тем в психотерапевтической практике проявления «всемогуще­го» аспекта образа Я недостаточно учитываются при формирова­нии контакта с «потенциальным пациентом», демонстрирующим признаки личностного расстройства, что становится частой при­чиной его отказа от возможности получения помощи или ее преры­вания на самых ранних этапах терапевтического процесса, поэтому выглядит вполне обоснованным выбор именно «всемогущего» аспекта образа Я в качестве основного предмета дальнейшего об­суждения.

Обратимся вначале к феноменологии жалоб «потенциальных пациентов» трех основных групп личностных расстройств: шизо­идных, нарциссических, пограничных. Для всех них травматично уже само обращение за помощью к другому человеку, поскольку оно означает признание ограничений фантазийного всемогуще­ства Я. Становятся необходимы изощренные бессознательные стра­тегии самообмана (а затем и обмана «потенциального помощни­ка»), с тем чтобы решиться прийти на прием к психотерапевту. Рас­смотрим, к каким бессознательным уловкам прибегают «потенци­альные пациенты» преимущественно на первых сессиях, предъяв­ляя терапевту субъективно-допустимую жалобу. Психотерапевту важно принимать их в расчет, выбирая, в свою очередь, определен­ную тактику ответного взаимодействия, которая могла бы помочь «потенциальному пациенту» наилучшим образом использовать воз­можность на получение помощи.

Шизоидный пациент в своей жалобе избегает темы общения с дру­гими людьми, так как это нанесло бы удар по всемогуществу Я, от­ветственному за сохранение безопасной дистанции по отношению к Другому. Заявить о проблемах в общении означает признать не­способность Всемогущего Я регулировать степень близости, мани­пулируя Другим. Поэтому в жалобах звучит озабоченность пробле­мами, на первый взгляд совсем не касающимися взаимодействия с другим человеком. Как правило, высказывается обеспокоенность ухудшением работоспособности, повышенной утомляемостью, об­щим снижением и так не быстрого темпо-ритма жизнедеятельно­сти. Бессознательно, однако, такие изменения энергетики Я влекут за собой увеличение опасности «прорыва» Другим тщательно вы­строенной линии аутистической самообороны. Поэтому и такие, казалось бы, вполне допустимые жалобы начинают вызывать страх быть разрушенным Другим, узнавшим о слабости Я. Внимание Другого даже к столь формально звучащим жалобам переживается не как обещающее потенциальную помощь, а как несущее в себе потенциальную угрозу. Манипулятивные уловки не обеспечивают субъективной безопасности шизоидному пациенту; у него возника­ет стремление исчезнуть из поля зрения Другого, как можно быст­рее прекратить общение с психотерапевтом и покинуть кабинет, пусть даже и не получив никакой помощи.

Нарциссический пациент не может позволить себе пожаловаться вообще, так как это уязвляло бы абсолютное всемогущество Я. Та­кой пациент не жалуется - он настойчиво требует рекомендаций, которые позволят более эффективно решать проблемы, быстрее ос­ваивать увеличивающийся объем информации, добиваться лучших результатов в профессиональной деятельности, с успехом преодолевать возможные препятствия и т.д. Нарциссический пациент за­дает множество вопросов; психотерапевт при этом из «потенциаль­ного помощника», «советчика» низводится до роли механического «ответчика» на эти вопросы. Профессиональный интеллект Друго­го ненасытно эксплуатируется как компьютер для достижения со­вершенства Я,

Для пациента с пограничным личностным расстройством жало­ба на тяжесть своего эмоционального состояния допустима лишь вместе с жалобой на того, кто своими действиями «довел» до та­кого состояния. Однако для всемогущества Я таких пациентов это означает, что Другой вышел из-под контроля, чего ни в коем слу­чае нельзя было допустить. Поэтому психотерапевт становится но­вым объектом всемогущего контроля пациента, тем Другим, на котором «отыгрывается», берет реванш Всемогущее Я. Психоте­рапевт не выступает в качестве «потенциально помогающего» субъекта, а манипулятивным образом превращается в объект на­казания, в «мальчика для битья» или в «мусорное ведро» (Ф.Перлс).

При всех типах личностных расстройств онтогенетически не пе­режит опыт встречи с «помогающим Другим», и, как следствие, от­сутствует такой паттерн образа Я, как «Я - нуждающийся в помо­щи, Другой - потенциальный помощник». Поэтому психотерапевт не может быть воспринят в качестве субъекта, способного оказать помощь, и тогда пациент «производит» его «десубъектизацию», трансформируя в объект, относительно безопасный для выживания. Важно, чтобы с самого начала психотерапевт понимал всю недопу­стимость конфронтации с таким эксквизитным манипулированием как единственным для пациента способом сохранить жизнь Я. Для страдающих тяжелыми формами личностной патологии решиться на то, чтобы из «потенциальных пациентов» стать актуальными пациентами психотерапии возможно только при условии поддерж­ки, создающей необходимый «аванс доверия» и укрепляющей на­дежду на безопасность отношений. Чтобы «потенциальный паци­ент» смог почувствовать эту поддержку, тактика психотерапевти­ческого взаимодействия должна базироваться на эмпатическом понимании терапевтом титанических усилий Всемогущего Я, стре­мящегося выжить вопреки тотально вредоносной и безучастной к его насущным жизненным потребностям среде.

Во взаимодействии с шизоидными пациентами главным является толерантность психотерапевта к фрустрации, вызванной бесконеч­ными «приближениями-отдалениями» пациента. Поскольку такие пациенты склонны к взаимодействию по типу «двойной связи», они чувствуют себя в относительной безопасности только контролируя степень приближения Другого. Позволяя пациенту манипулировать психологической дистанцией, психотерапевт во многом пред­отвращает риск психотической декомпенсации в связи с паническими страхами либо преследования, либо аннигиляции. При ока­зании помощи пациентам этой группы приобретает особое значе­ние создание условий, при которых возможна реализация ими соб­ственного фантазийного всемогущества в выборе оптимального рас­стояния Я-Другой, исключающего как насильственное поглощение так и равнодушную изоляцию.

Во взаимодействии с нарциссическими пациентами важно уважать их манипулятивные усилия по маскировке жалобы энергичным тре­бованием. Конечно, не следует идти на поводу этого требования, стараясь добросовестно ответить на вопрос «как стать совершен­ным с психологической помощью?». Однако поскольку вся манера взаимодействия таких пациентов вызывает желание дать отпор, главным является сохранение доброжелательности и желания по­мочь. Тогда отказ от продолжения общения в манере «допроса» не будет переживаться пациентом как отвержение.

Поддержкой вопрошающе-требовательному нарциссическому пациенту может стать, например, уважительное замечание психо­терапевта о тех высоких требованиях, которые, как видно уже по большому количеству вопросов, связанных с самоизменением, па­циент предъявляет к себе. Поскольку рациональная манера обще­ния, предпочитаемая нарциссическими пациентами, глубинно оп­ределяется фантазийной убежденностью всемогущего Я в том, что «всегда все в порядке» и нет повода для чьего-либо сочувствия, пси­хотерапевту не следует спешить с доказательствами того, что он отнюдь не компьютер. Не вовремя и не к месту демонстрируя спо­собность к состраданию и сопереживанию во взаимодействии с нар­циссическими пациентами, психотерапевт рискует разрушить и без того хрупкий нарождающийся контакт невольной «инвалидизаци­ей» пациента, непереносимой для всемогущего Я.

Если нарциссические пациенты не жалуются, а требуют, то о пациентах с пограничным личностным расстройством можно ска­зать, что они не столько жалуются, сколько обвиняют. Тактика пси­хотерапевтического взаимодействия в этом случае во многом опре­деляется способностью терапевта к контейниированию (В. Бион), его выносливостью и тем аффективным состоянием, которое невы­носимо для пациента. Главным является нахождение «лицом к лицу» с пациентом, пусть он и видит в психотерапевте только «мусорное ведро». Психотерапевт позволяет какое-то время полностью мани­пулировать собой, не конфронтируя с пациентом по поводу воз­можностей всемогущего контроля. Лишь в дальнейшем пациенту могут быть предложены «искусственные заменители» (подушка, стул и т.д.), на которые начинает обращаться агрессия, как если бы они были Другим «там и тогда».

При всех типах личностных расстройств, таким образом, психо­терапевт на начальном этапе построения контакта не только не ста­вит перед собой тактических задач по «развенчанию» всемогущества Я пациента, но, наоборот, с пониманием и сочувствием откли­кается на его нужды, несмотря на общепринятое мнение о «фаль­шивости» этой структуры. В этом случае «потенциальный пациент» имеет значительно больше шансов сформировать запрос и заклю­чить контракт с психотерапевтом о дальнейшем взаимодействии. В противном случае не нашедшее поддержки всемогущее Я будет стремиться быть замеченным даже ценой полного разрушения за­рождающихся психотерапевтических отношений и демонстратив­ного отказа от позиции пациента.

Паттерны репрезентаций отношений Я-Другой и эффективные тактики психотерапевтического взаимодействия

Хорошо знакомый по психологической литературе термин Все­могущее Я (или Грандиозное Я, или Всемогуще-Грандиозное Я)ши­роко используется для описания целого круга феноменологически сходных явлений.

Наиболее традиционно в рамках различных теоретических на­правлений (главным образом психодинамически-ориентированных) Всемогуще-Грандиозное Я рассматривается как защитное, или ком­пенсаторное, в отношении Неполноценного Я-образования, как носитель отрицающей реальность способности к всемогущему кон­тролю. В двух основных случаях, как объект психодиагностических исследований и как объект психотерапевтических фокусировок и интерпретаций, Всемогуще-Грандиозное Я выступает в обобщен­но-недифференцированном виде. Так, в первом случае, при прове­дении психодиагностических исследований, как правило, обраща­ется внимание не столько на специфическое содержание фантазий, в которых проявляет себя Всемогуще-Грандиозное Я, а, скорее, на степень, «количество» активности по выполнению им функции за­щиты от депрессивных и фобических переживаний посредством иллюзорно-компенсаторного удовлетворения желаний.

Во втором случае, при проведении психотерапии также доста­точно часто не уделяется должного внимания специфике принци­пиально качественно разных форм проявления Всемогуще-Гранди­озного Я. В центре внимания находятся в основном различные пси­хотерапевтические технологии, нацеленные на осознание пациен­том нереалистических амбиций Всемогуще-Грандиозного Я и уси­ления его способности к тестированию реальности. Как показали исследования и практика психотерапии, эффективность психотера­певтического взаимодействия зависит от того, в какой мере на на­чальных этапах терапии удается «встроиться» в исходные установ­ки и ожидания пациента, а также в его фантазии, связанные с ирра­циональными потребностями его Всемогуще-Грандиозного Я. Из­вестно также, что Всемогуще-Грандиозное Я с наибольшей полно­той раскрывает свою специфичность за счет неразрывной проективно-идентификацнонной связи с соответствующим Другим, ко­торому пациент «вручает» функции своего альтер-Эго. В этой свя­зи важно понять типичные репрезентации отношений Я-Другой, с наибольшей полнотой проявляющиеся в фантазиях пациента, где образ Другого выполняет компенсаторные функции «дополнитель­ного Я», Обсудим более подробно эти вопросы, опираясь на обоб­щение результатов проведенных диагностических о6следований (ме­тодами ОРТ, ТАТ и тест Роршаха) и терапевтической практики (ана­лиз дословных текстов-транскриптов).