Концепция пограничной и нарциссической патологии Джеймса Мастерсона

Как отмечает Н. Мак-Вильямс (1998), по поводу этиологии пограничной патологии в обширной литературе обнаруживается приводящее в замешательство расхождение воззрений профессионалов. Некоторые исследователи (например, М.Стоун, 1977) подчеркивали конституциональную и неврологическую предрасполо­женность. Другие (Дж. Мастерсон, Дж. Адлер, 1985) видели фокус проблемы в нарушениях развития, особенно на стадии сепарации­индивидуации, описанной М.Малер (1971). Третьи (О.Кернберг, 1975) сделали предположение об отклонениях от нормы в отноше­ниях родители-ребенок на ранней стадии детского развития. В сво­ем фундаментальном труде «Психодинамическая психотерапия по­граничных пациентов» (Psychodynamic Psychotherapy of Borderline patients. - 1998. - С. 14) О.Кернберг разделяет представления Дж. Мастерсона об этиологии пограничной патологии. Таким об­разом, можно считать, что идеи Дж. Мастерсона получили доста­точно широкое распространение.

Дж. Мастерсон (1971; 1976) связывает пограничную патологию с задержкой развития на субфазе «восстановление дружественных отношений» (16-24-й месяцы жизни) процесса сепарации-индиви­дуации, по М.Малер (1971; 1975). В этот период мать погранич­ного пациента, не поощряет усилий ребенка по сепарации-инди­видуации и вознаграждает (осуществляет либидозную поддерж­ку) регрессию. Отец не выполняет своей роли объекта, поддержи­вающего индивидуацию; часто, наоборот, ребенок вынужден «цеп­ляться» за мать, так как отец отсутствует. Дж. Мастерсон считает, что отец пограничного пациента может страдать и от погранич­ного синдрома, и от нарциссического расстройства личности, и даже быть больным шизофренией. Мать пограничного пациента, с наибольшей вероятностью (по Мастерсону), страдает от погра­ничного синдрома. Оказавшись неспособной сепарироваться от собственной матери, она стремится сохранить симбиотическое единство с ребенком, поощряя зависимость. Она склонна депер-сонифицировать ребенка, видеть в нем не его самого, а спроеци­рованный образ родителя или сиблинга. Она может воспринимать своего ребенка «вечным» ребенком или объектом; во всех случаях ребенок используется матерью для защиты от переживания поки­нутости.

С точки зрения Дж. Мастерсона, переживание покинутости у по­граничных пациентов является ведущим, центральным. Покину­тость субъективно означает «рандеву со смертью». Переживание покинутости включает в себя депрессию, гнев, панику, вину, пас­сивность и беспомощность, а также пустоту (Дж. Мастерсон назы­вает эти чувства «шестеркой всадников Апокалипсиса»). Депрес­сия имеет черты аналитической, по Р. Спицу (1946); потеря, ощу­щаемая пациентом, угрожает выживанию. Депрессия сопровожда­ется гневом. Иногда депрессия и гнев «маскируются» страхо кинутости. Такой страх выражен тем сильнее (вплоть до паники), чем чаще мать угрожала покинуть ребенка в качестве дисципли­нарной меры. Поскольку мать не поощряла усилий ребенка по се­парации-индивидуации, это привело к возникновению чувства вины. Пассивность и беспомощность защищают от чувства вины; «при­липчивость» и требовательность принимают хронический характер. Ощущение пустоты связано, по Мастерсону, с отсутствием пози­тивных поддерживающих интроектов. Для защиты от переживания покинутости используются такие механизмы, как отрицание, рас­тепление, отреагирование вовне, которые позднее усиливаются защитами невротического уровня.

Два типа интерперсональных отношений матери с ребенком -не предоставляющий либидозной (т.е. любяще-понимающей) под­держки усилиям по сепарации-индивидуации и поощряющий рег­рессию - интернализуются, образуя пограничную расщепленную ин-трапсихическую структуру Эго. Дж.Мастерсон описывает две «еди­ницы» интрапсихической структуры: агрессивную (лишающую под­держки) и либидозную (вознаграждающую). Агрессивную «единицу» представляет «атакующая, критическая, враждебная, не предостав­ляю щая поддержки усилиям по сепарации-индивидуации» частичная материнская объект-репрезентация; ей соответствует в Я-репре­зентации переживание покинутости, «неадекватная, плохая, беспо­мощная, виновная, пустая, безобразная» частичная Я-репрезентация, Либидозную «единицу» создают «поддерживающая, поощряющая рег­рессию и прилипчивое поведение» материнская частичная объект-репрезентация; приносящая переживание «накормленности», удов­летворенности желания в воссоединении; «хорошая, пассивная, ис­полнительная» частичная Я-репрезентация.

Психотерапия. Основной целью психотерапии пограничного пациента Дж.Мастерсон считает создание новой интрапсихической «единицы» объектных отношений. Психотерапевт интернализует­ся в качестве позитивной объект-репрезентации, поощряющей уси­лия по сепарации-индивидуации. «Способная, развивающаяся лич­ность» становится новой Я-репрезентацией. Ведущим переживани­ем оказывается переживание себя «хорошим», обеспечиваемое опы­том конструктивного совладания с реальностью и умелостью, а не регрессивным поведением. Психотерапевтическая поддержка, по Мастерсону, заключается в том, чтобы демонстрировать позитив­ную установку в отношении индивидуации и конфронтировать с Деструктивностью защитных механизмов.

Особое внимание Дж.Мастерсон обращает и на то, что «по­граничный пациент является профессионалом провокаций и ма­нипуляций» (Дж.Мастерсон, 1976). Пограничному пациенту уда­лось выжить в концлагере, охраняемом «всемогущими» родите­лями, только благодаря манипуляциям. Будучи необычайно сен-зитивными, пограничные пациенты легко находят «ахиллесову пяту» психотерапевта; они провоцируют и манипулируют, чтобы проверить компетентность психотерапевта, удовлетворить свои нужды, а также сопротивляются лечению. Дж. Мастерсон подчер­кивает, что психотерапевту следует рассматривать маневры пациента в качестве лакмусовой бумажки, способствующей лучшему пониманию. Обсуждая обобщенные типы психотерапевтов, недо­статочно удачно справляющихся с манипулятивными атаками па­циента, Дж. Мастерсон утверждает, что наибольший вред может принести «директивный» психотерапевт, воспринимаемый паци­ентом как «атакующая мать». Подчиняющийся психотерапевт вос­принимается «не заботящимся», компульсивный оказывается чрез­мерно конфронтирующим, зависимый обрекает пациента на по­вторение задержки развития. Дж. Мастерсон отмечает, что «гиб­кость» психотерапевта является главным условием успешного ле­чения.

Пограничный пациент, по мнению Дж. Мастерсона, вызывает в психотерапевте интенсивные контрпереиосные чувства, которые должны быть «утилизированы» для понимания того, какой из стра­хов пациента - изоляции или поглощения - в данный момент выс­тупает на первый план. Пограничный пациент «втягивает» в отно­шения, «прилипает», чтобы избежать переживания покинутости, а затем дистанцируется, чтобы избежать поглощения. Толерантность психотерапевта к выраженной амбивалентности является залогом углубления контакта с пограничным пациентом.

Нарциссическую патологию Дж. Мастерсон связывает с задерж­кой развития на более ранней субфазе процесса сепарации-индиви­дуации, на субфазе «практика» (8-15-й месяцы жизни). Основной проблемой нарциссических пациентов Дж. Мастерсон, вслед за О. Кернбергом, считает неспособность к эмпатии. В этиологии нар­циссической патологии Дж. Мастерсон придает решающее значе­ние поощрению нарциссической матерью необоснованно раннего чувства автономии и использованию ребенка в качестве нарцисси­ческого объекта.