Структурные критерии пограничной личностной организации

На формирование взглядов О. Кернберга оказала влияние тео­рия объектных отношений М. Кляйн и Эго-психология с ее внима­нием к процессам развития.

О. Кернберг использует термин «структурный анализ» для опи­сания отношений между структурными дериватами интернализо­ванных объектных отношений и различными уровнями организа­ции психического функционирования. Интернализованные объект­ные отношения, считает он, конституируют субструктуры Эго, ко­торые, в свою очередь, иерархически организованны. О. Кернберг утверждает, что существуют три структурные организации: невро­тическая, пограничная и психотическая. Основными структурны­ми критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способ­ность к тестированию реальности. Диагноз пограничной личност­ной организации, по О. Кернбергу, базируется на трех структурных критериях:

диффузия идентичности;

уровень примитивных защитных операций;

сохранная, но при этом сниженная, способность к тестированию реальности.

Диффузия идентичности определяется недостаточной интегра­цией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнару­живается в переживании пациентом хронической пустоты, в проти­воречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свой переживания и описывать значимые взаимодействия с други­ми в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности эмпатического контакта с такими пациентами и их зна­чимыми другими).

По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента основывается на подавлении и дру­гих развитых или высокоуровневых защитных операциях, погра­ничный и психотический уровни организации демонстрируют пре­имущественно примитивные защиты, основанные на механизме расщепления. Расщепление и другие связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрица­ние, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от кон­фликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других. Наличие расщепления и сопутствующих им за­щитных механизмов может быть выявлено при анализе личности пациента, как отражающиеся во взаимодействиях одновременно и со значимыми другими, и с интервьюером.

И на невротическом, и на пограничном уровнях личностной орга­низации, в отличие от психотического уровня, способность к тестированию реальности сохраняется. Для невротической личност­ной организации характерна более реалистическая и глубокая оцен­ка себя и других, для пограничной личностной организации - пере­менчивость, неустойчивость оценок реальности. Пограничная личностная организация также обнаруживает себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифи-ческие проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкой толерантности к тревожности и отсутствие развитых кана­лов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная или амораль­ная система ценностей, противоречивые внутренние моральные тре­бования, даже антисоциальные черты), и в хронических и хаоти­ческих объектных отношениях, являющихся прямым следствием диффузии идентичности и распространенных примитивных защит­ных операций.

Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудни­честве с М. Стоуном разработал структурное интервью. Особен­ность взаимодействия с интервьером, в том числе манипулятивные усилия пациента, учитываются при постановке диагноза. Постанов­ка структурного диагноза опирается на интерпретацию вербального и невербального взаимодействия пациента и интервьюера. Кроме того, в исследовательских целях используются специальные проце­дуры анализа дословных текстов-транскриптов терапевтических сессий, разработанные представителями современной психодина­мической терапии - CCRT Л. Люборски, SASB Л. Бенджамин и др. Особое внимание обращается на такие критерии, как доступность понимания пациентом психоаналитических процедур, отношение к пробным интерпретациям защитных механизмов и манипулятив-ных трансакций, уровень защит, степень интеграции самоидентич­ности и качество тестирования реальности.

О.Кернберг, постулируя четыре стадии в развитии нормальных интернализованных объектных отношений, считал, что погранич­ная патология определяется фиксацией на третьей стадии, в норме приходящейся на период с 4-го по 12-й месяцы жизни. Такая стадия характеризуется диссоциацией либидозно-детерминированных («хо­роших», «добрых») и агрессивно-детерминированных («плохих», «злых») Я- и объектных репрезентаций, т.е. определяется объект­ными и частичными Я-репрезентациями, а также примитивными за­щитными операциями и слабой способностью к тестированию ре­альности. Патологическая фиксация на этом уровне развития мо­жет детерминироваться как биологическими факторами (конститу­циональная нетолерантность к тревоге, агрессивность, генетическая Уязвимость к определенным аффектам), так и факторами окруже­ния такими как необычно интенсивные или грубые, брутальные ранние фрустрации (абьюсы). Позднее О.Кернберг стал разделять представления о соотношении пограничной патологии с субфазой «восстановление дружественных отношений» стадии «сепарации-

индивидуации», по М.Малер. (Эта идея принадлежит Дж.Мастер­сону (1976), взгляды которого на пограничную и нарциссическую патологию будут подробно обсуждаться в этой же главе.)

Понятие «пограничная личностная организация» ряд авторов считает диагностически неспецифичным на том основании, что структурный диагноз «пограничной личностной организации», по Кернбергу, эквивалентен клиническому диагнозу любого из лич­ностных расстройств. При этом различные адаптивные стратегии образуют специфические симптомы личностных расстройств; на глубинном же уровне все расстройства имеют пограничную лично­стную организацию. Другие авторы вслед за Кернбергом считают понятие «пограничная личностная организация» полезным, так как этот уровень реально наблюдаем и диагностируем (X. Нельсон и др., 1985; Дж.Каллгрен, 1987).

О разногласиях, существующих между аналитическими теорети­ками в вопросе о том, должен ли термин «пограничный» обозна­чать «уровень личностной организации» или «тип личности», пи­шет и Н. Мак-Вильямс (1998). Она считает возможным придержи­ваться представлений О. Кернберга, а не Дж. Гандерсона, посколь­ку «модель Кернберга имеет большее влияние на клиническую прак­тику» [12. - С. 76]. Н. Мак-Вильямс вводит наряду с диагностиче­ским измерением «уровень личностной организации» такое диаг­ностическое измерение, как «типологическое».