Контрперенос - главный метод понимания метакоммуникативного требования, передаваемого посредством проективной идентификации
Среди современных исследователей феномена контрпереноса (0. Кернберг, Дж. Мастерсон, X. Мейерс, Т. Огден, С. Кашдан, X. Томэ, Х.Кэхеле, П.Кейсмент, М.Кан, П.Хайманн и др.) достаточно широкое распространение получила классификация контрпереносных чувств, представленная в работе М.Кана (1997). Резюмируя позиции, представленные в литературе, М.Кан предлагает различать четыре вида контрпереносных чувств:
1) являющиеся результатом реалистических, свободных от конфликта реакций терапевта на чувства и поведение пациента внутри и вне сессии;
2) являющиеся результатом реалистических реакций терапевта на собственные превратности судьбы;
3) являющиеся результатом стимуляции пациентом неразрешенных конфликтов в терапевте;
4) являющиеся результатом интенсивных, примитивных, регрессивных перенесений пациента и представляющих собой следствие примитивных защит пациента в переносе.
К последнему виду относятся и контрпереносные чувства, «вкладываемые» пациентом в терапевта в процессе проективной идентификации. Вслед за П.Хайманн (1950), утверждавшей, что такие контрпереносные чувства создаются пациентом и являются частью личности пациента, большинство авторов склонны видеть в них «инструмент исследования бессознательного пациента». При этом во-первых, привлекается внимание к проблеме распознавания такого вида контрпереносных чувств, к необходимости супервизии либо «внутренней супервизии» для прояснения их природы. Во-вторых, обсуждаются вопросы повышения эффективности использования «вложенных» контрпереносных чувств в диагностических и терапевтических целях. В-третьих, рассматриваются особо интенсивные контрпереносные чувства, возникающие в процессе взаимодействия с пациентом с личностным расстройством.
Если в своей ранней работе П.Хайманн (1950), опираясь на кляй-нианскую концепцию проективной и интроективной идентификации, утверждала, что все контрпереносные чувства созданы пациентом, то позднее она стала говорить о необходимости различения контрпереноса как эмоциональной ответной реакции на перенос пациента и «переноса аналитика», связанного с непроработанны-ми бессознательными конфликтами. Вначале основной задачей П. Хайманн являлось привлечение внимания к «положительной ценности контрпереноса» [16. - Т. 2. - С. 135], к возможности использования контрпереноса в качестве инструмента исследования бессознательного. Она подчеркивала: «Наше основное положение заключается в том, что бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает аналитик в реакции на своего пациента, в своем "контрпереносе". Это наиболее динамичный путь, когда голос пациента достигает сознания аналитика. Сопоставляя чувства, возникающие в нем благодаря ассоциациям и поведению его пациента, аналитик владеет наиболее ценными средствами для проверки того, понял ли он или не смог понять пациента» [16. - Т. 2. - С. 138].
Таким образом, эмпатия терапевта к собственным чувствам и способность к «самосупервизии» в терапевтической ситуации позволяют различать и использовать контрпереносные чувства для углубленного понимания трудновыразимых в словах смутных чувств и неясных неоформленных переживаний пациента.
О важности различения контрпереносных чувств и распознавания тех, которые являются «ключом» к пониманию метакоммуникативного замысла пациента, пишут разные авторы. Так, П.Кинг (1978) в своей статье «Аффективная реакция - ответ аналитика на коммуникацию пациента» подчеркивает: «Самое важное - различать контрперенос как патологическое явление и аффективную реакцию-ответ аналитика на коммуникацию пациента» (Цит. по: [7. -С. 113]). При этом акцентируется необходимость супервизии и «внутренней супервизии» для понимания природы контрпереносных чувств, с тем чтобы повысить эффективность их использования в диагностических и терапевтических целях.
Эффективность использования «вложенных» контрпереносных чувств в качестве «инструмента исследования бессознательного пациента» (а значит, и «психотерапевтического» инструмента) зависит, прямо или косвенно, от целого ряда факторов. К наиболее значимым можно отнести следующие:
восприимчивость психотерапевта к воздействию, оказываемому на него пациентом в процессе проективной идентификации;
способность психотерапевта к адекватному «обращению» с «вложенной» частью Я пациента; умение психотерапевта реконструировать, «расшифровывать» метакоммуникативное послание-требование.
По сути, решающее значение восприимчивости психотерапевта как фактору, обеспечивающему «продвижение» лечения, придавал уже З.Фрейд (1910), когда подчеркивал, что ни один психоаналитик не продвинется дальше, чем позволяют его собственные комплексы и внутренние сопротивления. Иными словами, акцентировалось, что если психотерапевт «полон» внутренних комплексов, то не остается места для части Я пациента; что внутреннее сопротивление не позволяет воспринять чувства пациента во всей полноте.
Восприимчивость психотерапевта к бессознательной коммуникации пациента проявляется, с точки зрения П.Кейсмента (1995), в его резонансе на интерактивное давление. Подобная реакция возникает в результате совпадения того, что относится к личности психотерапевта, и материала, исходящего от пациента. Для того чтобы стать более восприимчивым к пациентам, психотерапевту необходимо получить доступ к бессознательным резонансам в пределах как можно более широкого диапазона чувств. Каждый человек обладает потенциальной способностью резонировать на любые переживания, но пока сохраняются неразрешенные сферы подавления или длительного неблагоприятного воздействия, продолжают оставаться и такие чувственные уровни и зоны, которые омертвели и неспособны к реакции-ответу. Поэтому психотерапевту следует стремиться к расширению диапазона эмпатического резонанса и особенно к открытию «инаковости» другого человека. Чем более свободно, по мнению П. Кейсмента, резонирует психотерапевт на незнакомые «ключи» - или диссонирующие «гармонии» - других, тем сильнее это будет повышать чувствительность к тому, что бессознаательно передается пациентом в процессе проективной идентификации.
Когда психотерапевт, в силу открытости воздействию, смог воспринять, «вместить в себя» передаваемое содержание, перед ним встают новые задачи. Нужно быть способным к адекватному «обращению» с контрпереносными чувствами и уметь расшифровать метакоммуникативное требование, навязываемое пациентом. Адекватное «обращение» с контрпереносными чувствами предполагает, что, с одной стороны, они не отреагируются вовне, а с другой - могут выражаться, если это способствует прогрессу в лечении. Бывают случаи, когда аналитику особенно необходимо улавливать проявления контрпереноса и возможность их открытого выражения через включение в интерпретацию. П.Хайманн (1978) в статье «О необходимости аналитику быть естественным со своим пациентом» описывает случай, когда ее самосупервизия не смогла предложить ей ничего лучшего, чем прямое сообщение пациентке о своих чувствах, проясняя тем самым пациентке, как та воздействует на объект. П.Кейсмент (1995) подчеркивает, что психотерапевту следует избегать сообщений о своих переживаниях до тех пор, пока не станет окончательно ясно, что имеет место бессознательная коммуникация, так же как необходимо воздерживаться от отреагирования вовне, «вкладываемых» пациентом чувств. Х.Томэ и X. Кэхеле (1996) обращают внимание на тот существенный, по их мнению, момент, когда сообщения о чувствах следует давать с точки зрения комплиментарности, т. е. с позиции наблюдения и реалистического опыта, доступной терапевту, но недостающей пациенту. В этом смысле в психоанализе говорят о дополнительной роли, которую терапевт разыгрывает в альянсе с пациентом (Дж.Сандлер).
По сути, разными авторами подчеркивается, что решение о выражении либо невыражении контрпереносных чувств во многом определяется характером метакоммуникативного требования. Расшифровка, реконструкция метакоммуникативного требования, «ключом» к пониманию которого становятся контрпереносные чувства, предполагает ряд шагов. Х.Томэ и X. Кэхеле описывают их в рамках процесса, начинающегося с признания «вложенного» характера контрпереносных чувств и заканчивающегося выяснением, что является целью проекции: «Первым шагом аналитика должно быть признание того, что некоторое определенное переживание в контрпереносе было в действительности вызвано пациентом. Затем он должен обнаружить доступ к предполагаемым фантазиям пациента и соотнести их со средствами (выражения, жесты, поведенческие паттерны и т.д.), которые пациент использует в ходе взаимодействия для того, чтобы вызвать у аналитика соответствующее переживание. И, наконец, аналитик должен выяснить, что является целью проекции: напасть на связь пациента с аналитиком и лишить аналитика способности мыслить или передать внутреннее состояние, не выраженное вербально» [16. - Т. 2. - С. 213].
В качестве одного из этапов реконструкции метакоммуникативного требования разные авторы описывают процесс выдвижения гипотезы о комплиментарном либо конкордантном характере контрпереносных чувств.
Само понятие «комплиментарная позиция» было введено в употребление Э.Дейч (1926); различать же комплиментарные (дополнительные) и конкордантные (согласующиеся) контрпереносные чувства предложил Дж. Ракер (1957), основываясь при этом на кляйнианских представлениях о проективной и интроективной идентификации. О.Кернберг (1989) подчеркивает, что конкордантная идентификация помогает тонкому эмпатическому пониманию пациента а комплиментарная - значимого Другого.
В то же время, отмечает О. Кернберг, конкордантная идентификация несет в себе риск сверхидентификации, а комплиментарная -снижения эмпатии к текущему центральному переживанию пациента. Такие риски следует учитывать при реконструкции метакоммуникативного требования с опорой на контрпереносные чувства. Одной из попыток «расшифровки» метакоммуникативных требований является их формулирование на языке ролевой теории. Дж. Санд-лер (1977) констатирует, что важную часть отношений с объектом составляют манипуляции, с помощью которых пациент старается заставить аналитика вести себя определенным образом, «быть в роли». Он отмечает, что осознавание навязываемой роли позволяет проследить взаимодействие до интрапсихических ролевых отношений. По существу, в терминах ролей обсуждается, от кого к кому адресовано метакоммуникативное требование. Как уже отмечалось, способности психотерапевта к адекватному «обращению» с контрпереносными чувствами и к расшифровке метакоммуникативного требования проверяются во взаимодействии с пациентом, страдающим личностным расстройством. Особенности контрпереноса на пациента, страдающего личностным расстройством, обсуждаются в работах О.Кернберга (1989), Р.Урсано и др. (1992), Р.Чессика (1993), В. Мейсснера (1993) и других авторов, привлекающих внимание к интенсивности, некоторой хаотичности контрпереносных чувств и необходимости их «утилизации». Для такого пациента типично использование примитивных защитных механизмов, в том числе проективной идентификации. О.Кернберг (1975; 1984; 1989) считает, что в процессе проективной идентификации на психотерапевта проецируется часть Я, от которой следует защищаться (вину за «плохость» которой пациент стремится разделить с терапевтом). Пациент при этом выискивает в Другом признаки поведения, подтверждающие, что тот находится под влиянием спроецированной части. Пациент бессознательно пытается спровоцировать терапевта на воплощение патологических проекций. В этих условиях тера певту следует быть особенно внимательным, не допуская ни отрицания. ни отреагирования вовне «вложенной» в него «плохости» О. Кернберг придает решающее значение супервизии, в процессе которой становится возможным использовать контрпереносные чувства для лучшего понимания пациента, в том числе и его метакоммуникативных требований. Он особо подчеркивает, что стпемление уйти от профессиональной экспертизы, отказ от записей и обсуждения случая следует рассматривать в качестве признаков выраженного контртрансфера. В целом О.Кернберг считает, что контрпереносные чувства являются «окнами» во внутренний опыт пациента. Аналогичной точки зрения придерживаются большинство современных исследователей контрпереносных чувств, полагая, что последние выполняют «критическую сигнальную функцию»
Исходя из отечественной традиции, мною развивается сходная идея: «Специфика контакта с пограничными пациентами в силу недоразвития или несформированности отношений привязанности со значимым Другим и образовавшейся в Я "дыры", "пустоты" состоит в целенаправленном систематическом использовании контрпереносных чувств как главной терапевтической альтернативы сверхзависимости. Благодаря эмоциональному отклику терапевта... восстанавливается одновременно оборванная связь со значимым Другим (в роли которого выступает терапевт) и прямая непосредственная связь с актуальными нуждами, потребностями и чувствами» [14.-С. 202].
Использование контрпереносных чувств становится главным терапевтическим методом восстановления эмоциональной связи в диаде Я-Другой на этапе «актуализации базовой структуры внутреннего диалога» (Е.Т.Соколова, Н. С.Бурлакова, 1986). Контрпереносные функции на этом продвинутом этапе психотерапии:
1) дают тонкое, дифференцированное понимание «пустоты» в пациенте, области внутренней жизни пациента, которая дефицитарна или отсутствует; а также понимание скрытых манипуляций пациента, его защитных стратегий;
2) являются катализатором, эмоционально вовлекающим пациента в психотерапию, отчасти ускоряющим ее течение. В этом смысле контрпереносные чувства способствуют организации выражения чувств;
3) помогают выбрать точную позицию себя как психотерапевта с опорой на свой личный опыт, на свои сильные стороны;
4) в виду того, что исток душевных расстройств пациента сдвигается к нарушенным отношениям с матерью на самых ранних этапах онтогенеза, контрпереносные чувства, используемые в качестве инструмента в психотерапии, отвечают довербальному эмоциональному характеру нарушений;
5) дают право психотерапевту не только формально, но и по сути показать изнаночную, «метакоммуникативную» природу манипуляций в силу того, что психотерапевт сам испытал их воздействие на себе.
Теоретический анализ проблемы метакоммуникации показывает что этот феномен, по-разному называясь, в течение многих десятилетий находится в центре исследовательского интереса. Особенностью большинства исследований метакоммуникации является то, что исследователь (он же психотерапевт) вовлечен в исследуемый процесс двояко: он позволяет своему Я оказываться в раздвоенной позиции: эмоционально включенной и исследовательски нейтральной' при этом каждой из позиций предписано выполнять свою терапевтическую функцию. «Включенная позиция» исследователя может как препятствовать, так и способствовать развитию представлений о метакоммуникации. Когда исследователь оказывается «сверхвовлеченным», ему не удается избежать строгой этической оценки манипулятивных действий, и такая оценка становится препятствием на пути их научного исследования. Когда исследователь пытается полностью абстрагироваться от своей включенности в процесс метакоммуникации, он описывает этот процесс максимально формально. С одной стороны, это способствует развитию представлений о возможных стадиях (этапах) процесса метакоммуникации, с другой - значительно затрудняет формирование гуманистической установки у «реципиента» по отношению к «проектанту». Наиболее оптимальным является осознанное использование исследователем своей «включенной позиции» для получения ценной информации о переживаниях пациента. Тогда становится возможным и существенно расширить теоретические представления о генезе, структуре и функциях метакоммуникации, и выбрать адекватную стратегию психотерапии. Рефлексия коитрпереносных чувств способствует лучшему пониманию нужд пациента, лежащих в основе метакоммуникации [15].
Сравнительный анализ существующих в литературе точек зрения на жизненно важные потребности как способы психологического выживания, дефицит удовлетворения которых приводит к развитию жесткой системы метакоммуникации, показывает следующее. Большинство авторов прямо или косвенно подчеркивают, что для младенца имеет жизненно важное значение удовлетворение матерью таких потребностей, как потребность в признании, утверждающем существование Я, и потребность в разделении с Другим «невыносимых» переживаний, угрожающих разрушить Я изнутри. По сути, описываются две формы отзывчивости Другого как неотъемлемые составляющие «достаточно хорошего материнства»: «отзеркаливание» и «контейниирование». Младенец требует постоянного «отзеркаливания» своего существования, ему необходимо «быть замеченным», «быть увиденным» любящей, неравнодушной матерью; в противном случае он переживает ужас аннигиляции. В те Моменты, когда младенца переполняют невыносимые, неконтроли-
руемые переживания, угрожающие разрушить Я изнутри, он требует, чтобы мать обеспечила «контейниирование» и метаболизацию пугающих переживаний, разделила страх и «напитала» покоем. При дефиците каждой из этих форм отзывчивости со стороны матери возникает необходимость в манипуляциях, становящихся ведущими способами интрапсихической и интерперсональной коммуникации.
Упражнения и вопросы Самоидентичность
Упражнение 1. «Кто Я?». Позволь себе узнать себя больше, позволь своей руке рисовать, каким твой образ выразится в свободном рисовании, лепке. Теперь сядь напротив меня и начни говорить: «Когда я смотрю на свой портрет, я вижу... мне кажется, я ожидаю... я боюсь... меня радует... мне не нравится... другие люди...». Отметь, что нового ты узнаешь о том, как ты себя представляешь, о чувствах к себе?
Упражнение 2. Представь графически свое имя, как это сделал бы архитектор. Что в имени тебе твоем?
Упражнение 3. С помощью рисунка, пластилина или предметов вырази свое Я - «снаружи» и «изнутри». Как две стороны луны... и т.д.
Упражнение 4. Идентификационная ниша. Каждый из нас желает чувствовать себя индивидуальностью и хочет, чтобы окружающие признавали нашу уникальную самоценность. Так случается, однако, что с самого детства родители, братья-сестры и все близкие стремятся втиснуть нас в какую-нибудь предписанную роль. Иногда это у них получается, иногда мы протестуем и выбираем так называемую отрицательную идентификацию, например роль «бузотера» или «якалыцика», только бы доказать собственное отличие. Будущим психотерапевтам стоит знать, что идентификации могут мешать полноценному и равностороннему развитию нашего Я. Так, «помогателю» очень трудно признать, что он сам нуждается в помощи, поскольку это угрожало бы сложившемуся образу Я и стилю отношений с другими людьми. Итак, какова ваша идентификационная ниша? Каковы ваши чувства к ней? Пытались ли вы изменить ее, боретесь с ней, принимаете со смирением и т. д.? Что вам труднее всего открыть другому в себе?
Упражнение S. «Ваш некролог». Обычно мы стесняемся говорить людям хорошее при жизни, себе в том числе. Попробуем сказать о себе хорошее в такой необычной форме. Постараемся выразить в словах все, что есть в нас хорошего, доброго, достойного любви и почитания. Не будем использовать штампы вроде кто, что, где, когда. Попытайтесь сказать о себе, кем вы были реально: ваши самые большие достижения, добродетели, внушающие любовь, качества, творческие способности и то, что вы всегда будете помнить о себе. В конце придумайте эпитафию, какую вы хотели бы написать на памятнике, возможно, это будут стихи...
Рекомендуемая литература
1 Антология современного психоанализа: В 2 т. - М., 2000. - Т. 1.
2. Винникотт Д. В. Маленькие дети и их матери. - М., 1998.
3. Гринсон Р. Практика и техника психоанализа. - Новочеркасск, 1994.
4. Кан М. Между психотерапевтом и клиентом. - СПб., 1997.
5. Каплан Г. И., СэддокБ.Д. Клиническая психиатрия. - М., 1994.
6. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М., 1980.
7. КейсментП. Обучаясь у пациента. - Воронеж, 1995.
8 Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. - М., 2000.
9. Кляйн М. Некоторые теоретические выводы, касающиеся эмоциональ
ной жизни ребенка // Психоанализ в развитии. - Екатеринбург, 1998.
10. Кляйн М. Зависть и благодарность. - СПб., 1977.
11. Лэнг Р. Расколотое Я.-СПб., 1995.
12. Мак-ВильямсН. Психоаналитическая диагностика. - М., 1998. 33. Московский психотерапевтический журнал: Специальный психоаналитический выпуск. - 1996. -№ 2.
14.Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.
15.СоколоваЕ. Т., ЧечелъницкаяЕ. Я. Психология нарциссизма. -М., 2001.
16.ТомэХ., КэхелеХ. Современный психоанализ: В 2 т. - М., 1996.
17.Урсано Р., Зоннеиберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. -М., 1992.
18.Фрейд 3. О нарциссизме // Я и Оно. - Тбилиси, 1991.
19.ФрейдЗ. Скорбь и меланхолия // ФрейдЗ. Художник и фантазирование. -М., 1995.
20.Энциклопедия глубинной психологии: В 2 т. - М., 1998. - Т. 1.
21.Fairbairn W. R. Psychoanalytic Studies of the Personality. - L., 1966.
22.KernbergO. F. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. -N.Y., 1975.
23.Masterson J. The Narcissistic and Borderline Disorders. - N.Y., 1981.
24.KohutH The Analysis of the Self. - N.Y., 1971.
25.KohutH. The Restoration of the Self. - N.Y., 1974.
Глава 4. КОГНИТИВНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
В чем же заблуждаются все люди, когда желают счастливой жизни? В том, что принимают средства к ней за нее самое и чем больше к ней стремятся, тем дальше от нее оказываются.
Взгляни, что доводит нас до безумия и что мы теряем со слезами, - и ты поймешь, что горек не урон, а мнение о нем. Никто не чувствует потери, - о ней только думают.
Луций Анней Сенека
Видный современный методолог, теоретик и исследователь в области когнитивно-конструктивной терапии Майкл Мэхоыи (1993) видит неслучайную параллель между принципами и практиками самовоспитания души и разума, провозглашенными еще античными стоиками и эпикурейцами, и «жизненной философией» когнитивной психотерапии. Из учений античных философов была почерпнута идея панкогнитивизма, согласно которой в основе природы лежит «логос» - разум, идея, разлитые во всем сущем, обеспечивающие неодушевленным предметам устойчивое состояние, растениям - произрастание, животным - самодвижение, а богам и человеку - разум. Следовательно, для человека жить согласно своей природе, значит «жить по разуму», что и будет соответствовать его главной нравственной цели - достижению добродетели. Этика стоиков (Зеннона, Клеанфа, Хрисипа) требовала максимальной рационализации эмоций и страстей, в качестве основных добродетелей человека провозглашала независимость, бесстрастие, обуздание неуемных желаний и умеренность. «Диалоги» Платона и «Письма к Лу-цию» Сенеки - прекрасная иллюстрация метода самосовершенствования. Это живая беседа, напоминающая одновременно и проповедь и беседу друзей-единомышленников; поучение, убеждение, опора на примеры из жизни, легко запоминающиеся и входящие в душу сентенции - вот главные приемы воспитания души.
Позже рационалистическая философия Бэкона с ее оптимистической оценкой возможностей человеческого разума, эмпиризм Локка и Гоббса с его принципом доверия эмпирическому опыту и эмпирической проверке логических выводов, так же как и философия позитивизма У. Джемса, завоевавшая огромную популярность в XIX в., несомненно, составили философское основание когнитивизма и когнитивной терапии.
Когнитивно-ориентированная терапия сегодня - это более 20 различных систем и модификаций направления, у истоков которого в 1950-1960-е гг. стояли А. Бек, А. Эллис, Дж. Келли, каждый из которых, в свою очередь, отличался мерой близости к клинической практике, философско-этическим системам и экспериментальной психологии.
Иными словами, говоря о когнитивной психотерапии, мы по необходимости, в сугубо дидактических целях, упрощаем реальную карту неоднородного пространства когнитивно-ориентированной терапии, одни модели которой на сегодняшний день гораздо ближе к психодинамической ориентации; другие тяготеют к рефлексии эпистемологического аспекта когнитивизма как теории познания; третьи представляют собой специальные узкоспецифические технологии модификации когнитивно-поведенческих схем и т.д. Естественно, далеко не все нюансы мы сможем учесть при их обобщенном изложении.
Обрисуем схематично пространственно-временной контекст оформления когнитивной терапии в рамках когнитивизма 1950-1960-х гг. в США. Нет сомнения, что кроме «философии оптимизма» впечатляющие достижения теории информации и кибернетики, а несколько позже интеграция когнитивизмом достижений психобиологии «подпитывали» гуманистический пафос формирующейся модели человека. В противовес «психоаналитическому человеку» с его беспомощностью перед лицом мощных сил иррационального и бессознательного провозглашалась модель «человека познающего», способного прогнозировать будущее, контролировать настоящее и не обращаться в раба своего прошлого.
Кроме того, широкой популярности этого направления способствовала вера в позитивные изменения, достичь которые человек способен, перестраивая способы своего мышления, тем самым изменяя субъективную картину мира. Таким образом укреплялось представление о «человеке разумном» - исследующем способы своего познания мира, перестраивающем их, создающем новые представления о мире, в котором он - активный деятель, а не пассивная пешка.
В дальнейшем, правда, клиническое приложение этих принципов значительно снизило градус их оптимизма, заставило изменить представление о мере свободы человека, осознать серьезные ограничения в способности самоисследования человека-пациента» кардинально изменить стиль общения с пациентом (с платоновско-диалогического на прямолинейно-директивный), увидеть узость (хотя и прагматическую выигрышность) симптомо-фокусированной терапии.
Со второй половины 1980-х гг. значительной ревизии подвергается и первоначально упрощенное представление о бессознательном как об исключительно разрушительной силе, «искажающей» реалистическое видение реальности и приспособление к ней. Особенно в варианте структурного когнитивизма (В. Гвидано, Дж. Лиотти) возрождается интерес к психологии развития, причем не только развития собственно познавательных процессов, но в первую очередь эмоциональных отношений со специальным акцентом на роли «отношения привязанности», «истории образования и разрушения эмоциональных уз» (Дж. Боулби). Естественно, что новый пересмотр соотношения аффективных и когнитивных процессов в порождении когнитивных ошибок не мог не повлиять на теоретическую модель терапии. Гораздо больше внимания стало отводиться сложной динамике терапевтических отношений в качестве фактора, облегчающего или затрудняющего когнитивную перестройку.
Среди тенденций 1990-х гг. отметим также общее усиление интегративных тенденций, благодаря которым укрепились связи конструктивистского направления с гуманитарными дисциплинами -семиотикой, психолингвистикой и герменевтикой, что выдвинуло на первый план проблему «значения» и поставило задачу разработки новой методологии, способной сочетать принципы феноменологической понимающей психологии и классической экспе-риментальтики (вариант конструктивной психотерапии М.Мэхо-ни, Р.Неймейера и др.). Наметился союз клинических направлений с социально-психологическими и этологическими (например, «диатез-стресс модель» аффективных нарушений, союз индивидуальной когнитивной терапии с системной семейной). Личностные и психосоматические расстройства все более ставятся во главу угла, заставляя пересматривать базовые теоретические конструкты, «добавляя» к разработанным ранее системам «включения» из современных психодинамических концепций и теории объектных отношений.
Тем не менее, несмотря на пестроту подходов, изменения в наибольшей степени затрагивают, на наш взгляд, скорее концептуальный аппарат и теоретическую рефлексию исходных положений, в то время как практика психотерапии оказывается более консервативной, сохраняя в целом приверженность ставшим уже классическими стратегии и методам. Имея в виду названные вкратце тенденции, обратимся к изложению наиболее общих положений двух фундаментально разработанных терапевтических систем - когнитивных моделей А. Бека - А.Эллиса и структурной модели В. Гвидано и Дж.Лиотти.
Дата добавления: 2021-09-25; просмотров: 343;