Синдром длительного сдавления

Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного сдавления (СДС), который возникает в результате длительного сдавления конечности и отличается тяжелым течением и высокой летальностью.

Развитие синдрома, аналогичного синдрому сдавления, наблюдается после снятия жгута, наложенного на длительный срок.

Авторы, изучавшие синдром, описывали его под самими разнообразными названиями: болезнь сдавления, травматический токсикоз, миоренальный синдром, синдром "освобождения".

В патогенезе ведущее значение имеют следующие факторы:

· травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей

· плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей

· болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС

Патологическая анатомия

Сдавленная конечность резко отечна. Кожные покровы бледные, с большим количеством ссадин и кровоподтеков. Подкожная жировая клетчатка и мышцы пропитаны отечной жидкостью, желтоватого цвета. Мышцы имбибированы кровью, имеют тусклый вид, целость сосудов не нарушена. При микроскопическом исследовании мышцы выявляется характерная картина восковидной дегенерации.

Наблюдается отек головного мозга и полнокровие. Легкие застойно-полнокровные, иногда имеются явления отека и пневмонии. В миокарде - дистрофические изменения. В печени и органах желудочно-кишечного тракта отмечается полнокровие с множественными кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка и тонкой кишки. Наиболее выражены изменения в почках: почки увеличены, на разрезе выражена резкая бледность коркового слоя. В эпителии извитых канальцев дистрофические изменения. В просвете канальцев содержатся зернистые и мелкокапельные белковые массы. Часть канальцев полностью закупорена цилиндрами из миоглобина.

В зависимости от обширности и длительности здавливания различают 4 формы тяжести:

· 1-я (крайне тяжелая): при раздавливании 2-х конечностей с экспозицией 8 и более часов. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Смерть в первые 1-2 суток на фоне сердечно-сосудистой недостаточности

· 2-я (тяжелая): после сдавления 1-2 конечностей с экспозицией 6-8 часов. Сопровождается выраженным шоком и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3-х недель. Летальность 50-70 %

· 3-я (средней тяжести): при сдавлении одной конечности с экспозицией 4-6 часов. Течение шока и ОПН протекает легче, олигоурия до 2-х недель. Летальность до 30 %

· 4-я (легкая): при сдавлении дистальных сегментов конечности, экспозиция до 4-х часов. Шок выражен слабо. Олигоурия кратковременна. Все пострадавшие выздоравливают.

В клинической картине выделяют 3 периода:

· 1-й период: до 48 часов после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают явления травматического шока: выраженный болевой синдром, психо-эмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндрурия. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток («мнимое благополучие»), после которого состояние ухудшается и развивается

· 2-й период: период острой почечной недостаточности. Длится с 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интенсивную терапию.

· 3-й период (восстановительный): начинается с 3-4 недели заболевания. Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса.

Частным случаем синдрома длительного сдавления является позиционный синдром (синдром позиционного сдавления). Причина - длительное нахождение в бессознательном состоянии в одном положении. При этом синдроме сдавление происходит в результате компрессии тканей весом собственного тела.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Оказание медицинской помощи начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно:

· очищают дыхательные пути

· освобождают сначала туловище

· прежде чем освободить конечность, необходимо наложить выше места сдавления жгут (после освобождения конечности жгут заменить циркулярной давящей повязкой, но при кровотечении - жгут оставить)

· транспортная иммобилизация поврежденной конечности

· местная гипотермия (обложить конечность пузырем со льдом, холодной водой)

· если внутренние органы не повреждены, дают 50 мл разбавленного этилового спирты, обильное щелочное питье (2-3 г соды на стакан воды)

· обезболивающее средство

Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продолжении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных средств желательно использовать реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор гидрокарбоната натрия. Вводится столбнячный анатоксин. По показаниям - сердечно-сосудистые и антигистаминные средства. Прежде, чем снять жгут, проводится новокаиновая блокада выше жгута (200-250 0,25 % раствором новокаина). Эвакуировать лежа на носилках в 1-ю очередь.

Лечение СДС

Лечение СДС проводится в соответствии с ведущими механизмами патогенеза в каждом из периодов течения.

Противошоковое лечение. Основано на инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений, поддержание функций сердечно-сосудистой и выделительной систем, профилактику тромбоэмболических осложнений. С этой целью внутривенно вводят кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, 5-10% раствор глюкозы, дисоль, трисоль), коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман), белковые препараты (плазма, 10-120% раствор альбумина). Для коррекции ацидоза внутривенно вводят 4-5% раствор гидрокарбоната натрия. Общий объем инфузионной терапии должен составлять 5 и более литров в сутки. Контроль за эффективностью терапии осуществляется путем измерения центрального венозного давления, которое должно составлять 5-10 см водного столба.

Оперативные вмешательства.

· Ампутация конечности – производится при необратимой ишемии конечности.

· Фасциотомия – при прогрессирующем отеке, угрожающем развитием вторичной ишемии конечности. С целью устранения избыточного внутрифутлярного давления необходимо вскрыть каждый фасциальный футляр.

· Некрэктомия – удаление участков некротизированных тканей (фасции, клетчатки, мышцы).

ЛЕКЦИЯ 20

ПЕРЕЛОМЫ. ВЫВИХИ

Перелом(fractura) – полное или частичное нарушение целости кости при внезапном механическом воздействии. Причем сила, приложенная непосредственно в месте повреждения или вдали от него, должна превосходить упругость костной ткани.

В практической работе переломы встречаются довольно часто. По статистике среди всех больных, обращающихся с травмами в стационары, поликлиники или травматологические пункты, переломы костей различных локализаций выявляются почти у каждого третьего (33%), а частота переломов костей конечностей среди них составляет 65-70%.