ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ И ШУНТ-ИНФЕКЦИИ

О связи между инфицированием сердечных клапанов и заболеванием почек известно уже более 100 лет. Однако за это время сильно изменились представления о патогенезе и эпидемиологии этого заболевания, также и подходы к лечению. До появления антибиотиков в большинстве случаев поражение почек развивалось как следствие подострой инфекции сердечных клапанов [9].

Инфекционный эндокардит – воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда инфекционной этиологии, протекающее чаще всего по типу сепсиса (острого или подострого) и сопровождающееся бактериемией.

Среди системных проявлений инфекционного эндокардита важное место занимает поражение почек. Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом, отмечаемый в последние годы, связывают с широким распространением оперативных вмешательств на сердце и использованием инвазивной инструментальной техники (внутрисосудистые катетеры, артериовенозные фистулы и шунты, в том числе и для проведения сеансов гемодиализа), а также с повсеместным распространением наркомании. В США диагностируется приблизительно 40 случаев инфекционного эндокардита на миллион населения ежегодно.

Мужчины болеют в 1,5-3 раза чаще женщин, а в возрастной группе старше 60 лет – в 5 раз чаще.

Этиология. Эндокардит могут вызывать различные микроорганизмы, в том числе грибы, риккетсии и хламидии. Однако в первую очередь основными возбудителями являются стрептококки (50%) и стафилококки (35%). В последние годы отмечают увеличение частоты инфекционного эндокардита вызванного Staphylococcus aureus, особенно среди лиц, получающих лекарственные средства путем инъекций. Этот микроорганизм вызывает тяжелое воспаление клапанов с их быстрой деструкцией и возникновением метастатических очагов инфекции в других органах. Частота ГН, ассоциированного со стафилококковым инфекционным эндокардитом возросла с 22 до 78%, самый высокий риск заболевания отмечается при употреблении наркотиков в/в [14].

Патогенез. В прошлом предполагали, что поражение почек при инфекционном эндокардите связано с эмболией и/или инфарктом. Однако последующими исследованиями была доказана иммунная природа большинства таких расстройств. Правильность этой концепции подтверждается обнаружением иммунных депозитов в клубочках (при электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии), участием системы комплемента в активной фазе заболевания и эпизодическим выделением специфических антител (и антигенов) из пораженных клубочков почек.

Как правило, эндокардит способствует развитию гломерулонефрита. При этом различают два основных типа поражения почек. Очаговое/сегментарное повреждение клубочков обычно сочетается с подострой инфекцией и может сопровождаться некрозом и отложением эозинофильного материала в местах поражения. Возможны также инфильтрация нейтрофилами и вовлечение боуменовой капсулы. В отличие от этого у многих больных с острым инфекционным эндокардитом имеется диффузное поражение клубочков, во многих отношениях напоминающее острый постстрептококковый гломерулонефрит. Одновременно происходят диффузная эндокапиллярная и мезангиальная пролиферация, а также выраженная инфильтрация нейтрофилами. В тяжелых случаях преобладающим признаком поражения клубочков становится формирование полулуний.

Иммунологическую основу большинства этих патологических изменений составляет отложение одного или нескольких иммуноглобулинов (главным образом IgG) в форме гранулярных депозитов, также С3 компонента комплемента, встречающихся в очагах поражения или более широко. Электронно-микроскопическое исследование подтверждает частоту обнаружения субэпителиальных депозитов при острой форме заболевания, тогда как при подостром варианте течения заболевания преобладает их субэндотелиальная локализация.

Клиника. При фокально-сегментарном ГН могут быть лишь небольшие изменения мочевого осадка, функция почек может оставаться длительное время сохранной. У некоторых пациентов поражение почек манифестирует остронефритическим синдромом или нарастающей почечной недостаточностью вследствие развития БПГН. В редких случаях симптомы поражения почек могут предшествовать развернутой клинической картине эндокардита.

Лабораторные показатели. Практически у всех больных с инфекционным эндокардитом отмечают анемию и значительное увеличение СОЭ, иногда до 70-80 мм/ч. Часто выявляют нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопению, тромбоцитопению, увеличение содержания γ-глобулинов, высокую концентрацию СРБ, ревматоидного фактора, криоглобулинемию, снижение СН50, а также С3- и С4-компонентов комплемента. Гипокомплементемия при инфекционном эндокардите служит индикатором поражения почек: у пациентов с ГН частота ее обнаружения (94%) соответствует частоте выявления депозитов С3-компонентов комплемента в биоптатах почек при иммуногистохимическом исследовании. Кроме того, содержание комплемента в крови у этих больных можно рассматривать как маркер эффективности антибактериальной терапии.

Важным диагностическим признаком служит бактериемия. Результаты бактериологического исследования крови бывают, положительны у 70-85% больных. Однако отрицательная гемокультура не отрицает диагноз.

Инструментальное исследование. Основное значение для диагностики эндокардита имеет ЭхоКГ, при которой выявляют вегетации на клапанах сердца. В случае сомнительных результатов трансторакальной ЭхоКГ (чувствительность метода в плане диагностики вегетаций составляет 65%) необходимо провести чреспищеводную ЭхоКГ (чувствительность равна 85-90%)

Поражение почек требует проведения биопсии почек.

Лечение. Лечебная тактика зависит от особенностей возбудителя, локализации и выраженности клапанного поражения, наличия системных проявлений болезни (при развитии гломерулонефрита – от состояния функции почек).

Основные принципы антибактериальной терапии:

· Необходимо применять антибактериальные препараты бактерицидного действия.

· Для создания высокой концентрации антибактериальных препаратов в вегетациях (которая необходима для эффективного лечения) показано внутривенное введение их в высоких дозах на протяжении длительного времени (не менее 4-6 недель).

· При тяжелом состоянии пациента и отсутствии данных о возбудителе инфекции следует начинать эмпирическую терапию до получения результатов микробиологического исследования крови.

· При подостром течении инфекционного эндокардита или нехарактерной клинической картине следует проводить этиотропную антибактериальную терапию после идентификации возбудителя.

Лечение поражения почек включает эффективную ликвидацию инфекции сердечных клапанов. Кроме того, небольшому числу больных с (БПГН) может потребоваться проведение диализа. Иммунодепрессанты для лечения поражения клубочков применяют редко. К ним прибегают с исключительной осторожностью и только в условиях тщательно контролируемой терапии антибиотиками.

Подобно многим другим заболеваниям, почечная недостаточность при современном уровне развития медицины не определяет исход болезни. Последний зависит от природы сердечного расстройства, тяжести сопутствующего сепсиса и нарушения функций других жизненно важных органов, в том числе центральной нервной системы.

Шунт – нефрит

По спектру клинических проявлений и морфологической картине поражению почек при бактериальном эндокардите аналогичен шунт-нефрит - постинфекционный ГН, который развивается у больных с инфицированным вентрикулоатриальным или вентрикулоюгулярным шунтом, установленным для устранения окклюзионной гидроцефалии. В 80% случаев возбудителем шунт-инфекции бывает эпидермальный стафилококк, колонизирующий дистальную (атриальную) часть шунтирующей системы либо в момент операции по ее установке, либо, чаще, вследствие транзиторной бактериемии, аналогично тому, как это происходит при бактериальном эндокардите. Вентрикуло-сосудистые шунты могут инфицироваться примерно 30% случаев. ГН может развиться в 0,7-2% случаев инфицирования шунтов, в интервале от 2 месяцев до нескольких лет после установления шунта. В противоположность вентрикуло-сосудистым шунтам вентрикуло-перитонеальные шунты редко осложняются развитием ГН.

Клиника. Почечной манифестации шунт-нефрита, как правило, предшествует клиническая картина подострого сепсиса с эпизодами лихорадки, недомоганием, анемией, спленомегалией. У большинства больных отмечают симптомы внутричерепной гипертензии (головные боли, тошнота, рвота, сонливость) вследствие дисфункции шунта, связанной с его инфицированием. У пациентов с шунт-инфекцией развиваются также системные проявления (артриты, кожный некротизирующий васкулит). Самые частые почечные проявления шунт-нефрита - гематурия и протеинурия, позже появляются НС, АГ и нарушения функции почек [14]. При биопсии почки типичной находкой является МПГН 1 типа с гранулярными депозитами IgG, IgM и С3, иногда выявляют экстракапиллярный ГН, при преобладании клинических симптомов БПГН. Почечный прогноз шунт-нефрита благоприятен в случае ранней диагностики и своевременного лечения. Основной причиной прогрессирования шунт-нефрита считают длительное персистирование инфекции, связанное главным образом с несвоевременно установленным диагнозом. При позднем начале антибактериального лечения и позднем удалении шунта почечный прогноз ухудшается. Под нашим наблюдением был пациент с исходом в тХПН.

Клинический случай. Мальчик, 14 лет, поступил с жалобами на изменения в анализах мочи в виде протеинурии, микрогематурии, периодическое повышение температуры тела, снижение аппетита, утомляемость, слабость.

Из анамнеза:в 2000г впервые установлен диагноз: «гидроцефалия». В августе 2004г проведена операция «Вентрикуло-перитонеостомия». В январе 2007г после аппендэктомии в связи с явлением перитонита вентрикуло-перитонеальный катетер был заменен на вентрикуло-атриальный шунт. На шестой день после данной операции развились явления гипертермии до 40⁰ С, которые продолжали повторяться. Неоднократно получал стационарное лечение с постоянной антибактериальной терапией. По поводу поражения почек обратились в июле 2009г, когда госпитализирован в отделение нефрологии. Выявлено, что задолго до этого постоянно определялась протеинурия. При осмотре: выражены симптомы интоксикации, кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Голова гидроцефальной формы. Гепатоспленомегалия. Постоянно лихорадил.

Лабораторно:ОАК - Нв 88г/л, Нt 26%, лейкоциты 9,1 х10⁹/л, СОЭ 70 мм/ч. ОАМ – протеинурия 1,25 г/л, эрит в больш кол, лейкоц 15-20 в п/з. Б/х - мочевина 26,2-13 ммоль/л, креатинин 0,27-0,11 ммоль/л, общ белок 63,2 г/л. Посевы крови - отр. УЗИ: Правая почка 11,5х4,4см., паренхима 1,5см, дифференцировка снижена, ЧЛС 2,2см. Левая почка 11,8х4,6см, пар 1,6см, дифференцировка снижена, ЧЛС 2,3см. Эхогенность паренхимы с 2х сторон повышена. Конкрементов не выявлено. Кровоток почек сохранен. Проводилась антибактериальная, симптоматическая, нефропротективная терапия, ребенок с улучшением выписан домой с рекомендацией лечения шунт-инфекции у нейрохирурга. В конце августа отмечается ухудшение состояния: уменьшение количества мочи, выраженная гипергидратация, АД 130/90 мм.рт.ст, креатинин – 250-480 мкмоль/л, генерализованные судороги. Ребенок госпитализируется в отделение гемодиализа, начата заместительная почечная терапия.