Схема поэтапного диагностического поиска при гематурии

Основные исследования:

• Анамнез: семейный анамнез с обследованием членов семьи, лекарственная терапия, предшествующие и сопутствующие заболевания

• Физикальный осмотр: пальпация живота, инфекции дыхательных и половых путей, измерение АД

• Анализы мочи: неоднократная количественная и качественная оценка осадка мочи, экскреция кальция

• Анализы крови: СОЭ, Na⁺, K⁺, Cl^-, Ca²⁺, PO³^-, гемограмма + тромбоциты, мочевина, креатинин, белок, АСТ, С3 комплемент, возможно заморозка сыворотки для последующих исследований

• УЗИ почек и мочевых путей

Дополнительные исследования:

- Анализы крови: мочевая кислота, иммуноглобулины, антинуклеарный фактор и т.д.

- Иммунология: иммуноглобулины, антитела к двухспиральной ДНК, С3-нефритический фактор др.

- Анализ мочи на мочевую, щавелевую кислоты, цистин

- Консультация ЛОР-врача и окулиста для исключения глухоты и других нарушений

Специальные исследования

- Цистоскопия при макрогематурии и подозрении на односторонний процесс, опухоль, инородное тело

- Оценка СКФ

- Биопсия почки при подозрении на гломерулярное заболевание

Лейкоцитурия– главный показатель бактериальной инфекции мочевой системы (ИМС). Абактериальная лейкоцитурия может встречаться при интерстициальных нефритах. При необходимости можно дифференцировать различные лейкоциты (нейтрофилы характерны при бактериальном, эозинофилы - при интерстициальном нефрите).

При отсутствии роста бактерий и других характерных симптомов инфекционного воспаления говорят о «стерильной лейкоцитурии». Прежде чем говорить о «стерильной лейкоцитурии» необходимо исключить туберкулез, атипичную инфекцию (хламидии), интерстициальный нефрит.

Бактериурия –присутствие в моче бактерий. Степень бактериурии оценивается по титру колониобразующих единиц микробов (КОЕ) в 1 мл мочи.

Истинная (значимая, выраженная) бактериурия – это наличие диагностического титра КОЕ 10⁵

Основные принципы микробиологического исследования мочи:

1) До начала антибактериальной терапии

2) Средняя порция утренней мочи

3) Диагностический титр – 10⁵

4) При наличии симптомов дизурии – даже 10²

Асимптоматическая бактериурия –наличие истинной бактериурии при отсутствии лейкоцитурии и клинических симптомов инфекционного воспаления.

Симптом олигурии –это уменьшение диуреза у детей до 1-го года менее 1мл/кг массы тела в час и у детей старше года и взрослых – 0,5мл/кг массы тела в час, развивается вследствие дегидратации из-за снижения количества употребляемой жидкости или потери жидкости. Ренальная олигурия развивается вследствие повреждения почечной ткани или тотальной обструкции мочевыводящих путей.

При отсутствии обструкции мочевыводящих путей необходимо оценить такие показатели как: относительная плотность мочи, содержание натрия в моче и его фракционная экскреция (выделение). Высокая относительная плотность мочи, снижение натрия в моче менее 20ммоль/л и его фракционное выведение менее 1% характерно для преренальной причины олигурии, когда почка сохраняет способность задерживать натрий и воду. При ренальной олигурии все эти показатели имеют противоположные данные и связаны с канальцевой недостаточностью.

Полиурия– это выделение мочи более 2 литров на м² поверхности тела в сутки. Причины – избыточное потребление жидкости при нормальной выделительной способности почек, глюкозурия, прием диуретиков и как следствие нарушения концентрационной способности почек при повреждении канальцев, также из-за снижения образования антидиуретического гормона или снижения чувствительности к нему. Полиурия развивается при разрешении отеков и восстановлении функции почек при ОПН.

Поллакиурия –это учащенное мочеиспускание при отсутствии значимого увеличения количества выделяемой мочи. Симптом, характерный для инфекции органов мочевой системы или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Энурез– непроизвольное ночное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет. До 80% случаев энурез имеет первичный характер, когда выявляются случаи семейственности (дети и один или оба родителя в детстве страдали энурезом). С возрастом энурез проходит, но 1% взрослых продолжает испытывать эту проблему.

Причины развития энуреза остаются неясными. Не исключается незрелость мочевого пузыря и его неспособность удерживать мочу, расстройства механизма сна и пробуждения. При первичном энурезе предполагается отсутствие подавления образования мочи в ночное время под действием АДГ гипофиза (глава 14).

При первичном энурезе отсутствует светлый промежуток или сухой период в течение 6 и более месяцев. При вторичном энурезе на фоне основного заболевания (сахарный диабет, неврологические расстройства, инфекция органов мочевой системы) энурез носит эпизодический характер и связан с обострением основного заболевания.

Дневное недержание мочи, как правило, связано с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, встречается чаще у девочек. При гиперрефлекторном мочевом пузыре количество мочеиспусканий может превышать 10-15 в сутки. В таких ситуациях в первую очередь исключают инфекцию мочевой системы. У взрослых недержание мочи можно классифицировать в зависимости от особенностей анамнеза, физикальных симптомов и лабораторных исследований (табл. 3.2., см. гл. 14).

Таблица 3.2. Основные типы недержания мочи

Наиболее частыми причинами недержания мочи у женщин среднего и пожилого возраста являются стрессовые состояния, отсутствие тормозящей регуляции у мужчин и женщин пожилого возраста.

Отечный синдром. Основной механизм развития отечного синдрома при НС – это потеря белка с развитием гипопротеинемии и снижением онкотического давления. Снижение на этом фоне перфузии в клубочках почек приводит к удержанию жидкости и выходу ее в межклеточное пространство. Это так называемая теория «неполного русла». Согласно теории переполненного русла механизм развития отеков при нефритическом синдроме связан с удержанием натрия в собирательных канальцах. Вследствие снижения экскреции натрия происходит задержка воды.