Принципы лечения септического шока

Неотложному хирургическому лечению подлежат все очаги инфекционного воспаления как первичные, так и вторичные, которые должны быть диагностированы и санированы в самый короткий срок (вскрытие, вторичная хирургическая обработка, дренирование). Хирургическим методам санации инфекционных очагов принадлежит основная роль в борьбе с интоксикацией организма. Без их правильного и своевременного проведения любое другое лечение окажется бесперспективным. Исходя из вышеизложенного, естественной рекомендацией для начала лечения септического шока была бы оперативная санация септического очага. Однако это не так. Кратковременность протекания процесса и его бурный характер буквально в течение нескольких часов приводит к декомпенсации жизненно важных функций, без коррекции которых речи об операции быть не может, тем более что в настоящее время нет единой оперативной тактики лечения данной патологии.

Основной целью лечения септического шока является обеспечение необходимой доставки кислорода тканям, для чего необходимо в течение не менее 24-48 ч удерживать организм больного в следующих параметрах:

• систолический индекс не менее 4,5 л/мин/м²;

• показатель доставки кислорода тканям (ДО₂) не менее 500 мл/мин/м², хотя не все специалисты согласны с необходимостью повышенной доставки, так как это может привести к увеличению повреждения тканей на фоне резкой активации синдрома перекисного окисления липидов и быть неэффективным вследствие сниженной экстракции кислорода;

• гемоглобин на уровне 100-120 г/л, гематокрит - 30-33%;

• РаО₂ не менее 60 мм рт.ст., St О₂ не менее 90%, что достигается методами оксигенотерапии и ИВЛ;

• среднее артериальное давление должно быть не менее 80 мм рт.ст.;

• общее периферическое сопротивление не менее 1100-1200 дин сек/см² м²;

• потребление кислорода (VO₂) не менее 150 мл/мин/м²;

• диурез - не менее 0,7 мл/кг/час.

Для достижения этих параметров необходимо поддержание сосудистого тонуса и сердечного выброса. Это достигается следующими лечебными мероприятиями.

• Для обеспечения адекватной доставки кислорода необходимо прежде всего восполнить объем циркулирующей жидкости, дефицит которой обусловлен пропотеванием жидкой части крови в интерстиций на фоне значительно выраженного синдрома капиллярной утечки. Это достигается болюсной инфузией за 20-30 мин 10-20 мл/кг физиологического раствора. Не исключено, что переливаемая жидкость также будет покидать сосудистое русло, что, с одной стороны, потребует 2-3 болюсов инфузии, а с другой стороны может привести к развитию отека легких, появление которого не является отражением ошибочной терапии, а является закономерным следствием попытки восполнить ОЦЖ. Поэтому необходимо по возможности ограничить использование синтетических кровезаменителей, осторожно относиться к плазме, так как она является донатором комплемента - одного из основных медиаторов воспалительного ответа. В объем инфузионной терапии должна быть включена сода с целью коррекции метаболического ацидоза под контролем показателей КЩС.

• В связи с тем, что в патогенезе развития септического шока лежит, в том числе, сосудистая недостаточность, обусловленная снижением ОПСС, немаловажная роль в лечении принадлежит инотропной и вазопрессорной терапии. Если систолический индекс не менее 4,5 - ограничиваются только вазопрессорами - норадреналином в дозе 0,5-5 мкг/кг/мин, менее эффективно - дофамином в дозе 15 мкг/кг/мин. При снижении на фоне терапии сердечного индекса добавляют кардиотоническую поддержку - добутрекс, дофамин - 5 мкг/кг/ мин или изадрин 0,4-4 мкг/кг/мин.

• При исходном систолическом индексе менее 4,5 терапию начинают с добутрекса 0,5-5 мкг/кг/мин, если при этом среднее давление ниже 80 мм рт.ст. - добавляют норадреналин.

• В сомнительной ситуации терапию начинают с норадреналина, при необходимости добавляют добутрекс.

• Для управления сердечным выбросом добутамин можно сочетать с адреналином или изадрином. Для управления ОПСС норадреналин можно сочетать с адреналином или дофамином.

• При сохраняющейся олигурии добавляют лазикс или дофамин в дозе 2,5- 5 мкг/кг/мин.

• Каждые 4 ч контролируют параметры транспорта кислорода.

• Отмену сосудистой поддержки производят через 24-36 ч периода стабильного состояния. Иногда требуется несколько дней для отмены норадреналина. В течение первых 2 дней с целью компенсации синдрома отмены альфа-агонистов проводят дополнительную инфузионную нагрузку 10-20 мл/кг/сут.

• При выведении из шока нужно обязательно осуществлять энергодотацию в виде глюкозы 0,5 г/кг/час.

• Стероидная терапия при септическом шоке направлена на подавление активности NO-синтетазы, восстановление сенситизации адренергических рецепторов, подавления активности провоспалительных медиаторов. Назначается гидрокортизон в дозе 100 мг болюсно внутривенно, затем 0,18 мг/кг/час в период сосудистой поддержки и 0,08 мг/кг/час в дальнейшем со снижением на 24 мг (0,3 мг/кг или 13,8 мг/м²) каждые сутки.