НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Легочное кровотечениепредставляет собой выделение сгустков и/или жидкой крови при кашле.

Кровохарканье(гемофтиз) - выделение при кашле мокроты с прожилками крови.

Легочное кровотечение развивается как при непосредственном повреждении сосудов дыхательной системы, так и при осложнении различных заболеваний и травм, протекающих с деструкцией легочной ткани и как следствие поражением сосудов органов грудной клетки. Легочное кровотечение наблюдается при: остром гнойном и хроническом абсцессе легкого, гангренозных деструкциях легочной ткани, бронхоэктатической болезни, хроническом деформирующем бронхите, метапневмоническом фиброзе, одиночных бронхиальных кистах и поликистозе, осложненных нагноением; аневризматическом расширении бронхиальных артерий, склонных к разрыву; при опухолях легочной ткани и их распадах; различных формах туберкулеза легких, особенно в фазе распада; казеозной пневмонии, метатуберкулезном фиброзе, свищевых формах туберкулеза бронхов и лимфатических узлов, раке легкого, полипах и сосудистых опухолях, аспергиллезе, легочном эндометриозе, артериовенозной аневризме, тромбоэмболии ветвей легочных артерий, гипертензии малого круга кровообращения, геморрагических диатезах, вследствие травмы легкого, трахеи и бронхов, аспирированного инородного тела, гнойно-некротических послеоперационных осложнений в культе бронха, варикозном расширении вен гортани и трахеи и др. Легочное кровотечение может развиться как осложнение при заболеваниях, связанных с повышенной кровоточивостью (ДВС-синдром, болезни печени, системы крови и др.).

В зависимости от количества выделенной крови при кашле различают три степени легочных кровотечений (классификация В.И. Стручкова и Л.М. Недвецкой, 1982).

I степень - небольшое выделение до 100 мл крови одномоментно или в течение нескольких часов.

II степень - среднее кровотечение, объем кровопотери из дыхательных путей от 100 мл до 300 мл.

III степень - большое кровотечение, выделение от 300 до 500 мл крови; профузное кровотечение - более 500 мл крови, нередко приводит к смерти от асфиксии кровью.

При оценке количества выделенной крови необходимо учитывать примесь мокроты, слюны, рвотных масс.

Клиническая картина легочного кровотечения аналогична клинике кровотечения из других органов и зависит от объема кровопотери и состояния системы гемостаза больного. Оно развивается внезапно во время кашля, ему может предшествовать кровохарканье, иногда возникает кровоизлияние ртом. Выделяется жидкая алая кровь с пузырьками воздуха, у больного появляются страх, возбуждение, кожные покровы бледные, прохладные на ощупь, возможен холодный липкий пот, развивается одышка, тахикардия, изменение артериального давления зависит от выраженности кровопотери. При аускультации легких выслушиваются крупно- и среднепузырчатые булькающие хрипы на стороне кровотечения. Если поражаются сосуды небольшого калибра, то возможна самостоятельная остановка кровотечения в результате свертывания крови и образования обтурирующего сгустка в дренажном бронхе. Выделение жидкой крови с кашлем прекращается, но продолжается необильное выделение темных сгустков из бронхов здоровых долей легких в течение 1-2 суток. Сгустки крови, оставшиеся в полости бронхов способствуют усилению поражения легочной ткани. В доле легкого, выключенной из вентиляции обтурирующим сгустком крови, развивается ателектазирование с последующим формированием пневмонии, что еще больше усугубляет течение легочной патологии. Сгустки крови являются питательной средой для роста патогенной микрофлоры, что способствует развитию инфекционных осложнений.

Возможен рецидив легочного кровотечения, который характеризуется повторным появлением алой крови при кашле. Тяжелое и профузное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока и декомпенсированной анемии.

При развитии легочного кровотечения у больного необходимо провести дифференциальную диагностику источника кровотечения (легочное, носовое, пищеводно-желудочное кровотечение или из ротовой полости), определить объем наружной кровопотери. Необходимо уточить анамнез заболевания, а также наличие и характер сопутствующих заболеваний.

Проведение перкуссии и аускультации малоинформативны для диагностики источника легочного кровотечения, но уточняют диагноз и осложнения. Проведение лабораторных исследований помогает диагностировать наличие кровотечения и оценить систему коагуляции.

Наибольшей информативностью в диагностике причины и источника кровотечения обладают бронхоскопия и рентгенография органов грудной клетки.

При проведении обзорной рентгенографии органов грудной клетки рентгенологическая картина зависит от нозологической формы: наличие обтурационного ателектаза и нарушение структурности корня легкого, деструкция или полость неправильной формы и т.д. Данная методика позволяет диагностировать поздние осложнения легочного кровотечения - крупноочаговую сливную или полисегментарную пневмонию. Детализация рентгенологических изменений осуществляется обычной и компьютерной томографией.

Диагностическую бронхоскопию проводят на высоте кровотечения, и после его остановки. При необильном кровотечении определяют бронх, из которого вытекает кровь: долевой, зональный или сегментарный. При остановленном кровотечении обнаруживают обтурирующий сгусток крови. В случае обильного кровотечения при бронхоскопии удается установить лишь сторону кровотечения - из правого или левого главного бронха. Выполнение бронхоскопическое исследования возможно фиброволокновой оптикой и жестким бронхоскопом Фриделя. На высоте кровотечения и после состоявшегося кровотечения II, III степени исследование выполняется жестким бронхоскопом Фриделя под общей анестезией, так как это позволяет выполнить временную окклюзию бронха с целью гемостаза. После состоявшегося кровотечения I степени и при кровохарканье допустимо выполнение фибробронхоскопии, но должны быть обеспечены условия для немедленного перехода к ригидной бронхоскопии. При возникновении трудностей в диагностике выполняют контрастное исследование легочных и бронхиальных артерий.

Сложности в диагностике и возможности визуализации источника легочного кровотечения приводят к возникновению трудностей при лечении данного заболевания.

В связи с невозможностью воздействовать непосредственно на кровоточащий сосуд, особенно на догоспитальном этапе и в неспециализированном стационаре, с целью остановки кровотечения следует использовать все известные методы консервативной гемостатической терапии. В качестве гемостатических средств назначают аскорбиновую кислоту (500 мг), дицинон (250-500 мг), кальция хлорид, проводят трансфузию свежезамороженной плазмы (см. раздел 18.8.2. Неотложная помощь при кровопотере). Данные лечебные мероприятия позволяют предупредить развитие рецидива кровотечения. При профузном кровотечении возможно развитие геморрагического шока, лечебные мероприятия по его экстренной коррекции описаны в разделе 18.9.2. Гиповолемический шок.

Для обеспечения эффективного дыхания необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, провести санацию ротовой, носовой полостей и трахеобронхиального дерева, обеспечить подачу кислорода больному и при необходимости произвести интубацию трахеи с последующим переводом пострадавшего на ИВЛ (см. главу 20. Общие вопросы реаниматологии).

Для прекращения или уменьшения интенсивности кровотечения необходимо снизить давление в сосудах малого круга кровообращения и артериальное давление до безопасного уровня. На догоспитальном этапе при отсутствии геморрагического шока для уменьшения венозного возврата в правые отделы сердца оптимальным является придание больному полусидячего положения с опущенными ногами и/или наложение жгутов на вены в средней трети бедра продолжительностью 30-50 мин пульс на артериях стопы и подколенной артерии должен быть сохранен).

Снижение легочной гипертензии достигают внутривенным введением эуфиллина, нитроглицерина, ганглиоблокаторов в минимальных дозах под контролем АД. Рекомендуется снижение систолического АД до 110-100 мм рт.ст., особенно у лиц с аневризматическими расширениями бронхиальный артерий.

При психомоторном возбуждении, беспокойстве больного назначают седативную терапию (реланиум и др.).

Интенсивный кашель препятствует остановке легочного кровотечения, поэтому его необходимо уменьшить приемом алкалоидов опия и другими противокашлевыми препаратами, но полностью не купировать, так как выкашливание крови из здоровых бронхов предупреждает возникновение обтурации бронхов и последующего развития пневмонии.

Необходимо оптимизировать этиопатогенетическое лечение основного заболевания легкого.

Больных с легочным кровотечением следует госпитализировать в торакальное отделение. Во время перевозки больной должен лежать на больном боку. Перед транспортировкой необходимо выполнить лечебно-диагностическую бронхоскопию, временную окклюзию кровоточащего бронха стерильной поролоновой губкой, что предупреждает рецидив кровотечения.

В специализированном отделении выполняются: баллонная окклюзия и орошение слизистой оболочки окклюзированного бронха раствором адреналина; эмболизация кровоточащих бронхиальных артерий; эндобронхиальная лазерная фотокоагуляция неоперабельного рака бронха. Методом выбора у операбельных больных является радикальная операция: лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия. Ограниченное применение имеют пневмоперитонеум, искусственный пневмоторакс и торакопластика (Р.Н. Калашников, 2002).