Основные задачи инфузионной терапии при кровопотерях различной степени тяжести

В патогенезе острой кровопотери первичны гиповолемия и снижение сердечного выброса, а затем анемия и другие патофизиологические сдвиги (см. табл. 18- 1). Это определяет основные задачи инфузионной терапии (см. табл. 18-4).

I (легкая) степень тяжести кровопотери.Основной задачей является восполнение дефицита объема интерстициального пространства, а не сосудистого русла. Достигается сочетанным использованием кристаллоидов и плазмозамещающих растворов (искусственных коллоидов).

II (средняя) степень тяжести кровопотери.Основной задачей является восполнение нормального сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей путем устранения дефицита объема жидкости сосудистого русла (дефицит ОЦК). Достигается сочетанным использованием кристаллоидов и плазмозамещающих растворов (искусственных коллоидов).

III (тяжелая) степень тяжести кровопотери.Основной задачей является восстановление кислородно-транспортной функции крови, сердечного выброса, коллоидно-осмотического давления плазмы, факторов свертывания крови. Достигается сочетанным использованием различных форм эритроцитарной массы (донорская эритроцитарная масса; аутоэритроцитарная масса; эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ); размороженная эритроцитарная масса) в сочетании с кристаллоидами и плазмозамещающими растворами (искусственными коллоидами).

IV (крайне тяжелая) степень тяжести кровопотери.Основной задачей является восстановление дефицита факторов свертывания крови. Достигается сочетанным применением СЗП, тромбоцитарной массы и других препаратов, содержащих факторы свертывания крови.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ

При диагностике кровотечениейна фоне острой патологии органов брюшной полости следует придерживаться следующего алгоритма обследования.

• Установление факта кровотечения.

• Установление источника кровотечения.

Таблица 18-4.

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при острой кровопотере

Примечания.Показания для дополнительных трансфузий:

Эритроцитной массы -снижение Hb менее 60-80 г/л или Ht менее 25%, дефицит ОЦК более 40% (>2 000 мл), а также тахикардия, не объясняемая другими причинами, снижение показателей оксигенации (без признаков легочной недостаточности);

СЗП -снижение протромбинового индекса менее 60%, снижение фибриногена менее 0,8 г/л, удлинение ТВ и АЧТВ более чем в 1,8 раза от контрольных показателей;

Альбумина -снижение общего белка менее 52 г/л или альбумина менее 27 г/л;

Концентрата тромбоцитов -снижение числа тромбоцитов менее 50×10⁹/л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы. Обычно назначают 1 дозу КТ на 10 кг массы больного.

При составлении протокола инфузионной терапии следует помнить, что при кровопотере любой степени тяжести на первоначальных этапах гипоксия тканей наступает не из-за гемической гипоксии, а в результате циркуляторных нарушений, поэтому объем кровезамещения должен составлять 150-170% по отношению к общей кровопотере. Проведение инфузионной терапии не исключает необходимости остановки кровотечения, обезболивания, применения сосудоактивных и других лекарственных препаратов.

«Переливание крови с целью коррекции анемии не гарантирует улучшения оксигенации тканей, поэтому содержание гемоглобина в крови может быть обманчиво в качестве критерия для назначения гемотрансфузии. При острой кровопотере величина гематокрита отражает проводимую инфузионную терапию, но не является показателем наличия и выраженности кровотечения» (P. Marino, 1998).

• Вид кровотечения.

• Степень кровопотери.

Кровотечения при острой патологии органов живота могут быть трех типов.

• В просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

• В свободную брюшную полость.

• В забрюшинное пространство.

Наиболее частой причиной кровотечений в просвет ЖКТявляется язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - от 55 до 85% всех случаев острых желудочно-кишечных кровотечений (ОЖКК) (В.Т. Зайцев и соавт., 1984; В.Д. Братусь и соавт., 1984; R. Gajo и соавт., 1980, и др.). Варикозное расширение вен пищевода и кардии при портальной гипертензии как источник ОЖКК встречается в 5-18% случаев (В.И. Стручков и соавт., 1977). Кровотечения из распадающихся раковых опухолей пищеварительного канала составляют 8-10% (В.И. Стручков и соавт., 1977). Кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса встречаются в 2,5- 7,5% всех случаев ОЖКК (В.Т. Зайцев и соавт., 1989).

Кровотечения в просвет ЖКТ клинически проявляются РВОТОЙ КРОВЬЮ, чаще всего типа «кофейной гущи», И МЕЛЕНОЙ.(Первая характерна для ОЖКК из верхних отделов ЖКТ: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ: толстый кишечник, прямая кишка, - из заднего прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь).

При оказании неотложной помощи при данной патологии нужно всегда помнить, что угрозу для жизни больного представляет непосредственно само кровотечение, а не вызвавшая его причина; поэтому при проведении интенсивной терапии все должно быть направлено на остановку кровотечения и восполнение ОЦК.

Что должно вызвать наибольшую настороженность у врача: просто мелена или мелена в сочетании с кровавой рвотой? Бесспорно, сочетание мелены с кровавой рвотой указывает на значительно больший объем и темп кровопотери, чем при изолированной мелене. Истекающая кровь (например, из язвы желудка) не успевает полностью поступить в кишечник, и ее избыток выводится из полости желудка с рвотой, однако это наблюдается не всегда. При высоких источниках кровотечения (например, язва пищевода) возможно наличие кровавой рвоты при незначительных по объему кровотечениях, а при низких источниках (например, постбульбарные язвы) даже обильное кровотечение будет протекать без кровавой рвоты. Кровотечение в полость кишечника чаще всего бывает безболезненным и проявляется меленой только спустя несколько часов. До ее появления на мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятым ножным концом, однако с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности. Решающим в данном случае может быть лабораторное исследование красной крови, пальцевое исследование прямой кишки.

Кровотечения в свободную брюшную полостьнаиболее часто возникают при внематочной беременности и разрыве паренхиматозных органов, сосудов брыжейки при травме, разрыве аневризмы брюшного отдела аорты.

Забрюшинные кровотечениявстречаются значительно реже вышеуказанных; их возникновение наиболее часто отмечается у больных с травмой забрюшинного пространства, нарушениями свертываемости крови или в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Кровоизлияния в забрюшинное пространство вызывают иррадиацию болей в спину. Боли по характеру постоянные, нарастающей интенсивности. Если кровоизлияние захватывает поясничные мышцы, боли будут иррадиировать в область передней поверхности бедра и усиливаться при движении.