Хирургические доступы к сердцу

СРЕДИННАЯ СТЕРНОТОМИЯ. В настоящее время растет интерес хирургов к мини-доступам, тем не менее стандартным доступом к сердцу считают срединную стернотомию. Кожу и мягкие ткани рассекают по срединной линии тела между яремной вырезкой рукоятки грудины и мечевидным отростком. Ниже него разрез продолжают по белой линии живота. При этом следует остерегаться проникновения в брюшную полость или повреждения печени, если размеры ее увеличены. Мечевидный отросток рассекают и проникают через сухожильные прикрепления прямых мышц живота в нижний отдел переднего средостения.

Разрез продолжают вверх над яремной вырезкой между местами прикрепления к грудине обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц. При этом открывается бедный кровеносными сосудами фасциальный «шов» шеи, расположенный между правыми и левыми грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Разрез через этот «шов» позволяет достичь верхней части переднего средостения. Средостение сразу за грудиной не содержит жизненно важных структур, что позволяет кардиохирургу, раздвигая ткани тупым путем, безопасно проникнуть в загрудинное пространство и соединить верхний и нижний доступы.

После распила грудины и разведения ее краев взгляду открывается сердце, покрытое перикардом и расположенное между плевральными полостями. Выше находится вилочковая железа, охватывающая переднюю и боковые поверхности полости перикарда в месте выхода из нее магистральных артерий.

Особенно выражена вилочковая железа у детей раннего возраста (рис. 1.3, 1.4). Она имеет две боковые доли, соединенные перешейком, и чаще всего располагается симметрично относительно срединной линии тела.

Иногда перешеек вилочковой железы необходимо рассечь или даже частично иссечь ее ткань, чтобы получить адекватный доступ к сердцу.

Следует помнить, что вилочковая железа снабжается кровью из внутренней грудной и нижней щитовидной артерий, культи которых после рассечения втягиваются в окружающие мягкие ткани и могут быть источником опасного кровотечения.

Вены, дренирующие вилочковую железу, очень ранимы. Кровь от вилочковой железы чаще всего оттекает в левую брахиоцефальную, или безымянную, вену (рис. 1.5) по общему венозному сосуду. Чрезмерное натяжение ткани вилочковой железы может повредить эти довольно крупные вены.

Достигнув перикарда, хирург может без труда получить доступ к сердцу. Блуждающие и диафрагмальные нервы спускаются вдоль перикарда, располагаясь латерально справа и слева (рис. 1.6 см. рис. 1.2). Правый и левый диафрагмальные нервы идут кпереди от блуждающих, а блуждающие — ближе к корням легких (см. рис. 1.6). При доступе к сердцу из боковой торакотомии соответствующий диафрагмальный нерв хорошо виден (рис. 1.7), но когда доступ осуществляют через срединную стернотомию, эти нервы удается увидеть не сразу, поэтому есть опасность их повреждения. Диафрагмальные нервы иногда просвечивают через перикард (рис. 1.8) вблизи верх­ней полой вены (рис. 1.9,1.10; см. рис. 1.2) или персистирующей левой верхней полой вены (если она есть) (рис. 1.11). Диафрагмальные нервы сложно обнаружить, но легко повредить при доступе через срединную стернотомию. В грудную полость каждый диафрагмальный нерв входит рядом с соответствующей внутренней грудной артерией (см. рис. 1.6, 1.10), поэтому может быть поврежден либо во время мобилизации этой артерии, либо при надрыве перикардо-диафрагмальной артерии вследствие избыточной тракции стенки грудной клетки. Внутренние грудные артерии можно легко травмировать во время сшивания грудины. Диафрагмальный нерв можно повредить и при иссечении части перикарда для выкраивания заплаты или во время перикардэктомии. Неадекватное использование охлаждающих агентов, по­мещаемых в полость перикарда (например, льда), может привести к парезу или параличу диафрагмального нерва.