БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Боковая торакотомия позволяет достичь сердца и магистральных сосудов через плевральную по­лость.

Левосторонняя боковая торакотомия. Левосторонние разрезы открывают доступы к крупным артериям, левым легочным венам и полостям левой половины сердца. Чаще всего разрез выполняют в четвертом межреберье и продолжают кзади в направлении относительно бессосудистого участка треугольной формы, расположенного между краями широчайшей мышцы спины, трапециевидной и большой круглой мышц (рис. 1.12). Основанием этого треугольника является шестой межреберный промежуток. Отведением назад широчайшей и трапециевидной мышц освобождают лопатку так, что четвертый межреберный промежуток становится хорошо виден. Его порядковый номер должен быть подтвержден отсчетом ребер сверху.

Для сохранения целости широчайшей мыш­цы спины и передней зубчатой мышцы была разработана техника так называемой щадящей торакотомии, которая заключается в сохранении широчайшей мышцы или частичном ее раз­делении. Переднюю зубчатую мышцу разделяют редко. Межреберные мышцы пересекают посередине между IV и V ребрами. Иногда разрез по четвертому межреберью продолжают кпереди до среднеключичной линии в подгрудную область, где следует избегать повреждения соска и ткани молочной железы (у женщин).

Межреберный сосудисто-нервный пучок хоро­шо защищен нижним краем IV ребра. Межреберные мышцы рассекают до висцерального листка плевры и вскрывают плевральную полость. После этого легкое оттесняют кзади и открывают зону среднего средостения так, что становится видимой левая доля вилочковой железы с нервами и сосудами, прилежащая к перикарду и дуге аорты.

Разрез перикарда обычно проводят кпереди от диафрагмального нерва. В некоторых случаях для его продления кверху нужно приподнять долю вилочковой железы. При этом необходимо соблюдать все меры предосторожности, описанные ранее, чтобы избежать кровотечения. Для получения доступа к перешейку аорты и ее нисходящему отделу левое легкое отодвигают кпереди, рассекая медиастинальный листок париетальной плевры. Обычно это делают позади блуждающего нерва. В данной области от него отходит левый возвратный гортанный нерв, который идет вокруг нижнего края артериальной связки или артериального протока, если он открыт (рис. 1.13). Затем этот нерв поднимается к гортани но медиальной поверхности задней стенки аорты рядом с пищеводом. Возвратный гортанный нерв можно легко повредить в результате чрезмерного натяжения блуждающего нерва при мобилизации левой подключичной артерии и при манипуляциях в области артериальной связки.

Верхняя межреберная вена пересекает аорту и располагается между диафрагмальным и блуждающим нервами (рис. 1.14, 1.15; см. рис. 1.11). Хирургически она мало значима, и ее нередко пересекают для доступа к аорте. Грудной лимфатический проток (рис. 1.16) поднимается через эту область и дренируется в венозную систему в месте слияния левой подключичной и внутренней яремной вен. Впадающие в этот проток лимфатические сосуды, которые обычно расположены сзади и проходят вдоль позвоночного столба, могут быть повреждены при мобилизации начального сегмента левой подключичной артерии.

Правосторонняя боковая торакотомия. Правостороннюю торакотомию в четвертом или пятом межреберье выполняют доступом, аналогичным доступу при левосторонней торакотомии. Пятое межреберье используют, чтобы достичь сердца, а четвертое — для доступа к магистральным сосудам, расположенным справа. Доступ через перикард осуществляют рассечением его кпереди от диафрагмального нерва, оттягивая правую долю вилочковой железы. Чтобы подойти к правой легочной артерии и прилегающим к ней структурам средостения, иногда необходимо рассечь непарную вену в месте ее впадения в верхнюю полую вену (рис. 1.17).

Продолжение этого разреза кверху открывает доступ к устью правой подключичной артерии, являющейся ветвью брахиоцефального ствола. Сбоку эту артерию пересекает правый блуждающий нерв, от которого берет начало правый возвратный гортанный нерв. Последний идет далее вокруг задненижней стенки подключичной артерии перед тем, как уйти в область шеи (рис. 1.18). Кроме того, устье правой подключичной артерии в этой зоне окружает подключичная петля симпатического ствола, повреждение которой может проявиться синдромом Горнера.

Передние правостороннюю и левостороннюю торакотомии иногда используют при операциях по поводу врожденных аномалий.

Мы описали доступы к сердцу и магистральным сосудам в норме. Однако врожденные ано­малии нередко приводят к изменениям расположения внутригрудных структур. Эти изменения будут описаны в соответствующих главах.

Литература:
1. Cook AC, Anderson RH. Attitudinally correct nomenclature. Heart 2002;87:503-506.