Тема: Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция – антропонозная вирусная инфекция, характеризующаяся медленно прогрессирующим иммунодефицитом и, связанным с этим, развитием вторичных инфекционных и опухолевых процессов, которые приводят к гибели больного.

Последняя стадия заболевания, проявляющаяся полной декомпенсацией иммунной системы, называется СПИД.

ВИЧ-инфекция – многоликая инфекция. Оппортунистические болезни (вторичные) при ВИЧ-инфекции разнообразны.

В настоящее время заболеваемость ВИЧ приобрела характер пандемии. Это выводит ее на уровень глобальных катастроф. Каждый 100 житель планеты заражен ВИЧ. По данным программы ООН СПИД-инфекция унесла из жизни 16,3 млн. человек, а 33,6 млн. человек инфицировано ВИЧ. За 1999 год ВИЧ заразилось 5,6 млн. человек. В Африке ВИЧ-инфицированных насчитывается 15-20% населения. Интенсивный рост инфицированного населения отмечается в Восточной Европе. За 2000 год зарегистрировано 56171 новых случаев. Это в 3 раза больше чем в 1999 году.

Возбудитель ВИЧ-инфекции – вирус рода ретровирусов. Возбудитель иммунодефицита человека погибает при температуре 56⁰С. Вирус устойчив к низким температурам. В крови и других биологических жидкостях сохраняет жизнеспособность до нескольких суток.

Поражения кожи и слизистых оболочек наблюдаются практически при всех стадиях ВИЧ-инфекции и зависят от биологических свойств возбудителей вторичных инфекций и степени выраженности иммунодефицита.

Кожные проявления позволяют впервые заподозрить ВИЧ-инфекцию у многих больных.

Типы ВИЧ:

ВИЧ-1 – вызывает заболевания в Северной и Южной Америке, Европе, Азии, Южной и Восточной Африке.

ВИЧ-2 – менее вирулентен и редко вызывает типичные проявления СПИД.

Источником инфекции является человек в любой стадии болезни. Вирус выделяется из крови, спермы, влагалищного секрета, молока, слюны.

Пути передачи инфекции:

1. половой;
2. парентеральный;
3. трансплантационный;
4. через материнское молоко.

Группы риска:

Ø Гомосексуалисты и бисексуальные мужчины (43%).

Ø Парентеральные наркоманы (43%).

Ø Гетеросексуалисты (10%, но постепенно процент увеличивается).

Классификация ВИЧ-инфекции.

Стадия инкубации.

Стадия первичных проявлений.

Фаза острой инфекции (мононуклеозоподобный синдром).

Фаза бессимптомного (латентного) течения.

Фаза генерализованной лимфаденопатии.

Стадия вторичных заболеваний.

Дефицит массы тела до 10%. Наблюдается поверхностное поражение кожи и слизистых оболочек грибковой, бактериальной или вирусной этиологии.

Дефицит массы тела более 10%. Развивается рецидивирующее (стойкое) поражение кожи, слизистых оболочек и внутренних органов грибковой, бактериальной или вирусной этиологии. Наблюдается «беспричинная» диарея, лихорадка продолжительностью более 1 месяца, рецидивирующий опоясывающий лишай, туберкулез легких, локализованная саркома Копоши.

Кахексия, генерализованные инфекции различной этиологии, генерализованная саркома Копоши, внелегочный туберкулез, атипичный микробактериоз, пневмоцистная пневмония, поражение кожи и слизистых, поражение нервной системы различной этиологии.

Терминальная стадия.

Стадия инкубации. Инкубационный период при ВИЧ-инфекции продолжается от 2-6 недель до нескольких месяцев. Может быть даже несколько лет.

Стадия первичных проявлений характеризуется волнообразным развитием клинической симптоматики болезни.

Фаза острой инфекции (фаза А) в 15% проявляется так называемым мононуклеозоподобным синдромом. У больных повышается температура до 37-39⁰С, развивается распространенная лимфаденопатия, могут быть явления фарингита, пятнисто-папулезная сыпь на лице, туловище, ладонях и подошвах. Одновременно могут поражаться слизистые оболочки: афтозный стоматит, эзофагит, язвы на слизистой гениталий. Может быть молочница. Головная боль, боли в мышцах, суставах, диспепсические расстройства. Увеличение печени и селезенки. Иногда снижение массы тела, неврологические нарушения (менингиты, невриты, менингоэнцефалиты). Иногда развивается тяжелый энцефалит, который может закончиться летально. Длится от нескольких дней до 3-4 недель.

При исчезновении клинических проявлений наступает латентная фаза (фаза Б). Она может длиться от нескольких месяцев, до нескольких дней. Диагноз «ВИЧ-инфекция» можно поставить только лабораторно.

Фаза генерализованой лимфаденопатии (фаза В) - сохраняются все последующие периоды болезни. Подозрение в отношении ВИЧ вызывает поражение лимфатических узлов не менее 3-х … в верхнем отделе (выше диафрагмы) диаметром не менее 1 см. Длительность лимфаденопатии более 2 месяцев.

Общая продолжительность II стадии от 2-3 месяцев до 8-10 лет.

Стадия вторичных заболеваний характеризуется прогрессирующим иммунодефицитом, на фоне которого развиваются различные оппортунистические инфекции и онкологические процессы.

Фаза А: герпес простой и опоясывающий, себорейный дерматит, афтозный стоматит, грибковое поражение кожи и ногтей.

Фаза Б: дефицит массы тела более 10%, рецидивирующее (стойкое) поражение кожи и слизистых оболочек, может быть поражение внутренних органов. Наблюдается «беспричинная» диарея 3 и более раз в сутки, лихорадка продолжительностью более 1 месяца, может быть рецидивирующий опоясывающий лишай, туберкулез легких, локализованная саркома Копоши.

Фаза В: кахексия, онкологические процессы, диссеминированная саркома Копоши, злокачественные лимфомы, базалиомы, спинолиомы. Деменция, энцефалит, полиневрит. Оппортунистические инфекции генерализованного характера, протекающие как mixt-инфекции и почти не поддающиеся терапии.

Факторы, определяющие поражение кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции:

1. стадия ВИЧ-инфекции;
2. клинические формы ВИЧ;
3. биологические свойства возбудителя вторичной инфекции;
4. степень выраженности иммуносупрессии.

Эритематозные пятна – частые спутники начальной стадии ВИЧ-инфекции. Эти пятна имеют розово-красную окраску, округлые очертания, сопровождаются шелушением. Сыпь имеет распространенный характер, без субъективных ощущений. Она локализуется в основном на туловище, иногда на лице, шее. Дистальные отделы конечностей не поражаются. После стихания острой формы (2-2,5 недели) пятна подвергаются спонтанному регрессу.

Телеангиоэктазии – стойкое расширение поверхностных сосудов кожи. Для ВИЧ-инфекции характерны многочисленные телеангиоэктазии густо расположенные на груди. Которые образуют обширные очаги от одного плеча до другого. Очаги описаны на ушных раковинах, голенях, ладонях.

Гемморрагические высыпания – в виде пятен красного цвета с фиолетовым или желтым оттенком. Они подобны высыпаниям при геморрагическом аллергическом васкулите. Геморрагические высыпания могут сочетаться с изъязвлениями слизистой оболочки полости рта и пищевода и выраженной дисфагией. Геморрагическая сыпь на коже обычно существует от нескольких дней до трех недель. Затем исчезает бесследно.

Эти клинические признаки (эритематозные пятна, телеангиоэктзии, геморрагические высыпания) проявляются в первые 2 месяца инфицирования ВИЧ, когда антитела еще отсутствуют и анализ крови в это время дает отрицательный результат.

Серологические реакции на ВИЧ у всех больных становятся положительными через 6-12 недель после начало острой фазы болезни. По истечении острой стадии ВИЧ-инфекции все симптомы болезни исчезают и заболевание переходит в бессимптомную форму, которая может продолжаться неопределенно долго. При этом у ряда больных может сохраняться персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, не оказывающая поражающего влияния на самочувствие пациентов и их половую активность. В дальнейшем, под влиянием ВИЧ-инфекции, углубляются поражения иммунной системы, снижаются защитные свойства организма, которые в свою очередь приводят к возникновению следующей стадии вторичных заболеваний кожи и слизистых оболочек (СПИД-ассоциированный комплекс). Для этой стадии характерны 3 основные группы заболеваний кожи.

Основные группы заболеваний кожи, характерные для ВИЧ-инфекции.

Ø Инфекционные поражения кожи.

Ø Неинфекционные поражения кожи.

Ø Опухолевые поражения кожи.

Развитие инфекционных и опухолевых поражений кожи обусловлено тяжелой иммунодепрессией. Патогенез неинфекционных заболеваний кожи связан возможно с непосредственным воздействием ВИЧ на кожу.

Особенности поражения кожи слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных.

Возникают в необычных возрастных группах.

Имеют затяжное и тяжелое течение.

Проявляются атипично.

Плохо поддаются адекватной терапии.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ.

Вирусные.

Грибковые.

Бактериальные.

Паразитарные.

Вирусные дерматозы у ВИЧ-инфицированных.

Герпес простой очень часто поражает полость рта, генитальную и перианальную области. Отличается обилием пузырьков, значительной распространенностью, вплоть до генерализации процесса. Часто рецидивирует, может протекать длительно без ремиссий. Быстро трансформируется в крупные, болезненные, длительно незаживающие язвы. В отпечатках с эрозивной поверхности удается обнаружить клетки Тцанка. Наличие язв в перианальной области у гомосексуалистов требует исключить ВИЧ.

Опоясывающий лишай может быть индикатором ВИЧ у лиц молодого возраста, особенно из группы риска. Процесс носит рецидивирующий характер. Высыпания носят типичный характер, появляются в области крестца, по ходу черепно-мозговых нервов, часто сопровождаются чрезвычайно интенсивными болями. При вскрытии пузырьков образуются болезненные, глубокие язвы, заживление которых сопровождается образованием рубцов (без иммунодефицита редко).

Контагиозный моллюск – это заболевание детского возраста, проявление его у взрослых требует обследования на ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных контагиозный моллюск может быть на лице. Процесс быстро дисеминирует, распространяется на шею и волосистую часть головы. Папулы довольно крупного размера, могут сливаться. После удаления рецидивирует.

Вульгарные бородавки. У ВИЧ-инфицированных повышается склонность к образованию бородавок любой локализации. Чаще всего они располагаются на кистях, лице, поражаются стопы. Отличаются резистентностью к терапии.

Остроконечные кондиломы быстро увеличиваются в размерах, образуют обширные конгломераты. Доставляют больному не только чувство дискомфорта, но и более тяжелые страдания. Лечение хирургическое, с помощью луча-лазера. После удаления рецидивируют.

«Волосатая» лейкоплакия встречается только у ВИЧ-инфицированных. Проявляется в виде белых бородавчатых высыпаний на боковых поверхностях языка, щек, болезненная. Возникновение связывают с вирусом Энштейна-Барр и папиломовирусом. В последние 2-3 года связывают и с грибами рода Candida.

Грибковые поражения кожи у ВИЧ-инфицированных.

Особенности грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции.

1. быстрая генерализация;
2. образование обширных очагов;
3. упорное течение;
4. стойкость к проводимому лечению.

Особенности течения кандидозной инфекции:

1. поражаются лица молодого возраста и чаще мужчины.
2. в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, генитальной перианальной области, может поражаться слизистая неба, гортани, пищевода.
3. очаги обширные, болезненные, образуются эрозии и язвы с налетом серого цвета на поверхности.

Клиника: На коже туловища, особенно в крупных складках, волосистой части головы, конечностях появляются множественные пятна красного цвета, инфильтрированные и шелушащиеся, которые постепенно превращаются в гранулематозные очаги. Больных беспокоит зуд. На слизистой оболочке полости рта, гениталий появляются налеты белого цвета, напоминающие зерна манной крупы. При снятии налета, который удаляется с трудом, образуются кровоточащие эрозии. У больных ВИЧ-инфекцией возникает висцеральная форма кандидоза – поражение кишечника, трахеи, легких, бронхов. Течение упорное, трудно поддается терапии.

Формы поражения при руброфитии:

1. поверхностная: красные шелушащиеся пятна с отечным прерывистым валиком по периферии, располагаются на любом участке кожи, сопровождаются зудом, плохо поддаются терапии.

2. глубокая: фолликулярно-узловатые высыпания чаще на голенях, ягодицах, предплечьях, разрешаются рубцом.

3. эритродермическая: крупные очаги насыщенно-красного цвета с синюшным оттенком, сливаются между собой, захватывают всю поверхность кожи.

Разноцветный лишай. Пятна разного цвета: от белесоватых, желто-розовых до темно-коричневых. На поверхности пятен муковидное шелушение. Процесс захватывает всю кожу туловища и лицо. В области пятен кожа инфильтрирована за счет генетической трансформации в бляшку. В очаге поражения обнаруживается грибок Pytirisporum ovale, который локализуется в роговом слое и устьях волосяных фолликулов.

Бактериальные поражения кожи у ВИЧ-инфицированных.

Фолликулит – гнойное поражение волосяного фолликула. Характеризуется появлением мелких гнойничков, окруженных узкой воспалительной каемкой, через 7-10 дней разрешается. Процесс распространяется и принимает характер глубокого фолликулита. Регрессирует медленно. В очагах поражения отмечается остаточная пигментация красно-синего цвета.

Стрептококковое импетиго – наблюдается в немолодом возрасте, характерна большая распространенность процесса, течение агрессивное, упорство к терапии. Импетиго поверхностный, не фолликулярный, полостной. Элементы с вялой покрышкой и серозным содержимым, расположенные на красной отечной основе.

Эктима – глубокая неоформленная дермальная пустула. Заболевание начинается появлением небольших пузырьков или гнойничков с серозным или гнойным содержимым, которые вскрываются, их содержимое ссыхается в желтые корочки. После удаления корочек обнаруживаются язвы с кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом. По периферии язвы ярко-красный ободок. У больных ВИЧ-инфекцией сами эктимы небольших размеров, но многочисленные. Локализуются на голенях, бедрах, ягодицах, пояснице.

Вегетирующая пиодермия.

Диффузная пиодермия – крупные очаги инфекции, кожа синюшно-красного цвета, покрыта чешуйками, на поверхности эрозии, язвы.

Шанкровидная пиодермия- у ВИЧ-инфицированных больных она может наблюдаться на нижней губе и ягодицах. Появляются эрозивно-язвенные дефекты, размером до 1,5 см в диаметре, округлые с резкими границами. На его разово-красной поверхности видны телеангиоэктазии и петехии. При пальпации в основе дефекта выявляют плотный эластичный инфильтрат, далеко выходящий за пределы дефекта.

Паразитарные заболевания кожи.

Чесотка – протекает атипично в виде генерализованных, сильно зудящих, папулосквамозных очагов, не имеющих характерной для чесотки локализации. Часто поражается лицо и волосистая часть головы.

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ.

Ксероз: небольшая сухость кожи с шелушением. Обычно встречается у детей. Наиболее легкая форма ихтиоза.

Ихтиоз проявляется во взрослом состоянии (обычно наблюдается с рождения ребенка). Снижается потто- и салоотделение. Кожа сухая. Может быть индикатором неопластического процесса у пожилых людей.

Себорейный дерматит. Обусловлен сенсибилизацией к продуктам жизнедеятельности Piterosporum ovale. Большая распространенность процесса, выраженность воспалительных проявлений, стойкость к терапии. В очагах большое количество грибов. Больных беспокоит зуд. Проявление себорейного дерматита приобретает форму волчаночной бабочки, сопровождается выпадение волос и бровей. При тяжелых процессах патологический процесс распространяется на кожу туловища и конечностей.

Папулезная сыпь. Папулы буровато-красного, коричнево-красного цвета, небольших размеров, полушаровидные, никогда не сливаются, плотной консистенции с гладкой поверхностью, располагаются изолированно. Клинически напоминают сифилис, но сопровождаются зудом. Могут быть пятнистые высыпания, напоминающие сифилитическую розеолу. Локализация самая разнообразная. Высыпания обычно сопровождаются зудом. Папулезная сыпь в настоящее время рассматривается как проявление морфологической реакции кожи на инфицирование.

Кожный зуд встречается при паранеопластических процессах и у ВИЧ-инфицированных.

ОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ.

Саркома Копоши.

В-клеточная лимфома.

Плоскоклеточный рак.

Базалиома.

Меланома.

Возникают в молодом возрасте.

Саркома Копоши в обычных условиях развивается в 50-70 лет. Различают 3 клинические формы:

1. хроническая: характеризуется медленным прогрессированием, продолжительность жизни без лечения составляет 6-8 лет, иногда 5-20 лет.
2. подострая: быстрое прогрессирование, продолжительность жизни без лечения составляет 2-3 года.
3. острая: ранняя генерализация, продолжительность жизни без лечения несколько месяцев.

Саркома Копоши – злокачественное опухолевое заболевание ретикулогистиоцитарной системы с преимущественным поражением кожи. Наиболее часто возникает у гомосексуалистов.

У мужчин саркома Копоши развивается чаще, чем у женщин примерно 8:1. Начинается с проявления красно-синюшных пятен размером от чечевицы до 10-копеечной монеты и более. Пятна увеличиваются и достигают 2-5 см в диаметре. Процесс начинается с ног и распространяется вверх. Пятна гладкие, четко отграничены. Субъективных ощущений нет. Могут быть узелки сферической или плоской формы размером от просяного зерна до горошины, красно-синюшного цвета, мягкой консистенции, изолированные или сгруппированные. Они постепенно увеличиваются в размерах, образуя опухолевидные образования полушаровидной формы размером до лесного ореха и более. Плотноэластичной консистенции с блестящей поверхностью, иногда напоминают «апельсиновую корку», располагаются изолированно или сливаются. У 15-20% больных могут распадаться, образуя глубокие, резко болезненные язвы, неправильных очертаний, с вывороченными краями, синюшно-багрового цвета. Дно язв бугристое, может кровоточить. Отмечаются бородавчатые разрастания, иногда пузыри или пузырьковые высыпания.

Особенности: симметричность, очаговость, распространенный процесс. У 80-90% больных поражаются стопы, голени, кисти. Редко процесс начинается с ушных раковин, носа, щек, спины, половых органов. Слизистые оболочки поражаются у 12% больных. Примерно у 40% пациентов отмечается отек пораженного участка, может развиться слоновость. Периферические лимфатические узлы увеличены у 20-25% больных. Гемограмма без выраженных изменений.

Особенности протекания саркомы Копоши у ВИЧ-инфицированных.

Заболевание протекает бурно, быстро прогрессирует. Начинается сверху и спускается вниз. Развивается в молодом возрасте. Внезапно возникают генерализованные высыпания. Преобладают узелки, реже пятна. Прогрессирует стремительно, приводя к летальному исходу. Особенно подозрительно на ВИЧ-инфекцию является локализация кожных высыпаний на голове и туловище.

Другие бластоматозные поражения кожи встречаются редко.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ (СПИД).

Проявляется летальными осложнениями в виде тяжелых, множественных оппортунистических инфекций и разнообразных новообразований.